以偏側(cè)肢體舞蹈樣動(dòng)作為腦梗死首發(fā)癥狀的Trousseau綜合征1例并文獻(xiàn)分析

李?yuàn)?，黃燕蘭，鐘一飛，郭曉云

1 病例介紹

患者男性，78歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體舞蹈樣動(dòng)作1天”入院?；颊咦允鲇? d前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)，無法控制，癥狀持續(xù)不緩解，2021年10月15日遂來院就診。

既往史：直腸癌病史1個(gè)月，計(jì)劃手術(shù)治療，未予化療、靶向藥物及免疫治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史。無吸煙、飲酒史，無冶游史。否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核病等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)疫地疫水接觸史，否認(rèn)類似家族遺傳病病史。否認(rèn)特殊食物、藥物過敏史。

入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，對(duì)答切題，高級(jí)神經(jīng)功能正常。顱神經(jīng)查體未見明顯陽性體征。頸軟，無抵抗，左側(cè)上下肢舞蹈樣動(dòng)作，肌力、肌張力檢查不配合，右側(cè)上下肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射對(duì)稱（++），左側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)無法完成，右側(cè)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，無深淺感覺障礙，左側(cè)Babinski征及Chaddock征（+）。閉目難立征不能配合。

輔助檢查：

實(shí)驗(yàn)室檢查（2021-10-15）：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血功能、心肌酶譜、風(fēng)濕免疫抗體、CRP、紅細(xì)胞沉降率、抗鏈球菌溶血素O試驗(yàn)、抗心磷脂、蛋白C蛋白S、血糖、心功能三項(xiàng)、大小便常規(guī)均未見異常，癌胚抗原27．54 ng/mL↑，糖類抗原153（CA153）40．6 U/mL↑，糖類抗原199（CA199）＞1200 U/mL↑，D-二聚體3．88 mg/L↑，纖維蛋白原6．14 g/L↑。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（2021-10-16）：正常。動(dòng)態(tài)心電圖（2021-10-16）：未見異常。心臟彩超（2021-10-17）：未見異常。

入院后第5天（2021-10-20）腸鏡檢查：距肛緣10～15 cm處見腫物隆起，中央凹陷潰瘍，管腔狹窄。距肛緣3～5 cm見環(huán)腸壁生長平坦息肉。提示診斷：直腸癌，直腸側(cè)向發(fā)育性息肉。病理提示：直腸上段中分化腺癌（圖1）。

圖1 Trousseau綜合征病理學(xué)檢查結(jié)果

影像學(xué)檢查：

頭顱MRI（2021-10-16）：右側(cè)丘腦新發(fā)腦梗死（圖2）。

圖2 Trousseau綜合征患者頭顱MRI檢查結(jié)果

CTA（2021-10-18）：頸內(nèi)動(dòng)脈部分鈣化，未見明顯狹窄；椎基底動(dòng)脈起始部部分鈣化，未見明顯狹窄（圖3）。

圖3 Trousseau綜合征患者頭+頸部CTA結(jié)果

直腸MRI（2021-10-19）：可見腫瘤位于直腸上段，病變處較厚為1．6 cm，直腸上段癌（T3N1）肛管未見侵犯，考慮直腸癌可能性大（圖4）。

圖4 Trousseau綜合征患者下腹部MRI檢查結(jié)果

診療經(jīng)過：患者老年男性，無煙酒嗜好，無高血壓、糖尿病等病史，心功能正常，心電圖正常，心臟瓣膜正常，血脂正常，頭頸CTA未見大動(dòng)脈狹窄?；颊哂兄蹦c癌病史，外周血D-二聚體、纖維蛋白原水平升高，故考慮為Trousseau綜合征。予以抗凝、穩(wěn)定斑塊、清除氧自由基、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)生成等治療，7 d后患者左側(cè)上下肢舞蹈樣動(dòng)作好轉(zhuǎn)，予以奧沙利鉑+卡培他濱化療后出院，待腦梗死穩(wěn)定后予以手術(shù)治療。

2 討論

舞蹈癥多是由于錐體外系病變而導(dǎo)致的顏面部和（或）單側(cè)肢體隨意、無節(jié)律、不自主的動(dòng)作。錐體外系由主要?dú)ず?、蒼白球、尾狀核、丘腦底核、紅核、黑質(zhì)等組成。由于中腦供血豐富，故以偏側(cè)舞蹈樣動(dòng)作的腦梗死病變主要發(fā)生于殼核、蒼白球、尾狀核、丘腦底核等部位[1]。目前認(rèn)為皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)與基底神經(jīng)節(jié)之間的環(huán)路功能障礙會(huì)導(dǎo)致偏側(cè)舞蹈樣動(dòng)作[2]。γ-氨基丁酸能神經(jīng)元為抑制性神經(jīng)元，其與多巴胺能神經(jīng)元共同作用影響肢體的運(yùn)動(dòng)。該病例考慮是由于缺血導(dǎo)致丘腦中γ-氨基丁酸減少從而引起舞蹈樣癥狀。以偏側(cè)肢體舞蹈癥為表現(xiàn)的卒中發(fā)病率極低，僅為1%[3]。

