類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎健康教育管理的研究進(jìn)展

李馨宇 肖清

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，健康教育管理在改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量方面具有重要意義。目前的健康教育研究多集中于院內(nèi)或出院后的延續(xù)性護(hù)理階段，主要研究內(nèi)容聚焦于患者自我管理與自我效能的提升。對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的健康教育管理模式、健康教育內(nèi)容進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)目前的研究普遍忽略了早期確診但未達(dá)到住院指標(biāo)的患者，體現(xiàn)了疾病健康教育管理在這關(guān)鍵一環(huán)的缺失，希望能為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎健康教育管理的進(jìn)一步研究提供參考。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；健康教育；自我管理；自我效能

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性、自身免疫性疾病，具有高致殘性，以全身小關(guān)節(jié)為主，后期關(guān)節(jié)破壞，逐漸發(fā)展為畸形、功能喪失，嚴(yán)重者還會累及臟器［1-2］。RA發(fā)病機(jī)制未明，發(fā)病年齡段廣，女性居多，發(fā)病1年后，約1/4的患者出現(xiàn)了骨侵蝕，高達(dá)70%的患者年內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，病程與致殘率呈正相關(guān)［3］，與歐美國家相比，我國RA患者殘疾率更高［4］，且經(jīng)濟(jì)學(xué)、流行病學(xué)負(fù)擔(dān)都比較重，早期進(jìn)行RA干預(yù)意義重大，有助于改善預(yù)后及降低致殘率。RA病程長，除了急性期的對癥治療，開展健康教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理是至關(guān)重要的一部分。但更多時(shí)候由于宣教不到位，未能引起患者的重視、樹立自我管理的觀念，還會因自我管理松懈而致病情拖延、反復(fù)住院，甚至致殘。如何實(shí)現(xiàn)長期有效自我管理成為工作的重中之重［5-6］。之前的管理模式，大多以治療為主，缺乏個(gè)性化、系統(tǒng)性。目前，隨著自我管理和自我效能理念的引入，本文將目前研究較多、已被證明有效的健康教育管理模式綜述如下。

1 RA健康教育管理模式

以醫(yī)院為中心是傳統(tǒng)的RA健康教育管理模式，大多在住院期間開展健康教育，以及部分早期患者在門診進(jìn)行健康教育［7-8］。隨著相關(guān)研究的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了以社區(qū)為中心以及“三位一體化”的健康教育管理模式，各有其特點(diǎn)。

1.1 以醫(yī)院為中心 臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行專業(yè)治療的同時(shí)，系統(tǒng)地普及健康教育，時(shí)效性高，針對性強(qiáng)，最具權(quán)威性。

1.1.1 系統(tǒng)健康教育護(hù)理模式 楊海紅等［9-11］均成立指導(dǎo)小組，創(chuàng)建健康檔案，評價(jià)患者的基本需求，通過系統(tǒng)化的健康教育方案，全方位、針對性地進(jìn)行知識教育、心理護(hù)理及用藥、飲食等生活指導(dǎo)方面的系統(tǒng)健康教育，有效地提高了患者的依從性，改善負(fù)面情緒，利于恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度，緩解疼痛，對于提高患者生活質(zhì)量等有積極的臨床意義。

1.1.2 授權(quán)賦能健康教育模式 世界衛(wèi)生組織定義賦能為“人們獲得自己控制、決定及行動去影響自己健康的過程”。其作為一種新型的教育方式，是由護(hù)士主導(dǎo)的健康教育理念向以患者為中心的理念轉(zhuǎn)變，是幫助患者充分發(fā)揮其主觀能動性的過程，有助于患者積極地進(jìn)行自我決策及更好地開展自我管理［12］。朱櫻等［13-15］均發(fā)現(xiàn)基于授權(quán)賦能理論的健康教育能夠改善患者預(yù)后，有效提高RA患者自我效能，改善患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式，提高患者生活質(zhì)量。

1.1.3 延續(xù)性護(hù)理模式 董懂等［16-17］在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用延續(xù)性護(hù)理，成立研究小組，進(jìn)行RA患者出院后的健康檔案創(chuàng)建，通過微信平臺，給予相關(guān)宣教，日常生活的指導(dǎo)、答疑解惑，定期進(jìn)行隨訪，給予情感支持、心理護(hù)理，及時(shí)了解、評估患者各階段的情況，進(jìn)行計(jì)劃調(diào)整，取得良好的效果。與申海艷等［18］的結(jié)果一致，利于規(guī)范RA患者出院后的康復(fù)行為，提高自我效能，改善心理狀態(tài)，對于疾病預(yù)后、患者生存質(zhì)量的提高具有積極意義。奧馬哈系統(tǒng)常被應(yīng)用于社區(qū)護(hù)理［19］，從不同維度進(jìn)行評估、制定計(jì)劃、訪視，殷云等［20］應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的RA出院患者延續(xù)護(hù)理模式，干預(yù)效果明顯。

