全程個(gè)案管理對(duì)乳腺癌患者康復(fù)效果的影響

郭冬梅 陳少華 駱 艷

乳腺癌是全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤，發(fā)病率和5年存活率均逐年增加，被世界衛(wèi)生組織列入慢性疾病范疇[1-2]。然而，在漫長(zhǎng)的乳腺癌治療過(guò)程中，疾病的生命威脅、手術(shù)導(dǎo)致的乳腺缺失、治療的副反應(yīng)、個(gè)體和家庭角色的改變以及經(jīng)濟(jì)壓力等軀體和心理社會(huì)問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。因此，根據(jù)乳腺癌患者的情況提供個(gè)體化支持和服務(wù)十分必要。個(gè)案管理強(qiáng)調(diào)以患者為中心，注重醫(yī)護(hù)患合作，通過(guò)溝通和協(xié)調(diào)，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)、全程、個(gè)體化的專業(yè)指導(dǎo)，保障個(gè)案接受完整的治療與照護(hù)并減少并發(fā)癥的發(fā)生[5-7]。目前個(gè)案管理已被廣泛用于各類慢性疾病的管理，為提升乳腺癌患者的康復(fù)效果，本研究團(tuán)隊(duì)將全程個(gè)案管理模式應(yīng)用于乳腺癌患者中，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法，選取2018年7月-2019年6月在筆者所在醫(yī)院乳腺外科住院的100例乳腺癌患者為研究對(duì)象。將2018年7-12月收治的50例患者設(shè)為對(duì)照組，2019年1-6月收治的50例患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)首次經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌，分期為Ⅰ-Ⅲ期[8]；(3)均行手術(shù)治療；術(shù)后2～3周開始行化療；(4)患者知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知功能障礙；(2)乳腺癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)；(3)合并其他嚴(yán)重急慢性疾病。因轉(zhuǎn)院、拒接電話等原因觀察組失訪3例，對(duì)照組4例，最終對(duì)照組46例，觀察組47例，選取患者均為女性。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 (例)

1.2 干預(yù)方案

1.2.1 對(duì)照組

采用乳腺癌術(shù)后常規(guī)管理，由責(zé)任護(hù)士給予口頭健康指導(dǎo)，包括疾病知識(shí)、飲食宣教、用藥指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)鍛煉、出院后注意事項(xiàng)等。住院期間，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者參加科室每日晨間肢體康復(fù)操鍛煉及每周四下午的乳腺健康講堂。通過(guò)醫(yī)院云隨訪平臺(tái)向患者發(fā)放電子健康教育知識(shí)，內(nèi)容涉及乳腺癌疾病介紹、治療、康復(fù)等方面，出院后1周及1個(gè)月時(shí)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，詢問(wèn)術(shù)后康復(fù)、肢體功能等情況，并進(jìn)行?？浦R(shí)答疑和指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組

采用全程個(gè)案管理方案，該方案基于個(gè)案管理評(píng)估、計(jì)劃、評(píng)價(jià)、反饋及實(shí)施5個(gè)步驟，依據(jù)患者情況及真實(shí)情境，建立“建立關(guān)系-全面評(píng)估-制定計(jì)劃-提供服務(wù)”循環(huán)，并據(jù)此提供全程個(gè)案管理。

1.2.2.1 組建個(gè)案管理小組

個(gè)案管理小組由4名核心成員組成，包括科室護(hù)士長(zhǎng)1名，腫瘤?？谱o(hù)士1名及2名副主任醫(yī)師。護(hù)士長(zhǎng)任小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制；腫瘤科?？谱o(hù)士專職負(fù)責(zé)個(gè)案管理方案的執(zhí)行；2名乳腺外科副主任醫(yī)師擔(dān)任顧問(wèn)，及時(shí)解決個(gè)案管理過(guò)程中出現(xiàn)的醫(yī)療相關(guān)問(wèn)題。

1.2.2.2 方案的內(nèi)容和執(zhí)行

全程個(gè)案管理涵蓋從入院到手術(shù)再到術(shù)后化療期，每個(gè)時(shí)期均根據(jù)“建立關(guān)系-全面評(píng)估-制定計(jì)劃-提供服務(wù)”的步驟進(jìn)行個(gè)案管理，具體措施見表2 。

