結(jié)腸鏡檢查病人腸道準(zhǔn)備失敗風(fēng)險預(yù)測的研究進(jìn)展

結(jié)腸鏡檢查被公認(rèn)為是篩查及診治結(jié)腸疾病的金標(biāo)準(zhǔn)

，其診斷的準(zhǔn)確性和治療的安全性取決于腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量

。歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會質(zhì)量委員會在最新腸道準(zhǔn)備指南中推薦腸道準(zhǔn)備合格率≥90%

，但研究表明在接受結(jié)腸鏡檢查的病人中，腸道準(zhǔn)備失敗率為18%～35%

。不充分的腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致操作難度增加、檢查時間延長、息肉檢出率低、縮短復(fù)查結(jié)腸鏡的間期、增加病人的痛苦和費用，且浪費大量醫(yī)療資源

。因此，早期識別并預(yù)防腸道準(zhǔn)備失敗至關(guān)重要。近年來，有學(xué)者探究腸道準(zhǔn)備失敗風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)和腸道準(zhǔn)備失敗風(fēng)險預(yù)測模型，用來在結(jié)腸鏡檢查前識別出腸道準(zhǔn)備失敗的高風(fēng)險人群，以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員采取干預(yù)措施，提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量?，F(xiàn)將近年來腸道準(zhǔn)備失敗風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)和預(yù)測模型的研究進(jìn)行總結(jié)、歸納和評價如下。

1 結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備失敗風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)

1.1 末次排便情況

臨床上，通常習(xí)慣詢問病人末次排便情況來預(yù)測腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，關(guān)于這種方法的準(zhǔn)確性，有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究和報道。2004年，Harewood 等

探究末次排便情況和腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的關(guān)系，該研究將門診接受結(jié)腸鏡檢查的474例病人對末次排便情況的評估與醫(yī)生對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的評估進(jìn)行比較，相關(guān)性分析結(jié)果顯示病人評分與醫(yī)生評分總體相關(guān)性較低(

=0.08)，病人傾向于高估自己的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。隨后，F(xiàn)atima 等

在2010年進(jìn)行了一項前瞻性研究，評估429例結(jié)腸鏡檢查病人對末次排便的描述是否能預(yù)測腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，結(jié)果同樣顯示末次排便情況與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的一致性較差(Kappa值為0.067)，但是，該研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)病人描述末次大便為棕色液體或含有固體大便時，有58%的病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是不合格的，建議對末次大便性狀為棕色液體及固體大便的病人給予額外瀉藥或進(jìn)行灌腸等補救措施。2015年，So等

指出以往研究中病人對末次大便的評估和醫(yī)生對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的評估均是通過主觀描述，沒有統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn)。因此，該學(xué)者嘗試通過圖片引導(dǎo)病人對最后3次排便情況進(jìn)行描述并評分，由1名內(nèi)鏡醫(yī)生使用Aronchick量表

對432例病人進(jìn)行腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評價，結(jié)果顯示病人最后3次大便評分是腸道準(zhǔn)備失敗的獨立危險因素(OR=0.82，

=0.043)，其受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)下面積(area under curve，AUC)為 0.608[95%CI(0.510，0.706)]，最優(yōu)截斷值取4時，靈敏度為95.2%，特異性為20.2%，預(yù)測價值較低，表明病人對最后3次排便情況評分不能有效預(yù)測腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。因此，臨床上，可以將末次排便情況作為腸道準(zhǔn)備質(zhì)量判斷的輔助指標(biāo)但不能作為唯一的預(yù)測指標(biāo)。

1.2 氫氣呼氣試驗(hydrogen breath test，HBT)

2001年，Meyer等

首先嘗試使用HBT作為腸道準(zhǔn)備是否充足的預(yù)測指標(biāo)，檢查前收集200例病人的呼出氣體，測定其中氫氣濃度，結(jié)果顯示腸道準(zhǔn)備充足組的氫氣濃度低于腸道準(zhǔn)備不足組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(1.56 ×10

與2.11 ×10

，

<0.05)，該研究指出HBT可在結(jié)腸鏡檢查前預(yù)測腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。Mann等

的一項類似研究也表明HBT可作為結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備是否合格的一項有效臨床預(yù)測指標(biāo)。2003年，Urita等

為了避免呼出氣體中氫氣濃度過低，提高HBT的敏感性，使用乳果糖作為HBT的底物，100例病人攝入含有乳果糖的聚乙二醇電解質(zhì)液，結(jié)果顯示，腸道準(zhǔn)備不合格組的氫氣水平明顯高于合格組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(43.4 ×10