1.2 以社區(qū)為中心 我國的社區(qū)健康教育發(fā)展相對滯后，教育資源缺乏，疾病復(fù)雜，社區(qū)實(shí)施人員綜合能力不足，實(shí)施難度大。徐玲等［21］采用社區(qū)家庭康復(fù)護(hù)理干預(yù)模式，建立健康檔案，社區(qū)醫(yī)生、工作者等成立社區(qū)家庭健康教育小組，統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)。社區(qū)定期開設(shè)健康知識講座、舉辦病友會，結(jié)合個(gè)體化健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括合理控制及保持健康的生活方式，并進(jìn)行為期一年的全程追蹤隨訪，復(fù)查結(jié)果表明預(yù)后良好，證明了有效、系統(tǒng)化的社區(qū)健康教育必要性。

1.3 “三位一體化"護(hù)理模式 “三位一體化”護(hù)理模式［22］是一種較新型的護(hù)理干預(yù)方案，鼓勵醫(yī)院、社區(qū)、家庭互動，患者及家屬共同參與，以控制疾病進(jìn)展，提高患者生存質(zhì)量為一致目標(biāo)。

社區(qū)的護(hù)理作為醫(yī)院及家庭之間的重要紐帶，以社區(qū)為立足點(diǎn)，開展講座、交流會等是進(jìn)行健康宣教的有效途徑；家庭的護(hù)理是保障干預(yù)措施落實(shí)的關(guān)鍵階段，需要家庭成員的參與、監(jiān)督?！叭灰惑w化”護(hù)理模式在呼吸系統(tǒng)疾病中運(yùn)用較多，荀細(xì)輝等［23-24］等通過“三位一體化”護(hù)理模式提高了慢性阻塞性肺疾病患者的護(hù)理質(zhì)量、康復(fù)效果。劉新［25］對RA患者進(jìn)行了“三位一體化”護(hù)理模式的探索，醫(yī)院、社區(qū)、家庭進(jìn)行信息共享，發(fā)現(xiàn)能明顯提高RA患者關(guān)節(jié)活動度、治療依從性，改善不良心理情緒。

2 RA健康教育管理內(nèi)容

早期治療、聯(lián)合用藥、個(gè)性化治療方案、功能鍛煉是目前國內(nèi)RA的治療原則?；颊吣軌蛘_認(rèn)識疾病，保持良好的心態(tài)，并進(jìn)行有效的自我管理是開展健康教育的重要目標(biāo)，家屬的參與、社會支持必不可少。

2.1 疾病知識教育 肖雪霞等［26］采用問卷調(diào)查的方式，從疾病知識掌握情況及獲取途徑2個(gè)方面對150例RA住院患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其獲取相關(guān)知識的途徑少，大部分通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)，部分患者通過網(wǎng)絡(luò)書籍，少部分患者是病友間進(jìn)行病情交流獲取，知識掌握情況差且具有片面性、盲目性。RA患者及家屬相關(guān)疾病知識掌握情況比較差，普遍存在誤區(qū)，缺乏正確認(rèn)知、觀念，急需獲取疾病的相關(guān)知識，包括病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療方法、用藥、藥物不良反應(yīng)、疾病預(yù)后、復(fù)查內(nèi)容等。

2.2 日常生活指導(dǎo) 目前認(rèn)為，注意保暖、避免寒冷刺激是RA患者控制疾病進(jìn)展及避免復(fù)發(fā)的重要因素。良好的生活作息、適量的戶外活動，有助于保持良好的心態(tài)，飲食應(yīng)清淡、助消化，多吃新鮮蔬菜與水果，補(bǔ)充維生素可以減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)鈣的吸收；攝入足量優(yōu)質(zhì)蛋白，補(bǔ)充營養(yǎng)，提高免疫力；吸煙可加重RA疾病活動度及致殘率［27］，戒煙限酒。

2.3 用藥指導(dǎo) RA患者必須長期、規(guī)律地終生服藥，而藥物種類多、用藥復(fù)雜、價(jià)格昂貴，患者經(jīng)濟(jì)壓力大，且國內(nèi)RA患者服藥依從性相比國外普遍較低［28］，缺乏正確的用藥意識，很多患者因擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而停藥。必須讓患者認(rèn)識到服藥的重要性，正確認(rèn)識藥物療效、不良反應(yīng)，并定期復(fù)查監(jiān)測。

2.4 心理指導(dǎo) RA病情復(fù)雜，易反復(fù)發(fā)作且伴隨疼痛，患者容易在疾病的各階段產(chǎn)生不同的消極情緒［29］，從早期確診的質(zhì)疑、焦慮，到初步了解疾病后的恐慌，以及中期疾病活動期患者失去信心、抑郁，中重度抑郁等嚴(yán)重的異常心理狀態(tài)更易出現(xiàn)在疾病晚期，RA患者關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限、因病致殘。開展相應(yīng)階段的心理指導(dǎo)，控制患者的不良情緒，對疾病的發(fā)展有極大影響。研究表明，個(gè)體化心理干預(yù)、認(rèn)知行為療法有利于RA患者將內(nèi)心的信念轉(zhuǎn)化為自我管理的行動，促使依從性的提高，疼痛的緩解，以及負(fù)性心理的改善［30-31］。

