2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院臨床無菌體液標(biāo)本中侵襲性酵母樣菌的分布特征及耐藥性*

劉寶， 江滟， 萬珊， 曹慧軍， 張筑陽， 費櫻*

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 臨床檢驗中心， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)院， 貴州 貴陽 550004)

隨著易感人群(免疫力低下患者等)的增加,侵襲性真菌感染在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的比例逐年增加，病死率居高不下[1]。真菌按培養(yǎng)形態(tài)可分為霉菌、酵母樣菌及雙相型真菌，臨床上的致病真菌主要以酵母樣真菌最常見[2-5]。不同地區(qū)侵襲性酵母樣菌的分布亦有差異，貴州省尚無相關(guān)報道。因此，為了解本地區(qū)侵襲性酵母樣菌感染的現(xiàn)狀，為臨床無菌體液感染性疾病的診斷和治療提供依據(jù)，本研究對2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院分離的無菌體液侵襲性酵母菌數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，現(xiàn)匯報如下。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

1.1.1標(biāo)本及質(zhì)控菌株來源 收集2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院臨床無菌體液標(biāo)本185 980份，其中血101 152份、骨髓1 353份、胸水5 589份、腹水 10 368份、腦脊液14 796份、引流液3 478份、尿液40 452份；近平滑假絲酵母菌ATCC22019來自中國工業(yè)微生物菌種保藏管理中心。

1.1.2主要儀器與試劑 梅里?；|(zhì)輔助激光解析電離飛行時間質(zhì)譜(VITEK-MS，法國 BioMerieux公司)，BACTEC 9120 和BACTECTMFX 400全自動血培養(yǎng)儀及其配套血培養(yǎng)瓶(美國BD公司)；革蘭染液(珠海貝索生物技術(shù)有限公司)，哥倫比亞血平板、萬古巧克力平板及科瑪嘉顯色培養(yǎng)基(鄭州安圖生物工程股份有限公司)，沙堡弱培養(yǎng)基(sabouraud dextroseagar，SDA；英國Oxoid公司)，巰基乙酸酯培養(yǎng)基(重慶龐通醫(yī)療公司)。

1.2 實驗方法

1.2.1病原菌株的分離培養(yǎng)與鑒定 無菌體液中血和骨髓標(biāo)本按血培養(yǎng)送檢規(guī)范及要求采集注入需氧血培養(yǎng)瓶內(nèi)，于全自動血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)；對儀器報警培養(yǎng)陽性的標(biāo)本，完成涂片并轉(zhuǎn)種于哥倫比亞血平板、巧克力平板(無添加抗生素)及沙保弱培養(yǎng)基；其他標(biāo)本采用巰基乙酸酯培養(yǎng)基増菌24 h后轉(zhuǎn)種于血平板和沙保弱培養(yǎng)基，培養(yǎng)24～72 h；嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)[6]分離菌種，分離的侵襲性酵母樣菌真菌采用科瑪嘉顯色培養(yǎng)基、梅里埃API 20 CAUX鑒定系統(tǒng)以及基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時間質(zhì)譜技術(shù)鑒定。

1.2.2體外藥物敏感性試驗 采用梅里埃公司的ATB-FUNGUS 3試驗試劑盒完成藥敏檢測，質(zhì)控菌株選用近平滑假絲酵母菌ATCC22019。根據(jù)CLSI M27-A3和ATB FUNGUS 3說明書中的藥敏折點標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果，以敏感(susceptible，S)、中介(intermediate，I)、劑量依賴性敏感(susceptible-dose dependent，SDD)及耐藥(resistant，R)顯示。受限于試驗條件，無法完成絲狀真菌的鑒定及藥敏試驗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 Whonet 5.6 軟件和Excel 2007軟件對試驗結(jié)果進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率(%)呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 菌種、標(biāo)本來源的檢出情況

185 980份臨床無菌體液標(biāo)本共檢出侵襲性酵母樣菌2 122株，其中以白假絲酵母菌檢出最多(占比36.76%)，其次為光滑假絲酵母菌(13.90%)和熱帶假絲酵母菌(8.67%)，隱球菌屬中新生隱球菌復(fù)合體檢出最多(占85.7%)；2 122株侵襲性酵母菌中，50.61%(1 074/2 122)菌株分離自尿液，35.16%(746/2 122)分離自血液，6.88%(146/2 122)分離自腹水。見表1。

