品管圈活動在提高血液科 PICC 新置管患者功能鍛煉落實率中的應(yīng)用

廖美艷 簡婷

【摘要】目的：研究品管圈活動對血液科 PICC 新置管患者功能鍛煉落實率及不良反應(yīng)發(fā)生率的應(yīng)用。方法：選取本院2018年 7月至2019年 1月實行品管圈活動前置管患者49例作為品管圈實施前組，查找導(dǎo)致血液科 PICC 新置管患者功能鍛煉落實率低的原因，制定對策并實施有效措施，形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)實施于日常工作。選取同期實行品管圈活動后置管患者53例，比較品管圈實施前后血液科 PICC新置管患者功能鍛煉落實率。結(jié)果：品管圈實施后血液科 PICC新置管患者功能鍛煉落實率為94.3%，高于實施前的70.1%;實施后血液科 PICC新置管患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，低于實施前的36.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：品管圈活動可提高血液科新置管患者功能鍛煉落實率，降低血液科新置管患者 PICC相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】品管圈; PICC功能鍛煉;血液科;生存質(zhì)量;自護(hù)能力

【中圖分類號】R473.73? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A? 【文章編號】2096-5249（2022）14-0195-04

品管圈是通過形成管理小組采取科學(xué)性、系統(tǒng)化措施，以較低成本取得更理想的效果，達(dá)到質(zhì)量管理和質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)[1-2]。經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管是指由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈等）置管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈[3]，是血液科接受化療治療的患者主要給藥渠道，由于患者置管期間受到的影響因素較多，較容易形成相關(guān)并發(fā)癥，如 PICC 相關(guān)性血栓、機(jī)械性靜脈炎、血栓性靜脈炎等。研究表明[4]，功能鍛煉可促進(jìn)上肢血液回流有效降低血栓發(fā)生率，濕熱敷可降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率，而臨床上常由于護(hù)士宣教不到位、血液腫瘤患者因身體、心理等不良影響，存在不配合或不能有效、及時配合完成功能鍛煉的情況。故提高 PICC 置管患者功能鍛煉落實率，對降低置管后并發(fā)癥發(fā)生率有積極的意義[5-6]。2018年本院對 PICC 新置管患者采取品管圈管理，以提高 PICC 新置管患者功能鍛煉落實率，從而降低置管并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取本院2018年 7月至2019年 1月實行品管圈活動前置管患者49例作為品管圈實施前組，并選取同期實行品管圈活動后置管患者53例為品管圈實施后組。實施前組中男/ 女為22/27，年齡（36.49±4.39）歲;病程（4.29±1.03）月。實施后組中男/ 女=25/28，年齡 （37.57±4.36）歲;病程（4.26± 1.04）月。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料無相關(guān)性（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者參與研究活動前，經(jīng)病理診斷確診為符合 PICC置管要求患者，且依從性較高;除血液病外，未見其他器質(zhì)性病變;具備基礎(chǔ)表達(dá)與反饋能力[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、急危重癥疾病者;肝腎功能不全或精神分裂癥、抑郁癥患者;拒不配合或無法順利置管者。

1.2? 方法

1.2.1? 主題確立與計劃擬定

科室由七名護(hù)士成立品管圈小組，其中有2名主管護(hù)師，2名護(hù)師，3名護(hù)士為小組成員，組織召開圈員會議，采用頭腦風(fēng)暴的方法提出活動可選主題，根據(jù)選題分析重要性、迫切性以及可行性等，對各個選題進(jìn)行評分，最終確定主題為“提高血液科 PICC 新置管患者功能鍛煉落實率”為活動主題。進(jìn)一步制定活動計劃表，主要包含計劃、現(xiàn)狀、目標(biāo)、對策以及效果等內(nèi)容。