表2 乳腺癌患者全程個(gè)案管理方案

1.3 效果評(píng)價(jià)

分別于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)、3個(gè)月及6個(gè)月后對(duì)2組進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)生存質(zhì)量。采用乳腺癌生存質(zhì)量測(cè)評(píng)量表(functional assessment of cancer therapy-breast quality of life instrument，F(xiàn)ACT-B 4.0)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由美國(guó)Rush Presbyterian St Luke醫(yī)學(xué)中心研制[9]，我國(guó)學(xué)者萬(wàn)崇華等[10]于 2003年對(duì)量表進(jìn)行翻譯和漢化，重測(cè)信度為0.89，5個(gè)維度的Cronbach′s α分別為0.84、0.84、0.79、0.83和0.61。該量表包括生理狀況、社會(huì)家庭狀況、情感狀況、功能狀況及乳腺癌特異性條目5個(gè)維度，合計(jì)36個(gè)條目。每個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“一點(diǎn)也不”到“非?！痹u(píng)分0～4分，量表總分0～144分，得分越高表示生存質(zhì)量越高。(2)化療不良反應(yīng)。根據(jù)《常見化療不良反應(yīng)時(shí)間評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》4.0版進(jìn)行評(píng)估[11]，患者發(fā)生Ⅲ-Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)為化療不良反應(yīng)。(3)非計(jì)劃再入院。統(tǒng)計(jì)出院后1年內(nèi)患者除術(shù)后化療以外，因乳腺癌疾病相關(guān)原因再次入院次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組生存質(zhì)量比較

干預(yù)前，2組生存質(zhì)量總分和各維度得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)1個(gè)月后，觀察組生存質(zhì)量總分及生理狀況、情感狀況得分均高于對(duì)照組；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組生存質(zhì)量總分和各維度得分均高于對(duì)照組，干預(yù)6個(gè)月后，2組生存質(zhì)量總分及各維度得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3-6。

表3 干預(yù)前2組生存質(zhì)量比較分)

2.2 2組化療不良反應(yīng)及非計(jì)劃再住院率比較

觀察組發(fā)生化療不良反應(yīng)13例(27.7%)，明顯少于對(duì)照組的22例(47.8%)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.028，P=0.045)；觀察組1年內(nèi)非計(jì)劃再住院0例，對(duì)照組4例，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.271，P=0.039)。

3 討論

3.1 全程個(gè)案管理可提高乳腺癌患者術(shù)后早期生存質(zhì)量

本研究顯示，干預(yù)1個(gè)月后觀察組生存質(zhì)量總分、生理狀況、情感狀況維度得分均高于對(duì)照組。這可能因手術(shù)治療和術(shù)后第一次輔助化療，給患者帶來(lái)外形改變和身體不適，如乳腺缺失、化療導(dǎo)致的脫發(fā)、骨髓抑制、乏力、睡眠障礙等不良反應(yīng)，軀體舒適度明顯下降。臨床常規(guī)護(hù)理中，對(duì)患者圍手術(shù)期關(guān)注較多，而容易忽略或者低估術(shù)后化療患者的需求，全程個(gè)案管理以患者個(gè)性化需求為出發(fā)點(diǎn)，注重對(duì)患者個(gè)體情況的評(píng)估，從不同時(shí)機(jī)對(duì)患者提供個(gè)體化支持。本研究中的患者為閩南地區(qū)女性，在她們的文化理念中，勤儉持家、相夫教子是她們分內(nèi)事情[12]，而疾病導(dǎo)致她們無(wú)法實(shí)現(xiàn)這些家庭和社會(huì)功能。個(gè)案管理師通過(guò)評(píng)估患者的社會(huì)結(jié)構(gòu)因素，協(xié)助其建立關(guān)系，讓其充分體會(huì)到被關(guān)注、被接納，增加了患者的歸屬感、安全感和應(yīng)對(duì)能力[13]。同時(shí)，居家電話或微信隨訪使患者感受到來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的關(guān)愛和支持[14]。因此，術(shù)后1個(gè)月干預(yù)組患者有更好的生存質(zhì)量、生理狀況及情感狀況。而社會(huì)/家庭狀況、功能狀況及乳腺癌特異條目3個(gè)維度得分觀察組雖高于對(duì)照組，但2組比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 這可能因該階段個(gè)案管理師主要關(guān)注患者的健康狀況、疾病治療、不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)，而對(duì)患者的社會(huì)和家庭角色改變的應(yīng)對(duì)介入較晚，這也是后期需要改進(jìn)和完善的方向。

