1例帕金森病伴吞咽障礙引起吸入性肺炎病人頸托應(yīng)用的護理體會

吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)是指進食、飲水時，將口咽部或胃內(nèi)定植細菌帶入肺內(nèi)，首先引起肺的化學(xué)性炎癥或損傷，而后繼發(fā)細菌性肺炎

。正常情況下因咽部保護性反射與吞咽時的協(xié)同作用，食物和異物不易進入下呼吸道。而帕金森病(Parkinson′s disease，PD)病人由于肌肉僵硬，常常影響病人的咽喉部肌群的協(xié)調(diào)性以及咳嗽反射功能，從而導(dǎo)致吞咽不協(xié)調(diào)和氣管防御反射降低，容易發(fā)生誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎。帕金森病是中老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)退變性疾病，病變常累及口咽部及喉部肌肉運動，導(dǎo)致吞咽困難

。吞咽困難輕者表現(xiàn)為飲水嗆咳、咳嗽異常、流涎、進食緩慢；重者易誘發(fā)吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良，嚴重者甚至發(fā)生窒息死亡

。誤吸指食道下括約肌關(guān)閉不嚴，劇烈咳嗽使腹內(nèi)壓、胃容量增高，胃內(nèi)容物就會經(jīng)食道逆流至咽喉會厭腔，從而誤入氣管

。誤吸是帕金森病合并吞咽障礙病人的常見并發(fā)癥，老年誤吸高危病人一旦出現(xiàn)誤吸，甚至反復(fù)出現(xiàn)誤吸，很容易導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。而老年病人一旦患有吸入性肺炎，病人全身及局部的營養(yǎng)狀況將會出現(xiàn)惡化，免疫功能迅速下降，致使病情繼續(xù)惡化，進而形成惡性循環(huán)，嚴重情況下可能導(dǎo)致死亡

。據(jù)文獻報道，因誤吸所致吸入性肺炎死亡率可達40%～50%

。

預(yù)防和治療帕金森病伴吞咽障礙引起的吸入性肺炎主要包括積極治療原發(fā)病，增強吞咽功能，調(diào)整飲食，增強咳嗽能力。本研究運用護理程序的方法對我科1例帕金森病伴吞咽障礙引起吸入性肺炎的病人進行頸托護理，制定一系列護理措施，包括采取合適的進食體位和進食方式、規(guī)范氣道管理、加強口腔護理、吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練、用藥護理、心理護理等，頸托護理后病人的吞咽能力接近正常水平，生活自理能力提高，炎癥指標下降，肺部CT示病灶吸收良好。

1 病例資料

病人，女，61歲，因“咳嗽1周，間斷發(fā)熱2 d入院”，病人家屬代述1周前開始出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰液不宜咳出，伴有喘息氣短，2 d前開始出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫在37.0～37.5 ℃，專科體查及一般情況：意識清楚，運動性失語，被動體位，查體不配合，頸強反弓，頸部嚴重前傾，四肢屈曲僵硬，肌張力增高，雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊，雙下肢無水腫。

病人既往史：有反復(fù)呼吸道感染；帕金森病。疾病診斷：吸入性肺炎；慢性支氣管炎、肺氣腫；帕金森病。

病人的環(huán)境與社會心理領(lǐng)域情況：本地居住，小學(xué)文化，喪偶，育有3子，生病前與長子同住，住院期間主要由3個兒子輪流照顧。

肺部CT及心臟彩超檢查情況：CT示雙肺感染，右肺中葉不張雙側(cè)支氣管炎、肺氣腫、右肺中下葉黏液填塞伴管腔狹窄，右下肺肺門增大。心臟彩超示：二、三尖瓣中度關(guān)閉不全。

病人痰液潴留不僅會導(dǎo)致氣道堵塞而影響正常的通氣和換氣功能，還可能由于長期的痰液集聚而加重感染，不利于病人的疾病康復(fù)

。應(yīng)鼓勵病人咳嗽排痰，對于咳嗽無力和痰液黏稠的病人，遵醫(yī)囑給予吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3 g霧化，每日2次。本例病人在入院4 h內(nèi)開始首次氧氣霧化吸入治療，氧氣霧化利用高速氧流量驅(qū)動藥液霧化，使其形成微小、溫暖的氣霧，保證足夠的溫度和濕化作用于肺組織，有利于促進分泌物的排出。在霧化過程中病人取坐位或半坐臥位，霧化時的氧流量為4～6 L/min，霧化時長10～15 min，霧化結(jié)束及時漱口和清洗面部，正確標準的霧化操作是保證有效排痰的關(guān)鍵。