1.2.2? 現(xiàn)況調(diào)查

收集本院2018年 7月至2019年 1月新置管患者資料及功能鍛煉的情況，分析導(dǎo)致PICC 新置管患者功能鍛煉率低的原因。采用自制“血液科 PICC 新置管患者功能鍛煉落實率影響因素查檢表”檢查評估，內(nèi)容包括患者文化程度、溝通能力、管床護(hù)士有無宣教、管床護(hù)士是否全面宣教、護(hù)士是否及時評估，組長是否評估、患者病情、管床護(hù)士交是否到位、患者是否遺忘、患者功能鍛煉次數(shù)是否足夠10項內(nèi)容，抽取20例 PICC 患者展開調(diào)查，統(tǒng)計 PICC 新置管患者功能鍛煉率低的形成因素。按照數(shù)據(jù)確認(rèn)各個因素發(fā)生率，形成柏拉圖（見圖1）。其中，患者不重視、管床護(hù)士未及時評估、管床護(hù)士宣教不全面、患者功能鍛煉次數(shù)不夠、組長未評估、患者不理解累計占79.59%，根據(jù)二八定律，將主要因素作為改進(jìn)的方向[6]。

1.2.3? 原因分析與目標(biāo)設(shè)置

圈成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴方法從患者因素、護(hù)士因素、環(huán)境因素、設(shè)備因素、方法因素五個方面分析原因，根據(jù)調(diào)查結(jié)果制作魚骨圖（見圖2），共個31末端因素。從措施效果、可行性、安全性等確認(rèn)主要因素[7]，最終確定主要因素有：管床護(hù)士未及時評估患者功能鍛煉落實情況;管床護(hù)士對需功能鍛煉患者宣教不全面;培訓(xùn)計劃存在缺失，無功能鍛煉專項培訓(xùn)計劃表與流程;患者不理解，未行功能鍛煉;護(hù)士對患者病情不了解，不清楚患者為新置管，漏宣教，漏評估。根據(jù)公式計算目標(biāo)值為實施品管圈管活動后血液科 PICC 新置管患者功能鍛煉落實率提升至91.5%。

1.2.4? 制定對策并實施

根據(jù)原因制定改進(jìn)對策并落實。（1）更改 PICC 功能鍛煉評價表，增加評估的頻率。（2）指定健康宣教人員，班次明確落實，建立組長審核監(jiān)督機(jī)制。（3）制作關(guān)于 PICC 防脫管、PICC 維護(hù)、PICC 功能鍛煉指導(dǎo)卡片發(fā)放給需健康宣教的患者加深理解。（4）拍攝健康宣教視頻，制作二維碼，可讓患者掃碼學(xué)習(xí)功能鍛煉，同時將視頻在大廳滾動播放。（5）在病友會中加入功能鍛煉健康小講座，現(xiàn)場講解、宣教，為患者答疑解惑。（6） 全員培訓(xùn)并考核對 PICC 新置管患者功能鍛煉健康宣教流程以及注意事項，納入新入職護(hù)士培訓(xùn)計劃。（7） 通過二級或三級查房形式，對管床護(hù)士進(jìn)行考核。（8） 作為科室?guī)Ы膛R床路徑帶教重點(diǎn)之一，要求帶教老師培訓(xùn)授課“如何對 PICC 置管患者功能鍛煉正確健康宣教”課程。（9）改善患者濕熱敷時，穿病號服的方式，提高患者的舒適度。（10）建立護(hù)理記錄模版，及時書寫患者未功能鍛煉的原因;將 PICC 新置管患者床號、姓名寫黑板提醒。修改書面交班本，賦予其提醒護(hù)士所需健康宣教的功能。通過采取以上措施，在持續(xù)進(jìn)行的收集完成率查檢中，血液科 PICC 新置管患者功能鍛煉落實率提升至94.3%。這說明措施有效，予以持續(xù)實施，并將改善后的新流程納入標(biāo)準(zhǔn)化。

