集束化呼吸 康復(fù)在缺血性腦卒中患者護(hù)理中的效果觀察

陳 蘭，章金蓉，潘 潔

（常州市德安醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 江蘇 常州 213000）

缺血性腦卒中是由腦血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致的一種腦血管疾病，一般起病較急，病死率與致殘率較高。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國每年新增卒中患者超過200萬例，其中83%以上患者伴有不同程度的功能障礙，15%以上患者不能獨(dú)立生活。卒中康復(fù)是被現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)所證實(shí)的降低卒中后殘疾率、減輕照護(hù)負(fù)擔(dān)最有效的手段。然而，越來越多的研究表明，卒中后患者可出現(xiàn)心肺運(yùn)動(dòng)功能適應(yīng)性下降，嚴(yán)重制約康復(fù)治療的開展以及效果。既往研究顯示，呼吸康復(fù)技術(shù)如氣道廓清術(shù)、呼吸肌訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練等能改善慢性肺疾病患者呼吸困難癥狀以及肺通氣功能，但這些呼吸康復(fù)技術(shù)單一運(yùn)用對(duì)缺血性腦卒中患者肺功能改善有限。本次采用在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上對(duì)缺血性腦卒中患者開展集束化呼吸康復(fù)，觀察對(duì)缺血性腦卒中患者動(dòng)靜態(tài)肺功能的影響，為卒中后患者心肺康復(fù)方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年10月常州市德安醫(yī)院康復(fù)科收治的60例缺血性腦卒中患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合我國缺血性腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首發(fā)性卒中，年齡50～75歲；③病程＞4周，伴有單側(cè)肢體功能障礙；④生命體征平穩(wěn)，神志清楚，具有一定的坐站體位轉(zhuǎn)變能力；⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心力衰竭、心肌梗死以及其他類型的心血管疾病者；②伴有器官功能障礙、惡性腫瘤、原發(fā)性肺疾病等疾病者；③存在認(rèn)知功能障礙、精神疾病史、言語障礙、聽理解障礙者。運(yùn)用數(shù)字表法將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表1。