用藥情況：抗感染藥注射用頭孢哌酮他唑吧坦鈉(仙必他)、硫酸依替米星注射液(創(chuàng)成)；化痰藥沐舒坦；護胃藥泮托拉唑；營養(yǎng)神經(jīng)藥注射用單唾液酸四已糖神經(jīng)苷脂鈉(申捷)；腸外營養(yǎng)脂肪乳、樂凡命；口服藥物桉檸蒎腸溶膠囊(切諾)、美多芭、卡左雙多巴緩釋片(息寧)、吡貝地爾、單硝酸異山梨酯緩釋片(依姆多)。

各項護理評估：入院時體重40 kg；營養(yǎng)風(fēng)險評估4分；洼田飲水實驗分級3級；日常生活活動量表(ADL)評分35分。

帕金森病病人出現(xiàn)口腔健康問題的風(fēng)險較高，并使病人生活質(zhì)量加速下降，甚至增加吸入性肺炎死亡的風(fēng)險

。增強病人的口腔保健意識，指導(dǎo)病人保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，低糖飲食和定期牙護理，減少口腔疾病的發(fā)生。指導(dǎo)病人飯后用清水涮口，同時加強對食物殘渣進行清理，達到保持口腔清潔、消除口腔異味的目的。此病人由于四肢屈曲僵硬，肌張力增高導(dǎo)致靈活度下降，囑病人家屬將病人的普通牙刷換成電動軟毛牙刷，這樣既達到口腔清潔效果，同時又提高了病人的自理能力和戰(zhàn)勝疾病的自信心。

2 護理措施

自2016年以來，茅臺醬香系列酒持續(xù)推進“三大工程”，轉(zhuǎn)變市場投入模式，構(gòu)建新型廠商關(guān)系。隨著千商工程的成功布局，茅臺醬香系列酒的經(jīng)銷權(quán)成為行業(yè)稀缺資源。

在原著《阿拉斯加之死》中，克里斯說：“這么多人活得不快樂，卻不主動改變這種情況，因為他們受到安全、服從、保守主義的生活制約……其實安全的未來最傷害人心中冒險的靈魂。人的靈魂中，最基本的核心是他對冒險的熱忱?！闭嫦嗍钦T人的，卻也是令人恐懼的，這世界上最艱巨的冒險就是尋找真相，真相就在生命的源頭，召喚著人類的回歸。

2.1 適合的進食體位和進食方式

總之，“互聯(lián)網(wǎng)+”時代機遇與挑戰(zhàn)并存，“互聯(lián)網(wǎng)+教育”的發(fā)展要求教師要具有更高的專業(yè)素養(yǎng)以及符合時代要求的信息技術(shù)能力。為此，高校教師要與時俱進，積極改革教學(xué)方式，不斷提升自己的教學(xué)水平和信息素養(yǎng)，以此促進教師專業(yè)發(fā)展，以滿足“互聯(lián)網(wǎng)+教育”對高校教師綜合素質(zhì)的要求。

病人由于面部肌肉僵硬，頸部嚴重前傾，導(dǎo)致吞咽困難，發(fā)生誤吸，針對此特點在病人進食、飲水時給予佩戴頸托。頸托是由高分子泡沫塑料熱性材料制成，根據(jù)人體肩頸的結(jié)構(gòu)和角度設(shè)計，四周有透氣孔，前后有塑料支架加固，經(jīng)調(diào)節(jié)后使用可有效保持頸部固定于適當位置，限制頸部的過度前傾，有助于維持病人頸部的正常生理曲度，減少不穩(wěn)定因素，支撐頭部重量，增加頸部的支撐作用

，通過佩戴頸托使頭部抬升，有研究表明，通過增加舌骨上肌對咽食管段的牽拉力，促進食管上段括約肌開放的時間和寬度，以減少食團通過食管上段括約肌入口時的阻力，改善吞咽后食物的殘留量