1.2.5? 自護(hù)能力調(diào)查

護(hù)理人員在日常護(hù)理過程中，需密切關(guān)注患者生活狀況。包括是否出現(xiàn)疼痛感、是否擁有健康心態(tài)、是否能夠正常的與他人溝通等。對于生存質(zhì)量偏低的患者，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)對其實施針對性指導(dǎo)，從身心健康雙重護(hù)理層面上，對患者進(jìn)行心理安撫。這包括與其進(jìn)行深度溝通，為其播放純音樂、病房內(nèi)擺放綠植、肢體按摩等，這些行為應(yīng)當(dāng)視患者實際情況而定。最為主要的是，關(guān)注患者的心理健康，在其出現(xiàn)不適感或疑惑時，護(hù)理人員應(yīng)立即展開分析，以便患者保持積極心態(tài)，妥善應(yīng)對各種難題，必要時還可聯(lián)合心理科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師，對患者進(jìn)行個性化訓(xùn)練，改善患者生存現(xiàn)狀。同時，護(hù)理人員還需觀察患者情緒表現(xiàn)，將心情低落、冷漠、不愛言語患者作為重點(diǎn)護(hù)理對象，提高整體護(hù)理水準(zhǔn)。

1.3? 評價指標(biāo)

（1）有形成果。調(diào)查患者功能鍛煉的落實情況，依據(jù)“血液科PICC 新置管患者功能鍛煉落實率影響因素查檢表”的內(nèi)容對患者進(jìn)行檢查，統(tǒng)計功能鍛煉發(fā)生率以及并發(fā)癥情況。堵管率測評標(biāo)準(zhǔn)：觀察患者PICC 置管后是否出現(xiàn)堵管現(xiàn)象，并做好記錄。生存質(zhì)量評分，以健康調(diào)查簡表（SF-36）對患者的生存質(zhì)量予以分析，從生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能、精神健康、總體健康分別打分，分?jǐn)?shù)越高，其生存質(zhì)量越優(yōu)。目標(biāo)達(dá)成率=（改善后- 改善前）/（目標(biāo)值- 改善前）×100%;進(jìn)步率=（改善后- 改善前）×100%改善前柏拉圖（見圖1）;原因分析魚骨圖（見圖2）。

（2）無形成果。由圈員進(jìn)行各方面能力自我評價，合計8項，1～5分/項，合計40分，分?jǐn)?shù)高代表能力更好，活動成長率=（活動后評分-活動前評分）/活動前評分×100%。護(hù)理滿意度：為兩組患者發(fā)放本院自制的信效度優(yōu)良的百分制滿意度調(diào)查問卷，若分?jǐn)?shù)高于60分，則為滿意，反之視為不滿意;滿意度=滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理。行獨(dú)立樣本 t 檢驗，以（x（—）± s ）表示;計數(shù)資料行χ 2檢驗，用[n （%）]表示。以 P <0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 有形成果

通過開展以上措施，于2018年 7月至2019年 1月實行品管圈活動后新置管患者53例進(jìn)行調(diào)查，功能鍛煉落實率為94.3%（50/53）;本次品管圈活動目標(biāo)達(dá)成率為 113.1%[（94.3%-70.1%）/（91.5%-70.1%）×100%]，進(jìn)步率為34.5%[（94.3%-70.1%）/70.1%×100%]。

品管圈活動前后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見表1。

2.2? 無形成果：7名圈成員活動能力評分

在7 名護(hù)理成員進(jìn)行調(diào)查時，活動前成員活動能力評分明顯低于活動后，見表2。

2.3? 對比兩組患者活動后滿意度與堵管率

實施前與實施后比較，患者實施后的滿意度為98.11%，顯然高于實施前;實施后堵管率3.77%，明顯低于實施前24.49%（ P <0.05），見表3。

2.4? 對比兩組患者護(hù)理前后生存質(zhì)量評分對比

實施前患者的生存質(zhì)量評分略低于實施后評分，組間數(shù)據(jù)比對有差異（P<0.05），見表4。

3? 討論

通過本次品管圈活動前期查檢發(fā)現(xiàn)，在臨床工作中常常因為護(hù)士的評估不夠全面、宣教不夠到位以及患者不能理解功能鍛煉的重要性等因素導(dǎo)致其功能鍛煉落實率低，從而導(dǎo)致患者的PICC 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高。此次品管圈活動進(jìn)一步完善了PICC 置管患者功能鍛煉落實流程，責(zé)任明確到具體人員，每班次明確落實，建立組長審核監(jiān)督機(jī)制，優(yōu)化宣教方式，采取更高效、便捷方法實施健康宣教，與實施前的24.49%堵管率與36.7%并發(fā)癥率比較，實施品管圈后，不易出現(xiàn)并發(fā)癥與堵管現(xiàn)象，致使實施品管圈后有50例患者能夠?qū)崿F(xiàn)功能鍛煉，功能鍛煉落實率為94.3%，高于實施前的70.1%，實施后血液科PICC 新置管患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率有所降低，有效提高了護(hù)理質(zhì)量，減輕了患者痛苦。

