早期監(jiān)測肝移植患者白細胞介素4項的臨床意義*

徐媛， 潘光輝， 左石， 李海洋

(貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 器官移植科， 貴州 貴陽 550004)

肝移植(liver transplantation，LT)是終末期肝病及肝臟腫瘤的重要治療手段之一，因手術時間長、創(chuàng)傷大以及術后使用免疫抑制劑等因素，使得患者免疫調(diào)節(jié)機制紊亂，從而增加了術后排異或感染的風險[1]。白細胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、IL-6、IL-8及IL-10是由多種細胞來源又具有多向性作用細胞因子[2]，具有刺激T細胞增殖活化、炎癥反應、免疫應答以及免疫調(diào)節(jié)方面的作用[3-6]，但這些細胞因子與LT患者術后CRP、PLT血清學表達之間的關系缺乏確切地研究結果[7-8]。本研究收集了145例LT術后患者的一般情況以及術后第1天時IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、總膽紅素(total bilirubin，TB)、直接膽紅素(direct bilirubin，DB)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)等血清學指標，分析其發(fā)生感染的危險因素，并探討IL 4項與CRP、PCT之間的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

以2018年1—6月145例行LT術患者作為研究對象，男109例、女36例，年齡19～72歲、平均51.75歲；其中肝癌79例(54.5%)、乙肝后肝硬化47例(32.4%)、酒精性肝硬化5例(3.4%)、原發(fā)性膽汁性肝硬化3例(2%)、自身免疫性肝病3例(2%)、多囊肝3例(2%)、肝豆狀核變性2例(1.4%)、藥物性肝功能損害2例(1.4%)。根據(jù)圍手術期感染情況分為感染組(n=15)和非感染組(n=130例)。納入標準：(1)行經(jīng)典原位肝移植患者；(2)年齡≥18歲；(3)術前術后規(guī)范使用免疫抑制劑。排除術后48 h死亡或自請出院患者。

1.2 研究方法

1.2.1治療方法 在全身麻醉下行肝移植手術，術中予0.9%氯化鈉注射液100 mL+甲潑尼龍500 mg靜滴后，開放門靜脈前予0.9%氯化鈉注射液100 mL +巴利昔單抗20 mg靜滴。術后第1天甲潑尼龍240 mg靜滴，后每日減量40 mg，直至用量為20 mg后改為口服維持。胃腸道功能恢復后，按病人體質(zhì)量及CYP3A5基因分型予相應劑量的他克莫司膠囊+嗎替麥考酚酯膠囊口服。

1.2.2觀察指標 收集兩組患者的年齡、性別、原發(fā)疾病、是否合并乙肝病毒感染等一般情況以及術后第1天的IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、TB、DB、PT、CRP以及PCT等血清學指標。所有血標本均在LT術后第1天清晨空腹采集，抽取不抗凝靜脈血3 mL，血標本室溫靜置 約1 h，3 000 r/min離心10 min 后分離血清，檢測IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、CRP、PTC、TB及DB等血清學實驗指標。按患者術前肝功能Child-Pugh分級[9]將患者術前肝功能情況分為A級(5～6分)、B級(7～9分)以及 C級(≥10分)，按術中出血量分為少量(出血<500 mL)、中等量(出血500～1 000 mL)、大量(出血量>1 000 mL)。

1.3 統(tǒng)計學方法

用 SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布計量資料以M(P25,P75)形式記錄，計數(shù)資料以n(%)形式記錄，組間各計量指標采用Mann-Whitney檢驗進行組間比較，計數(shù)指標采用χ2檢驗進行比較；若為連續(xù)變量，用Kruskal- Wallis秩和檢驗得出, 如計數(shù)變量理論數(shù)<10，用Fisher精確概率檢驗得出；條件回歸法對單因素分析中具有顯著性意義變量進行多因素logistic回歸分析，探究鑒別術后感染的相關因素；P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組LT患者的性別、年齡、原發(fā)病以及是否合并乙肝等情況比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較Tab.1 Comparison of general data between two groups

2.2 血清學指標

兩組LT患者靜脈血中TB、DB、PT以及CRP比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中感染組患者血清TB、DB高于非感染組，感染組PT高于非感染組、CRP低于非感染組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組LT患者血清學指標比較[M(P25,P75)]Tab.2 Comparison of serological indexes between two groups[M(P25,P75)]

