身痛逐瘀湯加減方聯(lián)合腰椎牽引療法治療腰椎間盤突出癥急性期的臨床觀察?

李 旻 劉英杰 王 娜 賈 巖 馬春梅 蔣雨宸 樊 亮

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000）

腰椎間盤突出癥（LDH）作為一種高發(fā)于中老年人的骨科疾病，常以疼痛嚴(yán)重、牽涉廣泛、反復(fù)發(fā)作等為特點(diǎn)。目前我國LDH的患病率在7.62%左右，呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢，其中又以L4～L5與L5～S1這兩部分椎體發(fā)生LDH的情況較為多見［1-2］。在臨床工作中，一般以急性期LDH的患者最為多見，其病因多數(shù)是以長期的腰椎退行性改變病史為基礎(chǔ)，以久坐、寒涼、外力損傷、劇烈運(yùn)動等為誘發(fā)條件，最終造成纖維環(huán)損傷，髓核組織位移至椎管區(qū)域外，擠壓相應(yīng)的脊髓神經(jīng)，導(dǎo)致腰部疼痛，下肢感覺與運(yùn)動功能異常的臨床表現(xiàn)［3］。目前，LDH的臨床治療方案一般為手術(shù)治療與非手術(shù)治療兩大類。手術(shù)治療存在風(fēng)險(xiǎn)大、價(jià)格昂貴、術(shù)后復(fù)發(fā)等問題，口服或靜脈滴注非甾體消炎藥治療周期相對較長，易造成患者胃腸道與腎臟的損傷，因此尋找更為安全有效的保守治療方案的意義尤為重要［4-5］。中醫(yī)經(jīng)方內(nèi)服與傳統(tǒng)外治療法的創(chuàng)新與運(yùn)用均得到了長足的發(fā)展，已被應(yīng)用于多種臨床疾病的治療當(dāng)中，均取得了理想的療效，其中在LDH的保守治療方面，臨床效果肯定［6］。因此本觀察進(jìn)行了身痛逐瘀湯加減方聯(lián)合腰椎牽引治療急性期LDH患者的臨床研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》［7］急性期LDH與《中醫(yī)外科學(xué)》［8］對于風(fēng)寒夾濕型腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；有腰部CT或MRI的檢查結(jié)果支持，提示為：L3～L4、L4～L5、L5～S1椎體間盤膨出或突出；入院時(shí)查體為患處椎體或相鄰椎體旁存在壓痛，且在其對應(yīng)椎體旁存在向下肢放射性痛；年齡≥18周歲，且<60周歲；入組前15 d內(nèi)未口服或注射任何會影響本次研究的藥物；精神狀態(tài)正常，能夠完全配合完成研究；自愿入組，且簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在游離、脫垂性髓核，先天性腰椎部畸形，馬尾神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷等情況，存在手術(shù)指征者；具有高血壓、糖尿病、冠心病等病史，且經(jīng)藥物控制無效者；具有一種或幾種臟器功能障礙者；精神狀態(tài)存在明顯異?；虿荒芡瓿捎行贤ㄕ撸粚Ρ敬窝芯克杷幬镞^敏者。