與1.6 ×10

，

<0.01)。2014年，Altomare等

對比了使用與不使用菊粉作為底物的氫氣濃度水平，結(jié)果表明無論是否使用菊粉，腸道準(zhǔn)備合格組的氫氣濃度均低于腸道準(zhǔn)備不合格的氫氣濃度。2016年，孫文榮等

同樣使用菊粉作為底物分析了在中國人群中的氫氣呼氣試驗與腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的關(guān)系，結(jié)果顯示腸道準(zhǔn)備合格組氫氣濃度低于腸道準(zhǔn)備不合格組(3.54 ×10

與8.26 ×10

，

<0.01)，最佳截斷值取4.5×10

時，其靈敏度和特異度分別為89.5%和80.0%，AUC為0.94，即HBT對我國人群腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的預(yù)測價值也較高。因此，HBT可以作為一項簡單、可靠、經(jīng)濟、無創(chuàng)的方法來預(yù)測腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，在結(jié)腸鏡檢查前識別腸道準(zhǔn)備失敗的高危人群，給予及時的補救措施或者延遲檢查時間，從而提高腸道準(zhǔn)備合格率。

1.3 結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間(colon transit time，CTT)

CTT測試用來評估大腸運動功能，測試方法是使用不透射線的標(biāo)記物和腹部X射線測量總段和分段傳輸時間，以提供有關(guān)腸運動功能異常的客觀信息。在結(jié)腸鏡檢查中，CTT測試可用于慢性便秘病人的腸道準(zhǔn)備失敗風(fēng)險預(yù)測。2015年，Park等

進(jìn)行了一項回顧性研究，分析了160例慢性便秘病人的記錄，納入接受CTT測試并隨后進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的病人，將CTT≥30 h的病人定義為慢轉(zhuǎn)運時間組，CTT <30 h的病人定義為正常轉(zhuǎn)運時間組，比較兩組的波士頓腸道準(zhǔn)備量表(Boston Bowel Preparation Scale，BBPS)得分，結(jié)果顯示兩組的 BBPS 得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(6.1分與7.0分，

<0.001)，慢轉(zhuǎn)運時間是腸道準(zhǔn)備不合格的獨立危險因素，在結(jié)腸鏡檢查前對慢性便秘病人測量CTT有助于預(yù)測腸道準(zhǔn)備失敗的風(fēng)險并制定個性化方案。2019年，Zhai等

的一項前瞻性研究納入56例便秘病人和52名健康對照者，將CTT≥30 h的40例便秘病人分到慢轉(zhuǎn)運便秘組，CTT <30 h的16例便秘病人分到正常轉(zhuǎn)運便秘組。結(jié)果顯示，慢轉(zhuǎn)運便秘組腸道準(zhǔn)備失敗率明顯高于正常轉(zhuǎn)運便秘組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

=5.268，

=0.036)，而正常轉(zhuǎn)運便秘組和健康組的腸道準(zhǔn)備失敗率相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

=0.693，

=0.405)，因此，延長的CTT可作為結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格的客觀指標(biāo)。

2 國外結(jié)腸鏡檢查病人腸道準(zhǔn)備失敗風(fēng)險預(yù)測模型

2.1 Hassan風(fēng)險預(yù)測模型

2012年，意大利學(xué)者Hassan等

對18所醫(yī)療中心連續(xù)2 811例接受結(jié)腸鏡檢查的病人進(jìn)行前瞻性研究，其中925例病人腸道準(zhǔn)備不合格。將研究人群分為建模組和驗證組，建模組采用多因素Logistic回歸分析確定腸道準(zhǔn)備失敗的獨立影響因子：超重、男性、高齡、結(jié)直腸手術(shù)史、肝硬化、帕金森病、糖尿病、大便潛血試驗陽性，并構(gòu)建了結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備預(yù)測模型。驗證組AUC為0.63，靈敏度為60.0%，特異度為59.0%，預(yù)測價值較低，這可能與研究設(shè)計及方法學(xué)上的局限性有關(guān)，首先該研究中腸道準(zhǔn)備服藥方案多達(dá)5種，且將上午和下午檢查的病人均納入研究，不同的腸道準(zhǔn)備藥物及檢查時間對腸道準(zhǔn)備效果均有影響，增加了試驗的混雜因素；其次該研究使用未經(jīng)信度和效度驗證的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評價表，故該研究對腸道準(zhǔn)備不充分的判斷可能存在偏差，這些因素在一定程度上影響了該預(yù)測模型的準(zhǔn)確性。該研究首次將多個簡單臨床變量結(jié)合，為結(jié)腸鏡檢查病人腸道準(zhǔn)備失敗風(fēng)險的預(yù)測提供了新思路和新方法，由于研究的局限性使得其模型的預(yù)測能力偏低，該模型的外部驗證和應(yīng)用研究尚未見報道。