，很大程度上可減少誤吸的發(fā)生。故本例病人在進食、飲水時通過佩戴頸托使頭部抬升、頸部直立，減輕頭頸部過度前傾，使頭頸部處于功能位，從而避免在進食、飲水過程中由于頭頸部過度前傾的錯誤體位而引起的誤吸。在護理過程中采用泡沫敷料保護病人頜下及鎖骨上方皮膚，可以有效預(yù)防長期佩戴頸托對皮膚造成的損傷。

根據(jù)用戶投資規(guī)模和堆場工況，行走機構(gòu)有縱向行式、橫向行式、全方位3種，采用縱向行式行走機構(gòu)設(shè)備遷移比較方便；橫向行式適用于長形堆場，但設(shè)備遷移不方便；全方位可解決上述問題，但造價較高。故根據(jù)填埋場實際情況建議采用縱向行式行走機構(gòu)。

2.1.2 調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，合理進食方式

在進食時保證病人有充分的停留休息時間，若咽部有食物殘渣，通過湯匙快速刺激舌頭使病人產(chǎn)生吞咽動作

。王紅娟

通過對102例病人飲食對比發(fā)現(xiàn)，在對老年病人進行營養(yǎng)支持時采用糊狀食物，病人的吞咽功能可以得到顯著改善，同時大大降低病人誤吸的發(fā)生。因此，病人的飲食由入院前的流質(zhì)飲食改為住院期間的糊狀飲食，通過調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)、食物性狀等來降低誤吸的發(fā)生。

適配器模式屬于結(jié)構(gòu)型模式，它將一個類的接口轉(zhuǎn)換成用戶需要的接口[2]，并讓原本接口不兼容的類協(xié)同工作[3]。適配器模式可以分為對象適配器和類適配器，由于類適配器需要適配器繼承目標類與適配者類，而對象適配器對適配者類應(yīng)用動態(tài)組合的方式使代碼具備了更大的靈活性，因此在Java、C#等不能支持多重繼承的靜態(tài)語言中主要使用對象適配器。

2.2 保持呼吸道通暢，改善肺通氣

實驗室檢查：血常規(guī)白細胞14.71×10

/L，中性粒細胞16.53×10

/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)55.2 mg/L。

霧化過程中指導(dǎo)病人進行腹式深呼吸和呵氣運動，霧化完畢后實施包括用力呼吸、背部叩擊和有效咳嗽訓(xùn)練。霧化時配合氣道廓清技術(shù)能讓更多的藥物吸入肺內(nèi)并發(fā)揮濕化和化痰的作用；其次，在霧化后進行背部叩擊或機械輔助排痰產(chǎn)生的震動作用可有效松解黏附在氣道黏膜表面的痰液；再者，有效咳嗽可以產(chǎn)生一定的氣道壓力，借助壓力能促進痰液的有效排出

。

病人有帕金森病病史，由于帕金森病引起頸強反弓，頸部嚴重前傾，面部強直表情造成“面具臉”，咀嚼、吞咽動作減少，導(dǎo)致誤吸風(fēng)險增高。慢性呼吸道疾病病人，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等，因喘息、咳嗽、咳痰等增加誤吸的可能

。護理目標是改善病人的吞咽功能，保持痰液引流通暢，從而降低誤吸的風(fēng)險，減少吸入性肺炎的發(fā)生。

2.1.1 佩戴頸托，調(diào)整進食體位

2.3 加強口腔護理

運用護理程序發(fā)現(xiàn)病人存在的護理問題，提供相應(yīng)的護理措施，并評價個案護理后病人的吞咽能力以及炎癥指標變化。

2.4 吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練

針對病人出現(xiàn)流涎、面部肌肉僵硬等癥狀采用冷刺激療法，此方法能降低肌肉溫度，加強肌肉收縮，同時提高軟腭和咽部敏感性，增加感覺輸入。在經(jīng)口攝食前進行冷刺激，不僅能提高病人對食物的敏感度，減少口腔過多的唾液分泌，又能通過刺激提高病人對攝食、吞咽的注意力。反復(fù)冷刺激還能使吞咽反射易于誘發(fā)，使吞咽變得有力。同時指導(dǎo)病人規(guī)律鼓腮可訓(xùn)練咀嚼肌，能有效改善吞咽功能，延緩?fù)萄收系K的進展。

2.5 用藥管理

帕金森病病人服藥種類繁多、用藥復(fù)雜，同時受醫(yī)學(xué)知識缺乏、疾病負面情緒、社會經(jīng)濟壓力大以及家庭支持程度等因素的影響，造成大多數(shù)病人整體服藥依從性水平偏低