1.2 臨床資料 病例來自本院2019年9月至2021年6月治療的急性期LDH住院患者114例，均經(jīng)過倫理審查入選隨機(jī)分為觀察組與對照組各57例，其中觀察組男性35例，女性22例；年齡（46.73±10.84）歲；急性病程（7.92±2.47）d；病灶部位L3～L45例，L4～L527例，L5～S125例；既往LDH病史42例。對照組男性34例，女性23例；年齡（47.84±11.06）歲；急性病程（8.33±2.71）d；病灶部位L3～L44例，L4～L529例，L5～S124例；既往LDH病史43例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療［9］：要求患者在研究期間盡量減少不必要的活動，以臥床休息為主，并對其腰部及患側(cè)肢體采取保暖措施，且需要給予靜脈滴注甘露醇與地塞米松，每日1次，7 d后停藥。1）對照組：在基礎(chǔ)治療上加用腰椎牽引。腰椎牽引器（安陽市翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司，型號為YHZ-Ⅱ）牽引力量為患者體質(zhì)量的1/10～1/2，并可根據(jù)患者肌肉強(qiáng)度的不同而調(diào)整，對于肌肉力量較弱者，其初始牽引力量可為1/10，適應(yīng)后逐步增加為1/6，對于肌肉力量較強(qiáng)者，其初始牽引力量可為1/8，逐步增加為1/5，具體以最大耐受力為準(zhǔn)。牽引時(shí)間為10～20 min，初始時(shí)間可為10 min，逐步增加至20 min。牽引模式初始可為間歇性牽引，適應(yīng)后轉(zhuǎn)化為持續(xù)性牽引，最后達(dá)到持續(xù)性牽引與間歇性牽引各10min的程度，達(dá)到牽引正常標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)長為30 min，前10 min實(shí)施持續(xù)性牽引，牽引力量為1/6～1/5，后10 min實(shí)施間歇性牽引，牽引力量為1/3～1/2，最后10 min將患者的固定裝置解除，使其在牽引器上靜臥休息，使已經(jīng)拉伸開的肌肉組織自然恢復(fù)，每日1次。2）觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上加用身痛逐瘀湯加減方（秦艽15 g，羌活20 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，沒藥10 g，五靈脂6 g，香附10 g，牛膝10 g，地龍10 g，生甘草10 g，黃芪20 g，杜仲10 g，三七10 g，續(xù)斷10 g），每日1劑，水煎濃縮200 mL，每日2次口服，每次100 mL。7 d為1個療程，兩組患者均需進(jìn)行3個療程治療。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候評分［10］：以疼痛、腰部酸楚、肢體麻木、步態(tài)跛行4個癥狀進(jìn)行評分，分為4個等級，分別為0、2、4、6分，其中0分表示無癥狀，6分表示最為嚴(yán)重。2）鎮(zhèn)痛效果：采用McGill疼痛問卷（SFMPQ［11］進(jìn)行評價(jià)，包括PRI評分（共有15項(xiàng)評分條目，每個條目的評分由輕至重可分為4個等級，分別為0、1、2、3分，其中0分表示無痛，3分表示極痛，總分共計(jì)為0～45分）、VAS評分（由患者按疼痛程度以0～10進(jìn)行評分，分值越高，程度越高）、PPI評分（由患者按疼痛程度評分，共分為6個等級，總分0～5分，分值越高，程度越高）。3）運(yùn)動功能評價(jià)：其中包括最大步行距離（MWD）與無痛行走距離（PWD）。4）臨床癥狀消失時(shí)間：其中包括腰部的疼痛感與酸楚感，對應(yīng)下肢部位的疼痛感與麻木感，統(tǒng)計(jì)上述癥狀完全消失的時(shí)間。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［12］治愈：腰部及對應(yīng)的下肢部位的疼痛、酸楚、麻木等癥狀均完全消失，直腿抬高試驗(yàn)提示能夠在無痛的狀態(tài)下將對應(yīng)下肢抬高≥70°，并能夠完全勝任患病前的正常生活與工作強(qiáng)度。好轉(zhuǎn)：腰部及對應(yīng)的下肢部位的疼痛、酸楚、麻木等癥狀均有所減輕，直腿抬高試驗(yàn)提示能夠在無痛的狀態(tài)下將對應(yīng)下肢抬高≥60°，雖不能勝任大負(fù)荷的生活與工作狀態(tài)，但能夠完全生活自理。未愈：腰部及對應(yīng)下肢部位的疼痛、酸楚、麻木等癥狀均無明顯改善，甚或加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比描述；采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)比較兩組患者的情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候評分的比較 見表1。與治療前相比，對照組各項(xiàng)均有所降低（P<0.05），而觀察組各項(xiàng)均有顯著降低（P<0.01），且觀察組的降低程度更為明顯（P<0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05，??P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=57）對照組（n=57）時(shí)間治療前治療后治療前治療后疼痛4.62±1.15 1.33±0.16**△4.59±1.21 2.54±0.54*腰部酸楚4.15±1.21 1.15±0.19**△4.22±1.18 2.31±0.61*肢體麻木4.83±1.23 1.41±0.21**△4.79±1.26 2.58±0.59*步態(tài)跛行5.04±1.52 1.91±0.22**△5.26±1.61 3.18±0.73*

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果與運(yùn)動功能的比較 見表2，表3。與治療前相比，對照組各項(xiàng)均有所改善（P<0.05），而觀察組各項(xiàng)均有顯著改善（P<0.01）；且觀察組的改善程度更為明顯（P<0.05）。

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較（分，±s）

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較（分，±s）

組別觀察組（n=57）對照組（n=57）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PRI評分39.24±7.46 7.12±2.24**△38.83±7.52 13.09±4.72*VAS評分8.73±2.48 1.17±0.31**△9.05±2.52 2.91±0.86*PPI評分4.57±1.74 0.35±0.09**△4.43±1.98 1.12±0.24*

表3 兩組運(yùn)動功能比較（m，±s）

表3 兩組運(yùn)動功能比較（m，±s）

組別觀察組（n=57）對照組（n=57）時(shí)間治療前治療后治療前治療后MWD 572.72±141.16 1542.42±369.13**△565.59±147.13 1058.41±306.57*PWD 443.37±105.48 929.51±231.68**△439.31±115.73 695.28±243.61*