表4 干預(yù)1個(gè)月后2組生存質(zhì)量比較分)

表5 干預(yù)3個(gè)月后2組生存質(zhì)量比較分)

表6 干預(yù)6個(gè)月后2組生存質(zhì)量比較分)

術(shù)后3個(gè)月觀察組生存質(zhì)量總分及各維度評(píng)分均高于對(duì)照組。術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者剛結(jié)束第4次化療，正經(jīng)歷著化療對(duì)機(jī)體的重大影響和副反應(yīng)挑戰(zhàn)[15]。此時(shí)，因個(gè)案管理師的指導(dǎo)使患者提前了解了化療的副反應(yīng)，并學(xué)會(huì)積極應(yīng)對(duì)。同時(shí)，個(gè)案管理師通過(guò)微信、電話咨詢等方式為患者提供便捷的信息支持，為需要就診的患者提供預(yù)約，必要時(shí)幫忙聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)介專業(yè)人員等，解決了患者的醫(yī)療相關(guān)問(wèn)題。

術(shù)后6個(gè)月，2組患者生存質(zhì)量總分及各維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能因隨著時(shí)間的推移及治療方案進(jìn)展，術(shù)后6個(gè)月時(shí)輔助化療已全部結(jié)束，化療的副反應(yīng)逐漸消失，化療對(duì)患者生存質(zhì)量的影響也日益減輕。此時(shí)，患者陸續(xù)回歸家庭和社會(huì)，軀體及心理狀態(tài)均趨于穩(wěn)定，疾病和治療對(duì)患者生存質(zhì)量的影響逐漸弱化。因而兩組患者的生存質(zhì)量得分明顯上升，且都處于較高水平，這與Weis等[4]研究一致，即上限效應(yīng)阻止了干預(yù)對(duì)生存質(zhì)量的顯著影響。

3.2 全程個(gè)案管理降低了患者化療不良反應(yīng)發(fā)生率和非計(jì)劃再住院率

本研究中，觀察組化療不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。這可能因?qū)φ战M患者出院后缺乏持續(xù)的健康指導(dǎo)和信息支持，遇到問(wèn)題缺少專業(yè)指導(dǎo)，因而難以應(yīng)對(duì)各種問(wèn)題，容易出現(xiàn)就診延誤，使得不良反應(yīng)不能及時(shí)識(shí)別與處理，導(dǎo)致發(fā)展到比較嚴(yán)重時(shí)才就診；而觀察組患者因與個(gè)案管理師建立了信任關(guān)系，在手術(shù)、化療及隨訪過(guò)程中接受了個(gè)案管理師提供的健康教育和個(gè)性化指導(dǎo)。并且，個(gè)案管理師通過(guò)評(píng)估患者的文化背景和可及醫(yī)療資源，分階段為患者提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)，如指導(dǎo)使用蒽環(huán)類藥物化療的患者在藥物輸注期間，含冰可以減少口腔炎的發(fā)生[16]。同時(shí)，患者出現(xiàn)不適時(shí)可主動(dòng)咨詢個(gè)案管理師，有助于及早發(fā)現(xiàn)和處理化療不良反應(yīng)。此外，個(gè)案管理為出院后的患者提供后續(xù)保障，提高患者和家屬的疾病和癥狀管理能力，保證患者的高質(zhì)量居家生活，從而降低了非計(jì)劃再入院率。

綜上所述，全程個(gè)案管理可提高乳腺癌患者術(shù)后早期生存質(zhì)量，降低化療后不良反應(yīng)的發(fā)生率和非計(jì)劃再入院率。本研究的局限性為，僅追蹤至患者術(shù)后6個(gè)月，個(gè)案管理干預(yù)的長(zhǎng)期效果尚未得到充分的論證，建議未來(lái)可做進(jìn)一步的跟蹤研究。