經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合鏡像神經(jīng)元療法治療腦卒中后非流暢性失語的臨床療效

楊威　過秀秀　夏思穎　曾杜純

[摘要] 目的 觀察經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合鏡像神經(jīng)元療法治療腦卒中后非流暢性失語的療效。方法 選取2020年6—11月于浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的腦卒中后非流暢性失語患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字分組法分為對照組、tDCS組和聯(lián)合組，每組各20例。常規(guī)治療組進(jìn)行常規(guī)言語訓(xùn)練。tDCS組在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上，由專業(yè)治療師進(jìn)行tDCS訓(xùn)練。聯(lián)合組在tDCS組的基礎(chǔ)上應(yīng)用鏡像神經(jīng)元療法訓(xùn)練。治療前后采用西方失語成套測驗(yàn)（WAB）對患者的自發(fā)語言、聽理解、復(fù)述及命名四個(gè)方面進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果計(jì)算出失語商（AQ）;采用波士頓診斷性失語癥檢查（BDAE）評價(jià)患者言語功能狀況，根據(jù)治療前后評估結(jié)果列出顯效、有效、無效例數(shù)，計(jì)算總有效率以評估治療效果。 結(jié)果 治療前，三組患者的WAB評分、AQ評分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療12周后，三組患者的WAB各項(xiàng)指標(biāo)及AQ評分與治療前比較均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后聯(lián)合組的WAB評分中自發(fā)語言、聽理解、復(fù)述及命名得分分別為（12.05±1.79）分、（88.30±21.26）分、（50.65±11.69）分、（39.65±8.47）分，AQ評分為（28.22±3.38）分，明顯高于tDCS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且tDCS組評分高于對照組（P<0.05）。治療后聯(lián)合組的BDAE評分總有效率為90.00%，明顯高于tDCS組及對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合鏡像神經(jīng)元療法可有效改善腦卒中后非流暢性失語患者的言語功能。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;非流暢性失語;經(jīng)顱直流電刺激;鏡像神經(jīng)元療法

[中圖分類號] R454? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）15-0025-05

Clinical effect of transcranial direct current stimulation combined with mirror neuron therapy on non-fluent aphasia after stroke

YANG Wei? ?GUO Xiuxiu? ?XIA Siying? ?ZENG Duchun

Department of Rehabilitation Medicine， Zhejiang Provincial People′s Hospital， People′s Hospital of Hangzhou Medical College， Hangzhou 310014，China

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of transcranial direct current stimulation combined with mirror neuron therapy on non-fluent aphasia after stroke. Methods A total of 60 patients with post-stroke non-fluent aphasia who were admitted to the Department of Rehabilitation Medicine of Zhejiang Provincial People′s Hospital from June to November 2020 were selected and divided into the control group， the tDCS group and the combined group by the random number grouping method， with 20 patients in each group. The routine treatment group was treated with routine speech training.The tDCS group was treated with tDCS training from professional therapists on the basis of the routine treatment group.The combined group was treated with mirror neuron therapy training on the basis of the tDCS group. Before and after treatment， the western aphasia test battery （WAB） was used to evaluate spontaneous speech， listening comprehension， retelling， and naming.The aphasia quotient （AQ） was calculated based on the results. The Boston diagnostic aphasia examination （BDAE） was used to evaluate the speech function of the patients. According to the evaluation results before and after treatment， the numbers of cases with significant effect， effective cases and ineffective cases were listed， and the total effective rate was calculated to evaluate the treatment effect. Results Before treatment， no statistically significant differences were observed in the WAB score and AQ score between the 3 groups（P>0.05）.After 12 weeks of treatment， all WAB indexes and AQ scores in the 3 groups were significantly improved compared with those before treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. After treatment，the WAB scores of spontaneous speech， listening comprehension， retelling， and naming in the combined group were （12.05±1.79）points， （88.30±21.26） points，（50.65±11.69）points，and （39.65±8.47）points， and the AQ score was （28.22±3.38）points， which were significantly higher than those in the tDCS group. The differences were statistically significant（P<0.05）， and the scores of the tDCS group were higher than those of the control group（P<0.05）. After treatment，the total effective rate of the BDAE score was 90.00%， which was significantly higher than those of the tDCS group and the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The transcranial direct current stimulation combined with mirror neuron therapy can effectively improve speech function in patients with non-fluent aphasia after stroke.6ACE5E14-6E80-4619-9230-9F3FCC1D63DC