2017年，Gimeno-García等

對1 076例進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的門診病人進(jìn)行一項單中心前瞻性研究，667例病人作為建模組，409例病人作為驗證組，采用多因素Logistic回歸分析篩選出4個獨立影響因子：抗抑郁藥、臨床合并癥、慢性便秘、腹腔或盆腔手術(shù)史，依次賦值為4.000分、1.705分、1.225分、0.606分。使用這些變量構(gòu)建的模型在建模組中AUC為0.72，截斷值取1.225時靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為60.3%、75.4%、36.4%、89.1%。模型驗證組AUC為0.70，其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為50.0%、80.0%、35.7%、87.9%。該預(yù)測模型更簡化，適用于門診病人，針對性更強，具有較好的預(yù)測能力。目前該預(yù)測模型還尚未進(jìn)行外部驗證和臨床應(yīng)用。

2020年，陳志堅

進(jìn)行的一項單中心前瞻性研究，納入400例門診行結(jié)腸鏡檢查的病人，采用多因素Logistic回歸分析確定腸道準(zhǔn)備失敗的獨立危險因素，并構(gòu)建腸道準(zhǔn)備失敗風(fēng)險評分模型，該模型中共納入6個危險因素，即男性、文化程度低、便秘、糖尿病、24 h內(nèi)高纖維飲食、飲水量<2 L，對應(yīng)的評分分值為3分、2分、3分、3分、2分、3分。評分量表總得分為0～16分，分值越大則腸道準(zhǔn)備失敗的風(fēng)險越大。在截斷值為3.5分時，模型AUC為0.714，靈敏度為87.5%，特異度為48.0%。該研究納入對象僅限于門診結(jié)腸鏡檢查病人，未納入住院病人、胃腸道術(shù)后及重癥病人，因而模型具有較好的準(zhǔn)確性。但該模型樣本量較小，未進(jìn)行內(nèi)部驗證，因此可能存在模型預(yù)測性能偏高的情況。且尚未見模型的臨床驗證，今后尚需擴大樣本量進(jìn)行外部驗證和臨床應(yīng)用以進(jìn)一步完善預(yù)測模型。

2.2 Dik風(fēng)險評分模型

2015年，Dik等

針對Hassan等風(fēng)險預(yù)測模型研究中的不足，在荷蘭進(jìn)行的一項多中心研究中共納入1 996例結(jié)腸鏡檢查病人，使用波士頓評價量表評估腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，采用多因素Logistic回歸分析建立結(jié)腸鏡檢查病人腸道準(zhǔn)備失敗的風(fēng)險預(yù)測模型，并根據(jù)此模型制定風(fēng)險預(yù)測評分表。該模型的預(yù)測因子及對應(yīng)分值為：美國麻醉醫(yī)師(ASA)健康狀態(tài)分級系統(tǒng)評分≥3(2分)、服用三環(huán)類抗抑郁藥(3分)、服用阿片類藥物(1分)、糖尿病(1分)、慢性便秘(2分)、腹腔或盆腔手術(shù)史(1分)、住院病人(1分)、腸道準(zhǔn)備失敗史(1分)。總預(yù)測得分在0～12分，在建模組中AUC為0.72，驗證組中AUC為0.77，截斷值取2時，靈敏度66.0%，特異度79.0%，預(yù)測價值中等。該風(fēng)險預(yù)測模型評分簡單，評估數(shù)據(jù)容易獲取，在臨床實踐中便于開展。目前已應(yīng)用于臨床。李潘等

應(yīng)用該預(yù)測模型指導(dǎo)個性化腸道準(zhǔn)備，結(jié)果顯示個性化組病人腸道準(zhǔn)備成功率明顯高于對照組腸道準(zhǔn)備成功率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(89.6% 與77.5%，

=0.002)，說明使用該預(yù)測模型指導(dǎo)個性化腸道準(zhǔn)備可以顯著提高腸道準(zhǔn)備的整體質(zhì)量。目前該模型的驗證研究尚未見報告，未來研究中應(yīng)進(jìn)一步開展大樣本、前瞻性的臨床試驗來驗證該評分模型的穩(wěn)定性和外推性。

2.3 Gimeno-Garcia風(fēng)險評分模型

指視野中垂直范圍內(nèi)所能清晰觀察到的物象界限。當(dāng)不用微調(diào)就能看清楚一個物像的平面及上下結(jié)構(gòu)，這個能夠看清的厚度即焦點深度。

