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    卒中協(xié)調(diào)員及卒中護(hù)理小組在急性缺血性腦卒中急診救治中的作用觀(guān)察

    2022-06-09 09:51:30朱秀芬胡蛟龍常雪娟肖曉文吳娟娟
    醫(yī)藥前沿 2022年12期
    關(guān)鍵詞:協(xié)調(diào)員急診科溶栓

    朱秀芬,胡蛟龍,常雪娟,肖曉文,吳娟娟

    (佛山市第二人民醫(yī)院急診科 廣東 佛山 528000)

    急性缺血性腦卒中(acute ischemia stroke, AIS)的發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率和病死率均高,嚴(yán)重影響人類(lèi)健康和生活。目前超早期靜脈溶栓是改善AIS預(yù)后最有效的藥物治療手段。但急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。開(kāi)展AIS超早期溶栓治療的一個(gè)主要難點(diǎn)是大多數(shù)患者沒(méi)有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院或存在各種原因的院內(nèi)延遲。為使更多AIS患者獲得溶栓治療并從中受益,國(guó)內(nèi)外常見(jiàn)的方式是建立卒中中心,在A(yíng)IS發(fā)生后應(yīng)盡快送達(dá)有能力進(jìn)行腦卒中溶栓治療的醫(yī)院獲得規(guī)范性溶栓治療。卒中中心管理的核心內(nèi)容就是將AIS救治的眾多環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化,使患者得到更及時(shí)更規(guī)范的救治。如何建立密切配合的卒中中心流程、創(chuàng)建高效、系統(tǒng)的AIS救治模式,是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究的熱點(diǎn)。佛山市第二人民醫(yī)院在卒中中心建設(shè)及運(yùn)行過(guò)程中,不斷優(yōu)化診療流程,尤其是設(shè)立急診科“卒中協(xié)調(diào)員”和“卒中護(hù)理小組”,使AIS患者的救治時(shí)間明顯縮短,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1.資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2019年10月—2020年10月在佛山市第二人民醫(yī)院急診科確診為急性缺血性腦卒中并接受靜脈溶栓的47例患者作為觀(guān)察對(duì)象。2019年10月—2020年5月時(shí)段的21例患者(為卒中中心創(chuàng)建階段及運(yùn)行初期)為對(duì)照組,執(zhí)行原版急診救治流程;2020年7月—10月時(shí)段26例患者(為卒中協(xié)調(diào)員及卒中護(hù)理小組進(jìn)行正常工作狀態(tài),卒中中心進(jìn)入正常運(yùn)行階段)為觀(guān)察組,執(zhí)行新版流程。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①符合AIS診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標(biāo)準(zhǔn);②接診注射用阿替普酶(愛(ài)通立)靜脈溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者最后診斷為非AIS;②患者本次入院未在我院有完整診療過(guò)程(如患者在其他醫(yī)院有影像學(xué)檢查及血標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果等)。

    1.2 方法

    對(duì)照組執(zhí)行原版流程:(1)快速分診識(shí)別急性卒中可疑人群;(2)優(yōu)先安排急診醫(yī)生進(jìn)行診療進(jìn)一步明確診斷;(3)患者進(jìn)入搶救室,開(kāi)始綠色通道,進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、靜脈通道開(kāi)放、血標(biāo)本采集及快速檢驗(yàn)、神經(jīng)內(nèi)科急會(huì)診及顱腦影像學(xué)檢查;(4)進(jìn)行溶栓治療溝通;(5)溶栓治療。觀(guān)察組執(zhí)行新版流程:(1)快速分診識(shí)別急性卒中可疑人群;(2)可疑卒中患者直接進(jìn)入搶救室,急診科“卒中協(xié)調(diào)員”和“卒中護(hù)理小組”到位并全程負(fù)責(zé)該患者救治工作,請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師急會(huì)診,同時(shí)“卒中護(hù)理小組”進(jìn)入通綠色通道,進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、靜脈通道開(kāi)放、血標(biāo)本采集及快速檢驗(yàn);(3)由急診科“卒中協(xié)調(diào)員”、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師及“卒中護(hù)組小組”人員一起陪同患者行顱腦影像學(xué)檢查;(4)進(jìn)行溶栓治療溝通;(5)溶栓治療。新版流程的主要改變:設(shè)立急診科“卒中協(xié)調(diào)員”;設(shè)立“卒中護(hù)理小組”。

    1.3 觀(guān)察指標(biāo)