[Key words] Stroke; Non-fluent aphasia; Transcranial direct current stimulation; Mirror neuron therapy

失語癥是腦卒中后腦器質(zhì)性損傷常見的表現(xiàn)之一，21%～38%的急性腦卒中患者伴隨不同類型的言語功能障礙，其中32%～50%的失語癥患者功能障礙持續(xù)6個(gè)月以上甚至伴隨終身，對其日常交流及社會參與產(chǎn)生極大的影響[1-2]。非流暢性失語多是由于中樞神經(jīng)損傷而導(dǎo)致言語加工功能障礙，主要表現(xiàn)為聽理解能力尚可，但語言表述困難，自發(fā)語言減少，發(fā)音不流暢等。近年來，各項(xiàng)新興的康復(fù)治療技術(shù)逐步被應(yīng)用于腦卒中后言語功能的康復(fù)中[3]。經(jīng)顱直流電技術(shù)[4]及鏡像神經(jīng)元療法[5]因其非侵入性、治療針對性強(qiáng)、副作用小等優(yōu)勢在失語癥康復(fù)中的應(yīng)用逐步加深。本研究在常規(guī)失語癥康復(fù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）及鏡像神經(jīng)元療法（mirror neurons，MNS），旨在探究失語癥治療的新思路，觀察tDCS聯(lián)合MNS對治療腦卒中后非流暢性失語的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6—11月于浙江省人民醫(yī)院康復(fù)科就診的腦卒中患者60例，均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①診斷為非流暢性失語且母語為漢語;②右利手;③首次發(fā)病;④左側(cè)單發(fā)病灶;⑤病史4周～6個(gè)月;⑥年齡40～70歲;⑦患者或患者家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無法配合完成治療者;②安裝有心臟起搏器或頭顱修補(bǔ)含有金屬物者;③嚴(yán)重視力、聽力障礙，無法接受指令的患者;④合并有精神障礙者。60例患者均已簽署知情同意書，項(xiàng)目經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查（2021KT005）通過后進(jìn)行。將符合標(biāo)準(zhǔn)的60例患者按照隨機(jī)數(shù)字分組法分為對照組、tDCS組和聯(lián)合組，每組各20例。三組患者的性別、年齡、卒中類型和病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

三組患者在生命體征平穩(wěn)且疾病不再進(jìn)展后，對患者進(jìn)行言語功能評估，針對患者的功能評估結(jié)果，由治療師一對一地進(jìn)行聽理解、命名、復(fù)述等常規(guī)同質(zhì)化言語訓(xùn)練。

tDCS組在對照組的基礎(chǔ)上，增加tDCS刺激，tDCS設(shè)備采用IS200型智能電刺激器（四川省智能電子實(shí)業(yè)公司，成都），直流電刺激模式，刺激電極陽極置于左Broca區(qū)、左Wernice區(qū)及左背外側(cè)前額葉，陰極置于右側(cè)肩部肌肉，陽極電極定位采用國際腦電圖10～20標(biāo)準(zhǔn)方法[9]，使用電極定位帽確保電極定位準(zhǔn)確，電極與頭皮連接處涂抹導(dǎo)電膏確保連接充分，刺激強(qiáng)度1.5 mA，每次治療20 min，每天1次，每周5 d，持續(xù)12周。