表1 2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院臨床無菌體液標(biāo)本中侵襲性酵母樣菌的檢出情況[n(%)]Tab.1 Detection of invasive yeast in sterile body fluids from a Grade-A tertiary hospital in Guizhou from 2016 to 2021 [n(%)]

2.2 患者的性別、年齡及科室分布情況

檢出侵襲性酵母菌患者中男性占54.95%、女性占45.05%，年齡0～101歲、以15～65歲患者最多(占49.95%)、>65歲患者占47.03%、29 d～14歲患者占2.83%、≤28 d患者占0.19%；分離菌株主要來自住院病人1 958 例(92.27%)，門急診病人164例(7.73%)；住院病人來自重癥監(jiān)護(hù)室1 173例(59.91%)、內(nèi)科患者255例(13.02%)、外科患者208例(10.62%)及其他科室(包括感染疾病科、兒科、新生兒、婦產(chǎn)科病房等)患者322例(16.45%)。

2.3 體外藥敏試驗的耐藥情況

研究結(jié)果表明，兩性霉素 B和5-氟胞嘧啶對常見侵襲性酵母樣菌保持較高的抗菌活性、敏感性均>90%，熱帶假絲酵母菌對唑類藥物敏感率僅為50%左右，近平滑假絲酵母菌對抗真菌藥物普遍敏感，隱球菌屬除對伊曲康唑的敏感率較低(76.7%)、對其它藥物均100%敏感。見表2。

表2 2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院臨床無菌體液標(biāo)本中檢出的侵襲性酵母樣菌的體外藥敏試驗結(jié)果Tab.2 Drug sensitivity test of invasive yeast in sterile body fluids from a Grade-A tertiary hospital in Guizhou from 2016 to 2021

3 討論

據(jù)中國侵襲性真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(China hospital invasive fungal surveillance net，CHIF-NET)的報道，中國深部真菌感染中以念珠菌(假絲酵母菌)感染最多(占90.5%)，念珠菌感染中以白假絲酵母菌(34.6%)排首位[2]。本研究中，念珠菌占98%，白假絲酵母菌占比36.76%，與段思蒙等[3]報道一致。白假絲酵母菌引起的真菌感染占主要地位，這也許和白假絲酵母菌比其它假絲酵母菌更易粘附到上皮、內(nèi)皮及吞噬細(xì)胞表面，可分泌溶血磷脂酶和磷脂酶A保護(hù)不被外界侵犯，同時菌絲形成較多、較快有關(guān)[4-5]。但近年來念珠菌感染的種類和耐藥性出現(xiàn)明顯變化，特別是非白假絲酵母菌感染呈現(xiàn)的上升趨勢[2-3,7]，應(yīng)引起重視。

2 122株侵襲性酵母菌中分離自尿液的菌株最多(50.61%)，可能與無菌體液標(biāo)本類型分布有關(guān)，提醒臨床醫(yī)生應(yīng)對尿路念珠菌感染引起重視。尿路念珠菌感染的危險因素主要包括糖尿病、留置導(dǎo)尿管、使用廣譜抗生素、尿路梗阻及進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房等[8-9]，當(dāng)有上述危險因素并存時，應(yīng)充分考慮尿路念珠菌感染的可能性，及時送檢標(biāo)本，并根據(jù)微生物結(jié)果合理應(yīng)用真菌藥物。其次是分離自血液(35.16%)，可能與真菌菌血癥患者大多存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如實體惡性腫瘤、腦出血或嚴(yán)重顱腦損傷及其他因素有關(guān)[10]。

本研究分離的132株近平滑假絲酵母菌中96.21%均分離自血液，值得臨床一線的醫(yī)護(hù)人員關(guān)注,而近平滑假絲酵母菌引起的真菌血癥感染，據(jù)文獻(xiàn)報道常通過各類導(dǎo)管入血，與護(hù)理措施和醫(yī)院感染控制相關(guān)[11]。