    收集入選病例基本情況(年齡、性別等)以及入門(mén)-進(jìn)針時(shí)間(door-to-needle time, DNT)、入門(mén)-抽血完成時(shí)間、入門(mén)-CT開(kāi)始時(shí)間、CT完成-溶栓開(kāi)始時(shí)間、溶栓前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)評(píng)分、溶栓后即刻N(yùn)IHSS評(píng)分、溶栓后7 d NIHSS評(píng)分、溶栓后即刻癥狀改善率、溶栓后7 d癥狀改善率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2.結(jié)果

    2.1 兩組基本信息及臨床資料比較

    兩組患者在年齡、性別比等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者基本情況比較

    2.2 兩組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成情況比較

    觀(guān)察組DNT、入門(mén)-CT開(kāi)始時(shí)間以及CT完成-溶栓開(kāi)始時(shí)間等顯著短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05),兩組入門(mén)-抽血完成時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組入門(mén)到開(kāi)始檢查及治療所用時(shí)間比較(min)

    2.3 兩組組內(nèi)溶栓前及溶栓后即刻、溶栓后7 d NIHSS評(píng)分情況比較及兩組治療有效率比較

    溶栓前,兩組NIHSS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05);溶栓后即刻,兩組NIHSS評(píng)分比較均較溶栓前降低,觀(guān)察組評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05);溶栓后7 d,兩組NIHSS評(píng)分比較均較溶栓后即刻降低,觀(guān)察組評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。觀(guān)察組溶栓后即刻臨床癥狀改善率(57.69%)高于對(duì)照組(42.86%);觀(guān)察組溶栓后7 d臨床癥狀改善率(84.62%)高于對(duì)照組(76.19%),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。見(jiàn)表3、表4。

    表3 兩組NIHSS評(píng)分比較(分)

    表4 兩組救治效果比較[n(%)]

    3.討論

    腦卒中已成為我國(guó)第1大死因,AIS是最常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型,占我國(guó)腦卒中的69.6%~70.8%。我國(guó)住院AIS患者發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死率約為2.3%~3.2%,3個(gè)月時(shí)病死率為9.0%~9.6%,死亡/殘疾率為34.5%~37.1%,1年病死率為14.4%~15.4%,死亡/殘疾率為33.4%~33.8%。因腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率“三高”的特點(diǎn),若搶救不及時(shí),不僅會(huì)加重致殘率,還會(huì)危及患者的生命安全,能否救治成功與發(fā)病后救治是否及時(shí)密切相關(guān)。急診是AIS救治中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),在A(yíng)IS患者的快速識(shí)別、協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)外科、影像科、藥劑科等方面發(fā)揮核心作用,急診對(duì)AIS患者救治的流暢程度,直接關(guān)系到患者的救治時(shí)間,進(jìn)而影響患者的預(yù)后。因此,如何建立密切配合的醫(yī)療體系、縮短AIS患者的救治時(shí)間,成為眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作目標(biāo)。我院在卒中中心建設(shè)及運(yùn)行過(guò)程中,不斷優(yōu)化診療流程,尤其是急診科“卒中協(xié)調(diào)員”和“卒中護(hù)理小組”的設(shè)立使AIS患者的救治時(shí)間明顯縮短。

    本研究對(duì)照組所采取的流程是我院卒中中心創(chuàng)建及運(yùn)行初期所使用的原版流程,強(qiáng)調(diào)了對(duì)卒中患者快速識(shí)別、卒中綠色通道優(yōu)先診療等方面建設(shè),AIS患者的救治得到了一定的保證。但AIS的治療是一個(gè)分秒必爭(zhēng)的領(lǐng)域,尤其是對(duì)于A(yíng)IS的靜脈溶栓治療有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制,超過(guò)3.0 h或4.5 h時(shí)間窗的患者將錯(cuò)過(guò)溶栓治療的機(jī)會(huì),這可能會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。即使在溶栓治療的時(shí)間窗內(nèi),越早接受溶栓治療越早開(kāi)通血栓堵塞的血管,腦組織的損傷就會(huì)越小,引起腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越低,也會(huì)明顯改善患者預(yù)后。因此,我院持續(xù)優(yōu)化AIS患者急診救治流程,以“頭腦風(fēng)暴”尋求優(yōu)化方案,決定設(shè)立急診科“卒中協(xié)調(diào)員”和“卒中護(hù)理小組”,并于2020年6月對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行為期一個(gè)月的培訓(xùn)考核,于2020年7月正式執(zhí)行新版流程。新版流程與原版流程,最大的升級(jí)在于:設(shè)立急診科“卒中協(xié)調(diào)員”和“卒中護(hù)理小組”。