2.3 術前肝功能分級與術中出血量

兩組LT患者術前肝功能Child-Pugh分級比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而術中出血量等級比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。見表3。

表3 LT后感染組與非感染組患者術前肝功能分級及術中出血量比較Tab.3 Comparison of preoperative liver function grading and intraoperative blood loss between infection and non-infection groups after LT

2.4 LT患者圍手術期發(fā)生感染的獨立危險因素

將LT患者TB、DB、PT、CRP以及Child-pugh分級納入logistic回歸分析，結果顯示，DB、CRP是LT患者圍手術期發(fā)生感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 LT患者圍術期發(fā)生感染危險因素logistic回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of risk factors for perioperative infection in patients with LT

2.5 IL 4項與PCT、CRP的相關性分析

Spearman相關性分析顯示，IL-6與CRP水平呈負相關(r=-0.397，P<0.001)，IL-10與CRP水平呈負相關(r=-0.431，P<0.001)；IL-2與PCT水平呈正相關(r=0.247，P=0.006)。見表5。

表5 LT術后患者IL 4項與PCT、CRP的相關性Tab.5 The association of 4 types of interleukins with PCT and CRP in patients after LT

3 討論

有報道LT術后的患者，術前Child-Pugh評分、冷缺血時間、術前生化指標、手術時間、術后生化指標等因素，可能增加術后排異或感染的風險[10]。有研究發(fā)結果顯示，現(xiàn)總白細胞計數(shù)、TB、早期膽道并發(fā)癥、CRP是 LT 后早期感染并發(fā)癥的獨立預測因素[11]，移植后早期膿毒癥患者生存率低，膿毒癥發(fā)生率與移植前血清PCT水平相關[12]。IL-2、IL-6、IL-8及IL-10是多種細胞來源又具有多向性作用的細胞因子，可在急性炎癥反應期誘導肝臟合成多種炎性介質(zhì)，產(chǎn)出包括CRP在內(nèi)的大量急性相蛋白，參與感染時固有免疫的識別和激活途徑[13]。但是目前對這4種細胞因子在肝移植術后的機體內(nèi)環(huán)境中表達及其與感染發(fā)生的關系缺乏研究，因此，本研究對145例LT患者的IL 4項進行了收集和分析，觀察其在LT術后病人中的表達，試圖尋找移植術后感染患者的IL 4項與感染相關指標的關系。

一般認為，IL-8是來自單核細胞的誘導性趨化因子，IL-10的功能是通過抑制IL-6和促進IL-4的分泌來實現(xiàn)的，但它們之間的相互作用目前仍未有明確報道[14-15]。而在感染的預測方面， Zant等[16]認為IL-6可以為術后細菌膿毒癥的檢測提供較好的動力學依據(jù)。監(jiān)測IL-2等細胞因子產(chǎn)生的T細胞變化，有利于根據(jù)個人的實際感染風險定制免疫抑制和預防措施[17]。本研究發(fā)現(xiàn)IL-6、IL-10與CRP均呈負相關，這與理論上IL-6參與全身炎癥反應、是肝臟急性反應期的主要誘導因子、可刺激肝臟和上皮細胞分泌CRP等傳統(tǒng)觀念有所不同[18]。LT病人術前術后使用激素及舒萊，阻斷了IL-2受體鏈從而阻斷反應性T細胞的信號傳導，導致雖然IL-6升高但靶信號受阻[11]，因此CRP不能及時表達。而IL-10作為免疫抑制因子，能夠抑制Th-1和巨噬細胞的活化[19]，通過抑制IL-2、TNF等炎癥因子釋放，減少CRP在血漿中的表達[20]。PCT在人體內(nèi)的穩(wěn)定性較好，因此在IL-2升高時，合成的PCT直接釋放入血，使得IL-2與PCT的表達成正相關關系[21]。這與本研究的結果是相符合的。本研究還發(fā)現(xiàn)DB及CRP為感染的獨立影響因素，DB升高將增加患者的感染風險，CRP與感染呈負相關。這可能與患者在使用免疫抑制劑后，反應性T細胞的信號傳導受到較徹底的阻斷有關，CRP的合成降低從側面也反應出患者較強的免疫抑制程度[22-23]。

綜上所述，CB、CRP是LT術后患者發(fā)生感染的獨立危險因素，早期聯(lián)合監(jiān)測LT患者外周血白介素4項(IL-2、IL-6、IL-8、IL-10)、CRP以及PCT水平變化可能有利于臨床評估患者的感染風險。