從流行病學(xué)角度分析,男性占54.95%，女性占比45.05%；年齡范圍0～101歲,其中成人患者占49.95%，老年患者占47.03%，可見高齡患者更易受侵襲性真菌侵犯,這可能與高齡患者慢性病種類較多、基礎(chǔ)疾病并存、長期使用抗菌藥物及免疫力低下有關(guān)[12]。

分離菌株主要來自住院病人，占92.27%；主要原因在于當(dāng)住院患者早期發(fā)生深部真菌感染時，常無明顯的臨床癥狀和表現(xiàn)，即便有輕微的臨床癥狀也易被原發(fā)疾病的癥狀掩蓋，導(dǎo)致臨床難以診斷，進(jìn)而影響治療[13]。住院病人主要來自重癥監(jiān)護(hù)室，占59.91%，可能原因是重癥監(jiān)護(hù)室的患者長期臥床，基礎(chǔ)疾病情況復(fù)雜，免疫功能低下，再加上常需要使用大量抗菌藥物治療感染，引起體內(nèi)菌群失調(diào)；重癥患者常會留置中心靜脈插管，因其會破壞皮膚黏膜屏障防御功能的完整性，真菌易寄植在中心靜脈插管，進(jìn)而形成靜脈導(dǎo)管相關(guān)性真菌敗血癥[14]。另外，外科患者檢出208例，占10.62%，易感因素包括留置導(dǎo)尿管、人工機(jī)械通氣、全胃腸外營養(yǎng)和使用多種(≥2)抗菌藥物等[15]。

本研究中兩性霉素B和5-氟胞嘧啶對常見侵襲性酵母菌保持較高的抗菌活性，敏感性均>90%，臨床療效好。但研究報道，5-氟胞嘧啶易在短時間內(nèi)產(chǎn)生耐藥且具有血液毒性[16]，而兩性霉素B因其具有蓄積性腎毒性，臨床上單獨應(yīng)用治療真菌感染較少，故臨床常將二者聯(lián)合使用，可適度減少毒性大的抗菌藥物劑量，如聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，可通過減少兩性霉素B的劑量進(jìn)而減少毒性反應(yīng)[17-19]。

本研究中白假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌及隱球菌屬對氟康唑和伏立康唑保持高度敏感，敏感率>94%，但對伊曲康唑的敏感性低于氟康唑和伏立康唑，而伊曲康唑的藥敏結(jié)果僅供臨床參考，原因在于伊曲康唑僅適用于解釋治療黏膜念珠菌的感染，同時藥敏折點僅有口服制劑的判斷標(biāo)準(zhǔn)，尚未確立靜脈制劑的藥敏折點[20]。光滑假絲酵母菌唑類藥物耐藥的形成是多個因素相互作用的復(fù)雜過程，單一耐藥機(jī)制或單個耐藥因素都不能完全解釋光滑假絲酵母菌的耐藥現(xiàn)象[10]。

臨床對于侵襲性真菌病的診斷和治療取決于侵襲性真菌的精準(zhǔn)鑒定與藥敏試驗結(jié)果，實驗室應(yīng)使用多種方法(常規(guī)表型鑒定方法、分子生物學(xué)等)進(jìn)行確認(rèn)從而提高實驗室檢驗?zāi)芰退?。此外，傳統(tǒng)真菌培養(yǎng)方法耗時較長，實驗室應(yīng)多開展深部真菌感染診斷更高效更快捷的方法[如1,3-β-D葡聚糖檢測(fungus 1-3-β-D glucan assay，G試驗)、半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(galactomannan antigen test，GM試驗)等][21]，為臨床早期聯(lián)合診斷提供有利依據(jù)。

不同地區(qū)、不同的無菌體液標(biāo)本類型，其侵襲性酵母樣真菌的分布和耐藥情況亦不相同[2-5,19-26]。侵襲性酵母樣真菌已經(jīng)成為臨床感染的重要病原菌，其引發(fā)的感染已表現(xiàn)出上升趨勢。臨床科室和微生物實驗室都應(yīng)高度重視深部真菌病原學(xué)檢驗及其耐藥監(jiān)測工作，在易感群體中采取有效的院感防控措施，精準(zhǔn)鑒別，早日診斷、合理用藥，有效遏制耐藥形勢。