，嚴重影響其治療效果。針對此情況，加強與病人的交流，根據(jù)實際情況特制定如下相關(guān)措施：①病人記憶力減退且藥物種類多，將鬧鐘提示音設(shè)置為“您現(xiàn)在需要服用美多芭1片”，根據(jù)用藥醫(yī)囑在不同時間段設(shè)置需要服用藥物的提示音，避免漏服藥現(xiàn)象。②帕金森病病人存在焦慮、抑郁等負面情緒，不穩(wěn)定的情緒不僅容易忘記服藥，且不良情緒又會加重癥狀，導(dǎo)致藥效減退，動搖病人的服藥信念。因此，重視心理疏導(dǎo)，提高家庭支持尤為重要。加強對主要照護家屬進行藥物相關(guān)知識的宣教，幫助病人家屬加強對正確服藥的重視程度，讓家屬了解提高病人用藥依從性對疾病治療效果以及對照顧者自身生活質(zhì)量的作用，從而監(jiān)督和督促病人正確服藥以達到理想的治療效果。

2.6 心理護理

帕金森病病人主要臨床表現(xiàn)為行動遲緩、肌肉強直、靜止性震顫、步態(tài)異常等，由于病程長、醫(yī)療費用高、并發(fā)癥多等相關(guān)因素的影響，常常出現(xiàn)恐懼、焦慮、煩躁等心理，加上佩戴頸托可能一時難以適應(yīng)，而這些不良情緒的影響又加重了疾病的進展，做好病人的心理疏導(dǎo)，幫助病人了解疾病相關(guān)知識，教會病人疾病康復(fù)的方法，幫助病人認識其重要性，使其保持樂觀、積極向上的生活態(tài)度。護理人員通過與病人及家屬交流了解病人心理狀況，通過臨床表現(xiàn)來掌握存在的心理問題，制定切實可行的個性化護理方案。

給水排水管道施工程序多，細部工作多，下道工序覆蓋上道工序的施工過程很多，如果管道安裝后檢查發(fā)現(xiàn)管道基礎(chǔ)、管座等施工質(zhì)量不合格，拆除返工可能損壞整個條管道，甚至?xí)挂寻惭b的管道報廢，損失非常大，施工方的抵觸很大，對工程施工很不利。增加巡視頻率，做好旁站工作可以及時發(fā)現(xiàn)施工過程出現(xiàn)的問題和質(zhì)量隱患，及時制止錯誤做法，減少返工浪費。在工程管理過程中，要配備足夠的有經(jīng)驗的管理人員和必要的探查儀器設(shè)備，建立完善管理制度，層層壓實管理人員責任，這樣可以通過巡查、旁站發(fā)現(xiàn)管道施工過程出現(xiàn)的問題，將各種質(zhì)量問題消除在萌芽階段。巡查和旁站對杜絕施工中容易出現(xiàn)的問題，提高施工質(zhì)量可以起到十分關(guān)鍵的作用。

3 護理后臨床指標情況

本例病人經(jīng)護理后血常規(guī)白細胞為8.71 ×10

/L，中性粒細胞5.61×10

/L，CRP 35.6 mg/L。CT示：雙肺感染較前吸收。護理評估：出院時體重42.5 kg；營養(yǎng)風(fēng)險評估3分；洼田飲水實驗分級1級；日常生活能力量表(ADL)評分45分。

4 小結(jié)

針對本例病人特殊病情在進食、飲水過程中通過佩戴頸托能有效預(yù)防誤吸的發(fā)生，提高了病人的生存質(zhì)量，提升了護理滿意度。在今后的護理中還應(yīng)加強病人的舒適度，從而提高佩戴頸托的依從性。將此方法應(yīng)用到更多存在類似護理問題的病人中，還有待收集更多樣本量以尋求循證科學(xué)依據(jù)。帕金森病病人由于疾病的進展而出現(xiàn)并發(fā)癥需要多學(xué)科、多團隊合作，以有效改善病人的生活質(zhì)量，減少住院頻次?？v觀本案例分析，此類病人系老年、重疾居多病人，由于近年來疾病、人口老齡化、長期臥床等原因?qū)е挛胄苑窝字鹉暝黾樱虼俗龊貌∪说墓芾?、康?fù)宣教工作任重而道遠。

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