3 國內(nèi)結(jié)腸鏡檢查病人腸道準(zhǔn)備失敗風(fēng)險預(yù)測模型

2017年，李月月

進(jìn)行了一項單中心、前瞻性研究，共納入1 504例病人，應(yīng)用多因素Logistic回歸模型確定結(jié)腸鏡檢查病人腸道準(zhǔn)備失敗的危險因素及其回歸系數(shù)，并依據(jù)回歸系數(shù)構(gòu)建簡易評分工具。結(jié)果共篩選出8個危險因素，其對應(yīng)分值分別為體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥30 kg/m

(2分)、年齡>60歲(1分)、服用三環(huán)類抗抑郁藥物(5分)、糖尿病(2分)、慢性便秘(3分)、ASA評分≥3(2分)、住院病人(2分)、結(jié)直腸手術(shù)史(3分)。預(yù)測量表分值范圍為0～20分，腸道準(zhǔn)備失敗風(fēng)險隨分值的增高而增高。最優(yōu)截斷值為2分，在驗證組中，AUC為0.683，靈敏度57.0%，特異度74.9%。該研究首次在中國人群中建立和驗證腸道準(zhǔn)備失敗預(yù)測模型，模型的預(yù)測能力和準(zhǔn)確性適中，但在研究設(shè)計上也存在不足，該研究發(fā)現(xiàn)男性和檢查原因是腸道準(zhǔn)備失敗的獨立危險因素，但卻未將其納入最終預(yù)測模型的制定，這可能會影響模型的科學(xué)性。該模型同樣尚未在其他研究中驗證，但其臨床應(yīng)用效果較好。鑒海旭

進(jìn)行的一項隨機對照試驗中共納入429例病人，以評估該預(yù)測模型個體化指導(dǎo)結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的有效性，在意向性分析中，個性化組腸道準(zhǔn)備成功率明顯高于對照組(79.91%與70.23%，

=0.021)，結(jié)果表明該預(yù)測模型指導(dǎo)下的個體化腸道準(zhǔn)備顯著提高了腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、息肉檢出率和腺瘤檢出率，而不影響病人依從性、耐受性和可接受性。

例如，泰戈爾在《飛鳥集》中的詩句：“鳥翼上系上了黃金，這鳥便永不能再在天上翱翔了。[7]”我們可以把它當(dāng)作一個類比。

Clearly, the instantaneous maxima occur while the doped filamentary region acquires its largest length, once in every half-cycle. At these times the memristance reaches minima and the current reaches maxima. The average cumulative power dissipated is about 800 μW along the whole period.

4 小結(jié)與展望

盡管目前有更有效的分次腸道清潔方案以及提高病人依從性的干預(yù)措施，但腸道準(zhǔn)備不合格仍然是結(jié)腸鏡檢查中一直存在的問題。目前，臨床上通常根據(jù)病人對末次排便情況的描述來預(yù)測腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，但研究表明通過此種方法來預(yù)測病人的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量并不可靠。有研究報道HBT準(zhǔn)確性較好，但目前在臨床上應(yīng)用少，而且在HBT前應(yīng)禁食12 h，呼出的氫氣濃度受腸道準(zhǔn)備藥物以及飲食因素的影響較大

，在現(xiàn)有的臨床條件下不易實施。CTT測試主要用于慢性便秘病人，需要提前1周進(jìn)行測試，且過程復(fù)雜，不適合開展大規(guī)模的臨床應(yīng)用。近年來，已構(gòu)建的國內(nèi)外預(yù)測模型中，在研究設(shè)計和方法學(xué)上均存在一定的局限性。同時，各模型納入的預(yù)測因子不完全一致，表明不同人群腸道準(zhǔn)備失敗的危險因素可能不同，而且歐美等國推薦4 L聚乙二醇方案可獲得良好的腸道準(zhǔn)備效果

，中國指南根據(jù)中國人群特點推薦2～3 L聚乙二醇方案

，腸道準(zhǔn)備方案的不同對腸道清潔效果不同，必須根據(jù)本國人群特征構(gòu)建針對性的風(fēng)險預(yù)測模型。

因此，目前的腸道準(zhǔn)備失敗風(fēng)險預(yù)測的研究尚處于起步階段。建議今后的研究中可將腸道準(zhǔn)備風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)和預(yù)測模型相結(jié)合，在腸道準(zhǔn)備前和腸道準(zhǔn)備后均進(jìn)行腸道準(zhǔn)備失敗的風(fēng)險大小評估，以提高識別腸道準(zhǔn)備失敗高風(fēng)險病人的準(zhǔn)確性。國內(nèi)學(xué)者應(yīng)開展前瞻性、多中心、大樣本的研究構(gòu)建腸道準(zhǔn)備質(zhì)量預(yù)測模型，并對其進(jìn)行多次、多中心、前瞻性的臨床驗證，制定結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備評估和篩查工具，為進(jìn)行個性化腸道準(zhǔn)備方案提供科學(xué)依據(jù)，以提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。

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