1865年，法國醫(yī)生Armand Trousseau首次報(bào)道1例胃癌患者合并靜脈血栓，從而提出Trousseau綜合征[4]。隨后腫瘤與血栓相關(guān)報(bào)道越來越多，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)二者關(guān)系密切。惡性腫瘤患者中Trousseau綜合征的發(fā)病率為2%～17%[5]。Trousseau綜合征為一組以深靜脈血栓為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，惡性腫瘤合并血栓是最常見的一種并發(fā)癥，最常見的包括靜脈血栓栓塞、動(dòng)脈血栓栓塞和彌散性血管內(nèi)凝血，增加了腫瘤患者的死亡率[6]。惡性腫瘤患者6個(gè)月內(nèi)卒中發(fā)生率約為3%[7]。覃奇雄等[8]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌相關(guān)腦梗死缺乏卒中的常見危險(xiǎn)因素且多累及多條動(dòng)脈供血區(qū)，考慮與血管內(nèi)微小血栓形成有關(guān)。但是在臨床中動(dòng)脈血栓易被忽視，腫瘤和某些抗腫瘤藥物易導(dǎo)致動(dòng)脈血栓，隨著腫瘤化療、靶向藥物、免疫治療的興起和人口老齡化的發(fā)展，動(dòng)脈血栓的發(fā)病率將會(huì)增加[9]。該病例為丘腦底部梗死，但患者腦血管病危險(xiǎn)因素不多，且腦血管大動(dòng)脈未見明顯狹窄，心臟未見異常，外周血D-二聚體、纖維蛋白原水平升高，發(fā)病時(shí)直腸癌依然進(jìn)展，故考慮為Trousseau綜合征。

惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死目前病因不清楚，可能與以下原因有關(guān)：

（1）惡性腫瘤可激活凝血系統(tǒng)：受損的內(nèi)皮細(xì)胞易與腫瘤細(xì)胞相結(jié)合，從而激活體內(nèi)細(xì)胞系統(tǒng)，由此生產(chǎn)細(xì)胞因子激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)[10]。

（2）抗凝作用降低：①惡性腫瘤破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致凝血酶Ⅲ的缺乏以及凝血酶調(diào)節(jié)蛋白等拮抗凝血酶或凝血因子的物質(zhì)減少。②腫瘤細(xì)胞可誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞分泌IL-1、TNF、氧自由基下調(diào)組織因子途徑抑制物，同時(shí)凝血酶調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)減少，從而導(dǎo)致蛋白C表達(dá)減少，并且可以使內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)增加。③激活凝血因子后，大量抗凝物質(zhì)被消耗。

（3）纖溶系統(tǒng)被抑制[11]：①腫瘤細(xì)胞可以分泌纖溶酶原激活物抑制劑-1，可以抑制組織型纖溶酶原激活物和尿激酶型纖溶酶原激活物，降低了纖溶功能。②損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞能夠釋放大量的組織型纖溶酶原，使纖溶功能降低。

Kim等[12]曾收集并分析2652例急性腦梗死患者的資料，其中348例有惡性腫瘤，71例患者無卒中危險(xiǎn)因素，無大動(dòng)脈病變依據(jù)，并且外周血中D-二聚體水平明顯比正常升高。研究認(rèn)為D-二聚體水平是腫瘤患者是否出現(xiàn)血栓的獨(dú)立預(yù)測因素，可以反映腫瘤患者是否為高凝狀態(tài)[13]。因此臨床可以通過D-二聚體的測定來評(píng)估腫瘤患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。日本有學(xué)者報(bào)道在取出的血栓中發(fā)現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞[14]，Ojeda等[15]對(duì)7例惡性腫瘤合并腦梗死患者進(jìn)行了尸檢，發(fā)現(xiàn)造成卒中的栓子成分與心臟栓子成分一致，首次證實(shí)了惡性腫瘤相關(guān)腦梗死的發(fā)生是由于惡性腫瘤相關(guān)性非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎栓子脫落直接所致。因此，腫瘤患者腦梗死形成的原因較為復(fù)雜，目前尚不清楚。通過本案例的分析及文獻(xiàn)總結(jié)，在臨床工作中，遇到以偏側(cè)舞蹈樣動(dòng)作為首發(fā)癥狀的惡性腫瘤患者，需要及時(shí)識(shí)別是否為Trousseau綜合征，注意鑒別診斷，爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。