聯(lián)合組在tDCS組的基礎(chǔ)上，增加鏡像神經(jīng)元療法聯(lián)合治療，治療設(shè)備選用鏡像神經(jīng)元康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)（蘇州明斯特醫(yī)療科技有限公司），患者通過VR設(shè)備觀看系統(tǒng)中預(yù)設(shè)的視頻及音頻資料，設(shè)備設(shè)置選用言語組治療選項(xiàng)，治療以動作視頻模式，包括語音輸入、唇動作觀察、模仿、手動作觀察。按播放的先后順序依次為：①播放說出一個(gè)詞語的口型同時(shí)播放說出該詞音頻;②播放該詞語所表達(dá)的動作同時(shí)播放說出該詞語的音頻;③同時(shí)播放說出詞語時(shí)的口型及詞語所表達(dá)的動作并同時(shí)播放該詞語的音頻。治療時(shí)囑患者集中注意力觀看視頻并對口型及動作進(jìn)行模仿，對語音進(jìn)行復(fù)述。每次治療30 min，每天訓(xùn)練1次，每周訓(xùn)練5 d，連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療前及治療12周后，分別由同一名不知道具體分組情況的言語治療師對患者進(jìn)行功能評估：①采用西方失語成套測驗(yàn)（western aphasia battery，WAB）[10]，對患者的自發(fā)語言、聽理解、復(fù)述及命名四個(gè)方面進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果計(jì)算出失語商（aphasia quotient，AQ），AQ=（自發(fā)語言/20+聽理解/20+復(fù)述/10+命名/10）×2。各項(xiàng)得分越高說明患者單項(xiàng)完成度越好，AQ值是WAB評估量表前4項(xiàng)的加權(quán)后得分，主要反映患者言語功能的綜合情況，得分越高患者的言語功能越健全。②波士頓診斷性失語癥檢查（Boston diagnostic aphasia examination，BDAE）采用波士頓診斷性失語癥檢查評估患者的失語癥嚴(yán)重程度，分為0～5級，0級損傷最輕，5級損傷最嚴(yán)重[11]。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：在經(jīng)過12周的治療后，BDAE分級治療前提高≥2級則評估為顯效，較治療前評級提高1級為有效，較治療前未有提高或評級下降為無效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后的WAB評分比較

三組患者在治療前各項(xiàng)參數(shù)之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過12周的治療后，三組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于治療前（P<0.01），tDCS組及聯(lián)合組在自發(fā)語言、聽理解、復(fù)述及命名四個(gè)方面評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），其中，聯(lián)合組與tDCS組相比較，各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.2 三組患者治療前后的AQ評分比較

三組患者在治療前各項(xiàng)參數(shù)之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過12周的治療后，三組患者的AQ評分較治療前均有明顯提高，其中tDCS及聯(lián)合組的AQ評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），在進(jìn)行聯(lián)合組與tDCS組組間比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組的AQ評分明顯高于tDCS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表3。6ACE5E14-6E80-4619-9230-9F3FCC1D63DC

2.3 三組患者治療前后、BDAE評分總有效率比較

在進(jìn)行12周的康復(fù)治療后，tDCS組的顯效例數(shù)和總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組的顯效例數(shù)和總有效率明顯高于tDCS組和對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

言語功能障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，多是由于大腦言語功能區(qū)受損導(dǎo)致，嚴(yán)重?fù)p害患者的信息傳遞與日常交流。而非流暢性失語是失語癥中常見類型之一，其損傷位置通常位于大腦優(yōu)勢半球的Broca區(qū)，其主要表現(xiàn)為聽理解能力尚可，但言語不流利、發(fā)音與節(jié)奏欠佳，語速慢、說話費(fèi)力，言語缺乏語調(diào)變化，語法結(jié)構(gòu)簡單等[13]。目前臨床上主要通過發(fā)音訓(xùn)練、唇齒運(yùn)動訓(xùn)練、模仿、復(fù)述等方法不斷地向中樞神經(jīng)發(fā)出刺激，或通過對正確的運(yùn)動模式的大量重復(fù)來促進(jìn)腦相關(guān)功能區(qū)的恢復(fù)，以達(dá)到改善言語功能的目的[14]。隨著新技術(shù)研究的深入，各項(xiàng)新的治療理念被應(yīng)用于失語癥的臨床治療中，本研究旨在探究tDCS結(jié)合MNS對非流暢性失語癥的療效影響。

本研究結(jié)果顯示，在經(jīng)過12周的治療后，三組患者的各項(xiàng)指標(biāo)較治療前均有明顯提升，進(jìn)行組間對比時(shí)發(fā)現(xiàn)，tDCS組在自發(fā)語言、命名及AQ評分方面較對照組明顯提升（P<0.05），聯(lián)合組在自發(fā)語言、聽理解、復(fù)述、命名及AQ評分方面均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），且聯(lián)合組較tDCS組各項(xiàng)指標(biāo)亦有明顯提升（P<0.05）;聯(lián)合組BDAE評分的總有效率明顯高于tDCS組及對照組（P<0.05），表明tDCS聯(lián)合MNS可有效改善非流暢性失語的功能。