表1 兩組缺血性腦卒中患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī) 康復(fù)。包括肢體主被動(dòng)訓(xùn)練、核心力量訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、營養(yǎng)與進(jìn)食管理、膀胱功能管理、個(gè)體化有氧訓(xùn)練（針對(duì)肺功能問題）。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施集束化呼吸康復(fù)，內(nèi)容如下：（1）氣道廓清技術(shù)，①咳嗽訓(xùn)練。指導(dǎo)患者深吸氣，然后短暫閉氣，關(guān)閉聲門，增加胸內(nèi)壓，最后聲門開放。對(duì)腹肌無力的患者，在深吸氣后向內(nèi)、向上壓迫其腹部，幫助患者產(chǎn)生較高的腹內(nèi)壓，從而誘發(fā)強(qiáng)有力的咳嗽。咳嗽訓(xùn)練2次/d，3～5 min/次，持續(xù)訓(xùn)練6周。②用力呵氣訓(xùn)練。指導(dǎo)患者每日進(jìn)行2～3次的低/中肺容量吸氣后呵氣，而后進(jìn)行1～2次的高肺容量吸氣后盡最大力量呵氣。（2）呼吸肌訓(xùn)練技術(shù)，①縮唇呼吸訓(xùn)練，患者取直立坐位或者站位，全身放松。指導(dǎo)患者緊閉嘴唇，用鼻吸氣后縮唇，再經(jīng)鼻緩慢、平穩(wěn)地呼氣，開始訓(xùn)練時(shí)吸氣時(shí)間與呼氣時(shí)間比為1:2，隨著訓(xùn)練的推進(jìn)，逐漸增加吸氣時(shí)間與呼氣時(shí)間比，達(dá)到1∶4。縮唇呼吸訓(xùn)練，2次d，10 min/次，持續(xù)訓(xùn)練6周。②腹式呼吸訓(xùn)練，患者取仰臥位，患者健側(cè)手放在腹部位置，患側(cè)手放在胸部位置。指導(dǎo)患者用鼻吸氣時(shí)，放在腹部的手掌施以一定壓力，呼氣時(shí)胸部保持不動(dòng)，吸氣時(shí)間與呼氣時(shí)間比為1:3，訓(xùn)練2次/d，10 min/次，持續(xù)訓(xùn)練6周。（3）胸廓放松技術(shù)，①胸廓松動(dòng)術(shù)，患者取仰臥位，操作者一手放在患者肩膀下，另一手放于患者骨盆處，捻揉患者胸廓。②肋間肌松動(dòng)術(shù)，患者取仰臥位，操作者一手沿著患者肋骨向下走行方向放好，另一手置于相鄰肋骨處進(jìn)行固定，囑患者吸氣時(shí)將胸廓肋骨盡可能向兩側(cè)伸張。操作者從患者下部肋間開始，在患者呼氣時(shí)對(duì)肋間施以垂直性壓力，在患者吸氣時(shí)解除壓力，由下而上逐一放松肋間肌。胸廓放松訓(xùn)練，2次/d，10 min/次，持續(xù)訓(xùn)練8周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組靜態(tài)肺功能情況：兩組患者分別在康復(fù)前與康復(fù)6周后運(yùn)用肺功能儀（HI-101）進(jìn)行檢測，肺容量指標(biāo)包括最大呼氣流速（ peak expiratory f low rate,PEF）、1 s用力肺活量（FEV）、用力肺活量（forced vital capacity, FVC）。（2）對(duì)比兩組動(dòng)態(tài)肺功能情況，兩組患者分別在康復(fù)前與康復(fù)6周后運(yùn)用肺功能測試系統(tǒng)（MasterScreen CareFusion Germany 234 GmbH）進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)功能測試，參數(shù)包括峰值攝氧量（peak oxygen uptake, VOpeak）、無氧閾（anaerobic threshold, AT）。（3）對(duì)比兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能情況，兩組患者分別在康復(fù)前與康復(fù)6周后采用Fugl-Me yer評(píng)定量表（FMA）進(jìn)行評(píng)估，該量表分為上肢、下肢2個(gè)分量表，F(xiàn)MA-上肢共33個(gè)條目，F(xiàn)MA-下肢共17個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為0～2分，總分越高表示患者肢體運(yùn)動(dòng)功能越佳。（4）對(duì)比兩組日常生活活動(dòng)能力情況，兩組患者分別在康復(fù)前與康復(fù)6周后采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)估，該量表共10個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，總分范圍為0～100分，得分越高表示患者日常生活活動(dòng)能力越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)前后靜態(tài)肺功能比較

康復(fù)6周后，觀察組與對(duì)照組患者PEF、FVC、FEV水平均比康復(fù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組缺血性腦卒中患者康復(fù)前后靜態(tài)肺功能比較（ ± s）

2.2 兩組患者康復(fù)前后動(dòng)態(tài)肺功能參數(shù)比較

康復(fù)6周后，觀察組與對(duì)照組患者VO、AT水平均比康復(fù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組缺血性腦卒中患者康復(fù)前后動(dòng)態(tài)肺功能參數(shù)比較[ ± s, mL/（kg·min）]

2.3 兩組患者康復(fù)前后肢體功能、日常生活活動(dòng)能力比較

康復(fù)6周后，觀察組與對(duì)照組患者FMA、Barthel指數(shù)評(píng)分均比康復(fù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），見表4。

表4 兩組缺血性腦卒中患者康復(fù)前后FMA、Barthel評(píng)分比較（ ± s，分）

3.討論

目前，腦卒中已成為我國成年人病死、病殘的首位原因，其不僅損害人體神經(jīng)系統(tǒng)，而且對(duì)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)可造成直接性或間接性損傷，從而引起心肺適應(yīng)性下降。心肺功能下降可顯著減低卒中患者執(zhí)行中高強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練的能力，制約患者運(yùn)動(dòng)功能的改善，阻礙康復(fù)進(jìn)程，并且增加腦卒中復(fù)發(fā)與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，有學(xué)者認(rèn)為卒中后心肺適應(yīng)性下降可比卒中本身對(duì)患者的影響更大。