實施后組與實施前組數(shù)據(jù)比對中，患者的護(hù)理滿意率98.11%明顯高于69.39%。表明品管圈活動能夠適當(dāng)提升患者滿意度，建立協(xié)調(diào)的護(hù)患關(guān)系。從以往調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者若對護(hù)理人員的護(hù)理態(tài)度及其行為表示不滿，極易產(chǎn)生不良情緒，或是發(fā)生投訴事件，對于患者與護(hù)理人員而言均有一定不利影響。據(jù)相關(guān)新聞報道中還曾發(fā)生過患者持刀傷人時間，嚴(yán)重破壞了護(hù)患關(guān)系，削弱雙方信任感[7]。而品管圈活動是圍繞患者病癥特征，秉承著以患為本的原則，為其帶來人文關(guān)懷，從而在心理安撫、情感調(diào)動上，建立密切的信任關(guān)系，由此規(guī)避不必要的麻煩，促使患者在良好的護(hù)理環(huán)境下實現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)。另外，于堵管率測定上實施前24.49%，實施后3.77%。因 PICC 置管操作中堵管現(xiàn)象的出現(xiàn)極易危及患者安全，故此若能應(yīng)用品管圈活動，可在某種程度上減少堵管率，維護(hù)患者休養(yǎng)安全。從血液科患者臨床表現(xiàn)與生活自理情況上觀察，在未實施品管圈前，他們本身的生存質(zhì)量評分要遠(yuǎn)低于健康人。而在實施后雖然暫時不能完全達(dá)到正常人生存質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，但卻能夠在原有基礎(chǔ)上得到提高，借此改善患者生存質(zhì)量，使之對生活保持積極樂觀態(tài)度。因此，品管圈活動的應(yīng)用對于 PICC 新置管患者而言，既能優(yōu)化護(hù)理效果，使其對現(xiàn)有護(hù)理成果表示滿意，降低堵管危險，又能對其生存質(zhì)量的提升產(chǎn)生積極影響。作為血液科患者，因其病癥較重，在其置管后很容易減弱原有的生存積極性。品管圈可以指引護(hù)理人員在日常護(hù)理工作中充分認(rèn)識到護(hù)理行為與患者生存質(zhì)量的關(guān)聯(lián)性，而后搭配著標(biāo)準(zhǔn)化穿刺護(hù)理手段，促使患者早日適應(yīng)醫(yī)院內(nèi)生存環(huán)境，防止受疾病折磨喪失生活斗志。只有患者在護(hù)理人員輔助下，重拾生活信心，才能逐步提高個人健康水平，促進(jìn)疾病良性恢復(fù)[8]。

品管圈活動改變了傳統(tǒng)的護(hù)理觀念，加強(qiáng)了主動服務(wù)意識。實踐證明，品管圈活動是改善工作質(zhì)量的新方法，提高了圈員的主觀能動性，通過圈員主動參與護(hù)理管理讓護(hù)士自主性提升，促使護(hù)士在工作中主動發(fā)現(xiàn)問題，展開問題分析，主動處理問題，充分發(fā)揮其主動性和創(chuàng)造性，讓團(tuán)隊凝聚力得以提升，從而提高護(hù)理團(tuán)隊的整體素質(zhì)，有利于護(hù)理程序的不斷優(yōu)化與完善，提高護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，此次應(yīng)用于提高血液科PICC 置管后功能鍛煉落實率中的 QCC 活動是有效可行的，但如何在護(hù)理工作中長期保持和優(yōu)化，還需要依賴于持續(xù)性的改進(jìn)和完善。而在今后，我們可將 QCC 活動融入于日常工作。通過不斷發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題，不斷優(yōu)化護(hù)理程序，以達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的，從而使患者獲得更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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（收稿日期：2021-06-14）