正常左右側(cè)大腦處于動態(tài)的競爭與合作關(guān)系之中，腦卒中后大腦半球受損，受損側(cè)半球皮層電活動減少，興奮性降低，導(dǎo)致各大腦功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)與功能聯(lián)系發(fā)生紊亂，引起大腦各功能區(qū)發(fā)生功能異常[15]。tDCS是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的一種非侵入性顱腦神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，通過治療設(shè)備發(fā)出的直流電流（1～2 mA）直接且精準(zhǔn)地作用于大腦皮層，可改善皮層細(xì)胞膜對鈉離子、鈣離子的通透性，提高皮層興奮性[16]。Liebetanz等[17]在研究后發(fā)現(xiàn)，tDCS可阻斷N-甲基天冬氨酸（NMDA）受體，調(diào)整谷氨酸能神經(jīng)元的鈣依耐性突觸可塑性，影響NMDA介導(dǎo)的神經(jīng)元靜息膜電位系統(tǒng)。此外，Pelletier等[18]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，持續(xù)、穩(wěn)定的直流電場可促進(jìn)體外培養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞的軸突修復(fù)、再生與生長。本研究結(jié)果顯示，在經(jīng)過12周的治療后，患者的自發(fā)語言、命名、AQ評分及BDAE評分總有效率明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），顯示tDCS對患者的自發(fā)言語、命名及社交參與能力等方面有較為明顯的改善作用。肖露等[19]在一項(xiàng)針對Broca失語癥的研究中發(fā)現(xiàn)，左側(cè)Broca區(qū)接受tDCS陽極刺激的患者其圖命名平均正確率更高，Kerstin等[20]也指出，接收tDCS陽極刺激的試驗(yàn)組在找詞能力、社會參與、言語交流等方面均有明顯改善，與本研究結(jié)果一致。因此，tDCS可通過直流電場直接影響大腦損傷區(qū)域的中樞神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的再生與修復(fù)，改善大腦皮層的功能。

鏡像神經(jīng)元已被證實(shí)是人體重要的模仿、學(xué)習(xí)與再學(xué)習(xí)的神經(jīng)元系統(tǒng)，其廣泛分布于大腦broca區(qū)，前額葉、額下回等區(qū)域[21]。鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)訓(xùn)練法主要通過刺激與激活鏡像神經(jīng)元，達(dá)到快速恢復(fù)言語功能的目的。通過觀察他人或正常側(cè)的行為動作并對其進(jìn)行模仿而激活患側(cè)MNS系統(tǒng)，促進(jìn)大腦對動作的觀察、理解、模仿和再學(xué)習(xí)。Maxurek等[22]在一項(xiàng)最新的研究中指出，人們在執(zhí)行觀察與模仿動作時(shí)鏡像神經(jīng)元的活動通常先于非鏡像神經(jīng)元的活動，其可能處于動作執(zhí)行的前沿。腦卒中后，患者的言語功能相關(guān)皮層區(qū)受損，通過對言語動作的觀察和發(fā)音的理解，對其進(jìn)行相應(yīng)的模仿與訓(xùn)練，優(yōu)先激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，有助于患者語言功能障礙的再學(xué)習(xí)。

本研究聯(lián)合采用tDCS及鏡像神經(jīng)元療法，結(jié)果顯示在經(jīng)過12周治療后，tDCS組及聯(lián)合組在自發(fā)語言、聽理解、復(fù)述及命名等方面評分明顯優(yōu)于對照組，表明其治療效果明顯優(yōu)于單一治療組，其可能的作用機(jī)制為本次研究利用言語功能區(qū)別于鏡像神經(jīng)元分布存在一定程度的重疊區(qū)域的生理特點(diǎn)。tDCS通過直流電場直接作用于皮層左Broca區(qū)、左Wernice區(qū)及左背外側(cè)前額葉，提高相應(yīng)皮質(zhì)區(qū)膜興奮性，降低其興奮閾值，使皮層處于容易激活的狀態(tài)[23]。在此之后聯(lián)合應(yīng)用鏡像神經(jīng)元療法，輸入大量的感覺及運(yùn)動刺激，對易激活的皮層細(xì)胞膜電位形成正向強(qiáng)化作用，使其更易突破閾值電位，產(chǎn)生動作電位，活化皮層，促進(jìn)腦功能的重塑[24]。

綜上所述，經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合鏡像神經(jīng)元療法治療非流暢性失語，操作簡單、療效顯著、副作用小，對非流暢性失語患者的自發(fā)語言、聽理解、復(fù)述及命名等方面有積極作用，且聯(lián)合療法比單一治療方法療效更為顯著，臨床值得推廣。

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（收稿日期：2021-08-09）6ACE5E14-6E80-4619-9230-9F3FCC1D63DC