    AIS的救治,涉及院前、院內(nèi)多個(gè)科室和部門(mén)的協(xié)同:院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)、急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科及檢驗(yàn)科等,其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的脫節(jié)都會(huì)拖延整個(gè)救治過(guò)程。為保證多部門(mén)協(xié)同“多而不亂、多而有序”,必須要有一個(gè)權(quán)責(zé)明確的核心人員來(lái)統(tǒng)一協(xié)調(diào),此為設(shè)立急診科“卒中協(xié)調(diào)員”的必要性?!白渲袇f(xié)調(diào)員”由急診科高年資醫(yī)師擔(dān)任,上崗前必須接受急性卒中防治規(guī)范所涉及的診療(包括溶栓、介入治療的適應(yīng)證及禁忌證)、血壓血糖管理、生命體征監(jiān)護(hù)及管理、并發(fā)癥緊急處理等的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)并考核通過(guò)?!白渲袇f(xié)調(diào)員”負(fù)責(zé)對(duì)所接診病例的整個(gè)急診過(guò)程中所涉及的相關(guān)科室部門(mén)的工作進(jìn)行協(xié)調(diào),并對(duì)該病例的質(zhì)量控制負(fù)責(zé)。AIS的救治所涉及各項(xiàng)臨床措施均需要護(hù)理人員參與:院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)、生命體征監(jiān)測(cè)、靜脈通道開(kāi)放、血標(biāo)本采集及快速檢測(cè)、影像學(xué)檢查、常規(guī)治療及靜脈溶栓治療等,優(yōu)化護(hù)理流程,無(wú)縫銜接各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)同樣關(guān)系整個(gè)救治過(guò)程。新版流程設(shè)“卒中護(hù)理小組”模式。每個(gè)“卒中護(hù)理小組”由高年資和中年資2名急診科護(hù)理人員組成,高年資護(hù)理人員要求工作年限6年及以上,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,主要負(fù)責(zé)患者入院后的病情評(píng)估,神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)、靜脈通路并采集血液標(biāo)本、溶栓藥物準(zhǔn)備等,必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行氣管插管、呼吸支持等操作。中年資護(hù)理人員要求3~5年工作年限,護(hù)理技術(shù)嫻熟,主要負(fù)責(zé)生命體征監(jiān)測(cè)、血標(biāo)本的快速檢驗(yàn)、患者資料收集、床旁心電圖檢查、陪同患者行影像學(xué)檢查及搶救設(shè)備維護(hù)、搶救藥品準(zhǔn)備等工作?!白渲凶o(hù)理小組”內(nèi)成員分工明確,相互配合,確保有條不紊開(kāi)展各項(xiàng)搶救工作。同樣,“卒中護(hù)理小組”成員上崗前也必須接受急性卒中防治規(guī)范所涉及的診療及護(hù)理規(guī)范培訓(xùn),包括生命體征監(jiān)測(cè)、神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)并發(fā)癥緊急處理等,并考核通過(guò)。

    通過(guò)以上流程的優(yōu)化,我院在A(yíng)IS患者的救治方面取得了很大的進(jìn)步。(1)在接受溶栓治療的病例數(shù)增加方面。對(duì)照組病例來(lái)自2019年10月—2020年5月,8個(gè)月時(shí)間共有21位AIS患者接受靜脈溶栓治療,而觀(guān)察組病例來(lái)自2020年7月至10月,僅4個(gè)月時(shí)間就有26位AIS患者接受靜脈溶栓治療,病例數(shù)量的增加,與就診流程的順暢保證了更多的患者能在時(shí)間窗內(nèi)接受治療有關(guān)。(2)觀(guān)察組在DNT、入門(mén)-CT開(kāi)始時(shí)間以及CT完成-溶栓開(kāi)始時(shí)間等方面較對(duì)照組均有明顯縮短,體現(xiàn)出有權(quán)責(zé)分明的“卒中協(xié)調(diào)員”和“卒中護(hù)理小組”的全程參與,使患者的救治更加高效、順暢。既往有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),設(shè)立專(zhuān)門(mén)的卒中護(hù)理人員對(duì)提高AIS患者的診療效率有較大幫助,本文結(jié)果與之一致。(3)新版流程的執(zhí)行,使AIS患者預(yù)后有改善的趨勢(shì)。本研究觀(guān)察組較對(duì)照組無(wú)論在溶栓治療后NIHSS評(píng)分的改善程度方面還是在治療有效率方面均有提高趨勢(shì),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05),考慮與本研究的樣本量較小有關(guān)。

    綜上所述,在A(yíng)IS患者救治過(guò)程中,通過(guò)設(shè)立“卒中協(xié)調(diào)員”和“卒中護(hù)理小組”并充分發(fā)揮其協(xié)同作用,可明顯縮短各搶救環(huán)節(jié)所用時(shí)間,對(duì)患者的預(yù)后改善有重要的幫助,值得臨床應(yīng)用。

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