2.3 兩組臨床療效比較 見表4。在總好轉(zhuǎn)方面，與對照組相比，觀察組的改善情況更為明顯（P<0.05）。

表4 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.4 兩組臨床癥狀消失時(shí)間的比較 見表5。只對臨床療效顯示為治愈的患者的臨床癥狀消失時(shí)間進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，與對照組相比，觀察組各項(xiàng)癥狀消失時(shí)間均有所縮短（P<0.05）。

表5 兩組臨床癥狀消失時(shí)間的比較（d，±s）

表5 兩組臨床癥狀消失時(shí)間的比較（d，±s）

組別觀察組（n=33）對照組（n=27）疼痛感酸楚感疼痛感酸楚感腰部癥狀消失時(shí)間9.22±3.24*10.35±4.31*13.19±3.72 15.89±4.42下肢癥狀消失時(shí)間10.15±4.79*12.42±5.13*14.91±4.86 17.41±5.56

3 討 論

在中醫(yī)學(xué)中并未有LDH病名的準(zhǔn)確記載，但對其癥狀的描述早有記載，可以將LDH等同于“腰痛”進(jìn)行辨證論治，而臨床中急性腰痛的病因多以“實(shí)邪”停聚于腰部，阻礙腰部氣血的正常運(yùn)行，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉塞不通為病，其中臨床上最為常見的腰痛證型為風(fēng)寒夾濕證［8］。風(fēng)寒夾濕型腰痛在中醫(yī)傳統(tǒng)臨床證型分類上應(yīng)歸類于“實(shí)證”的范疇，但在臨床中，雖然就診患者均為急性期LDH，但絕大多數(shù)具有LDH病史，存在病程日久的事實(shí)。久病耗傷正氣，致使多數(shù)臨床就診患者存在素體虛損之基礎(chǔ)，氣虛則不能推動血運(yùn)，凝滯加劇，所以對于急性期LDH患者的治法亦要以逐瘀通絡(luò)之法祛除局部氣血瘀滯，又要以補(bǔ)氣養(yǎng)血之法治療局部實(shí)邪盡去之后的“虧損”。而目前西醫(yī)療法對于急性期LDH的臨床治療主要以藥物消除患者局部的神經(jīng)根水腫和改善腰部血運(yùn)狀態(tài)的物理因子治療最為多見。據(jù)研究顯示，單純應(yīng)用非甾體消炎藥及腰椎牽引治療急性期LDH其臨床有效率僅60%左右，且治療時(shí)間相對較長，而長時(shí)間的藥物應(yīng)用亦會存在副作用與禁忌證的風(fēng)險(xiǎn)［13］。

身痛逐瘀湯為《醫(yī)林改錯》方，有活血行氣、袪瘀通絡(luò)、通痹止痛之功，為治痹證有瘀血者之名方，方中以秦艽與羌活為君藥，取其祛風(fēng)除濕之力以為用，同時(shí)兼顧通經(jīng)止痛之效；再輔以桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎，4藥配合以達(dá)活血祛瘀之效，以此力去除局部瘀血；沒藥、五靈脂、香附共用，以達(dá)行氣止痛之效，以氣之運(yùn)行而推動血運(yùn)；牛膝與地龍配合使用，以達(dá)通利關(guān)節(jié)之目的；最后配伍生甘草，調(diào)和諸藥。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，身痛逐瘀湯方具有抗炎、改善微循環(huán)、促進(jìn)局部血流量和營養(yǎng)供應(yīng)，減輕水腫、充血等作用［14-15］。同時(shí)在身痛逐瘀湯的原方上增加黃芪、當(dāng)歸、杜仲、川牛膝、三七、續(xù)斷6味藥，以達(dá)到補(bǔ)虛強(qiáng)壯、活血定痛之作用［16］。

就目前的研究結(jié)果顯示，應(yīng)用西醫(yī)口服藥物與物理因子療法治療的對照組，在完成3個療程的治療方案后，其中醫(yī)證候評分、鎮(zhèn)痛效果、運(yùn)動功能等各項(xiàng)指標(biāo)均有一定程度地改善，而采用身痛逐瘀湯加減方聯(lián)合腰椎牽引治療的觀察組，其各項(xiàng)指標(biāo)的改善程度更為顯著，且對比兩組的臨床療效與臨床癥狀消失時(shí)間，觀察組的總好轉(zhuǎn)例數(shù)更多，所需時(shí)間更短。提示中醫(yī)藥療法治療急性期LDH療效確切。本次臨床研究屬于單中心、低樣本量、小規(guī)模研究，因此存在一定程度的局限性，仍需在今后進(jìn)一步研究。