呼吸康復(fù)技術(shù)是通過氣道廓清技術(shù)、呼吸肌訓(xùn)練、胸廓松動(dòng)術(shù)等輔助技術(shù)促進(jìn)患者異常呼吸模式、心肺耐力改善的康復(fù)訓(xùn)練方法。目前，呼吸康復(fù)技術(shù)對(duì)卒中患者靜態(tài)肺功能（基于肺功能檢測儀）的改善研究較多。劉建華等對(duì)腦卒中患者實(shí)施腹式呼吸訓(xùn)練，明顯改善了患者FVC、PEF以及焦慮與抑郁情緒。劉小明等研究顯示，縮唇呼吸訓(xùn)練聯(lián)合腹式呼吸訓(xùn)練可有效提高卒中患者FVC、FEV以及步態(tài)參數(shù)。本次實(shí)施集束化呼吸康復(fù)6周后，觀察組患者靜態(tài)肺功能（FVC、PEF、FEV）高于對(duì)照組。由此可見，實(shí)施集束化呼吸康復(fù)可有效促進(jìn)卒中患者靜態(tài)肺通氣功能的改善。

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是以個(gè)體氣體交換檢測值作為核心指標(biāo)的心肺測驗(yàn)，它可同時(shí)評(píng)估個(gè)體的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)應(yīng)激反應(yīng)的狀況。與肺功能儀檢測的靜態(tài)肺功能不同，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測的是運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下個(gè)體的心肺功能，能客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確反映個(gè)體執(zhí)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的能力。在心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)檢測參數(shù)中，VO是患者心肺運(yùn)動(dòng)測試過程中獲得的VO最高點(diǎn)，其是目前公認(rèn)的反映卒中患者有氧運(yùn)動(dòng)能力的首要指標(biāo)。AT是人體尚未出現(xiàn)無氧代謝時(shí)的最高氧耗量，其可反映個(gè)體肌肉線粒體利用O的能力。本文結(jié)果顯示：觀察組患者康復(fù)6周后VO、AT水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），與王磊等結(jié)果相近。提示實(shí)施集束化呼吸康復(fù)能有效促進(jìn)缺血性腦卒中患者心肺運(yùn)動(dòng)功能的提升?？赡軝C(jī)制為：通過氣道清廓技術(shù)與呼吸肌訓(xùn)練可提升卒中患者呼吸肌肌力以及耐力，通過胸廓放松技術(shù)可促進(jìn)患者呼吸肌張力以及胸廓擴(kuò)張力的改善，結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療，進(jìn)而促進(jìn)患者心肺運(yùn)動(dòng)功能的改善。

本文結(jié)果還顯示，康復(fù)6周后觀察組患者FMA、Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），表明實(shí)施集束化呼吸康復(fù)可有效促進(jìn)缺血性腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力的提高，與馬頔等結(jié)論一致?？赡艿臋C(jī)制是：集束化呼吸康復(fù)可促進(jìn)改善患者的氣道阻力，改善肺通氣功能、心肺適應(yīng)性與骨骼適應(yīng)性，增加患者肺部擴(kuò)張度，保障了患者呼吸道的暢通，從而減輕肢體康復(fù)訓(xùn)練中呼吸困難、氣促等不適癥狀，提高患者康復(fù)依從性與康復(fù)效果，進(jìn)而促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能與日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)康復(fù)效果。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上對(duì)缺血性腦卒中患者開展呼吸功能康復(fù)，可有效促進(jìn)患者肺通氣、心肺運(yùn)動(dòng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能以及日常生活活動(dòng)能力的改善,值得臨床應(yīng)用。但本次還存在一定的不足，在后續(xù)研究中，將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、增加中遠(yuǎn)期隨訪來觀察呼吸功能康復(fù)在缺血性腦卒中患者中運(yùn)用效益。