2.5 功能鍛煉 RA患者的病程與致殘率呈正比，功能鍛煉在疾病發(fā)展中至關(guān)重要，是健康宣教中的研究熱點(diǎn)，也是一大難點(diǎn)。急性發(fā)作期應(yīng)多休息，活動受限的關(guān)節(jié)要制動，加強(qiáng)保暖；緩解期要注重關(guān)節(jié)的功能鍛煉，循序漸進(jìn)，鼓勵參與一些簡單的家務(wù)，既能進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉，又可增強(qiáng)自信。護(hù)士、家屬、患者三者共同參與是家屬同步教育模式中的一大特色，對于RA患者的功能鍛煉效果有明顯改善［32-33］。

3 小結(jié)與展望

RA作為一種高致殘性的慢性病，嚴(yán)重威脅患者的身心健康。目前，大部分患者及其家屬對于疾病的認(rèn)識不足，用藥、功能鍛煉等方面存在不同程度的誤解，健康教育能夠有效提高患者對于疾病的認(rèn)知，有利于提高自我管理能力，控制病情進(jìn)展，改善生活質(zhì)量。健康教育是近年來RA的護(hù)理研究的熱點(diǎn)，但現(xiàn)在國內(nèi)有關(guān)RA的健康教育研究還存在以下問題：①研究起步比較晚，國外較早重視健康教育，患者自我管理模式成熟，國內(nèi)2001年才檢索到相關(guān)健康教育的文獻(xiàn)、發(fā)文量少；②目前的研究質(zhì)量低、深度不夠，缺乏Meta分析、系統(tǒng)評價(jià)等高質(zhì)量研究，大部分干預(yù)時(shí)間短、樣本量小、研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)；③忽視早期、門診階段患者的健康教育?，F(xiàn)階段的研究幾乎都是聚焦于院內(nèi)或之后的延續(xù)性護(hù)理開展健康教育，普遍忽略了早期確診但未達(dá)到住院指標(biāo)的患者情況，而重視早期健康宣教對于病情的發(fā)展不可估量。如何更好地借鑒國外，采用不同形式、選擇適合我國患者的健康教育模式進(jìn)行個(gè)體化的宣教，實(shí)現(xiàn)自我管理效果最大化，是以后繼續(xù)研究探索的方向。

參考文獻(xiàn)

［1］ 曾小峰，朱松林，譚愛春，等.我國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病負(fù)擔(dān)和生存質(zhì)量研究的系統(tǒng)評價(jià)［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13（3）：300-307.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2018，57（4）：242-251.

［3］ 周云杉，王秀茹，安媛，等.全國多中心類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者殘疾及功能受限情況的調(diào)查［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2013，17（8）：526-532.

［4］ MARTIN MC，MANEESH J，JEFFERY A，et al.Epidemiology and treatment of new-onset and established rheumatoid arthritis in an insured US population［J］.Arthritis Care Res（Hoboken），2015，67（12）：1646-1655.

［5］ 曾博聰.健康教育在護(hù)理類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人中的應(yīng)用［J］.中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2020，8（28）：86.

［6］ 王曉芹，張靜，于文廣.社區(qū)醫(yī)師健康教育聯(lián)合藥物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎31例臨床觀察［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（7）：33-35，48.

［7］ 馬玲，蔡婭菲，李燕洪，等.健康教育處方對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理能力的影響［J］.西部醫(yī)學(xué)，2018，30（11）：1691-1695.

［8］ 李麗文.圖文式健康教育路徑在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中應(yīng)用的研究［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（6）：61-64.

［9］ 楊海紅，星霞，李雪瑩，等.系統(tǒng)健康教育護(hù)理模式在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理中的效果［J］.實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2019，4（25）：190，194.

［10］ 孫玉娟，常晶晶，楊曉敏.系統(tǒng)健康教育護(hù)理模式在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理中的效果分析［J］.西藏醫(yī)藥，2021，42（1）：111-112.

［11］ 李岑.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者開展系統(tǒng)健康教育護(hù)理的價(jià)值［J］.中國醫(yī)藥指南，2020，18（32）：193-194.

［12］ 歐陽靜，江華容.賦能理論在病人健康教育中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)理研究，2018，32（7）：1001-1004.

［13］ 朱櫻，胡赟霞.授權(quán)賦能理論的健康教育對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者自我效能及生活質(zhì)量的影響［J］.西部中醫(yī)藥，2019，32（5）：131-134.

［14］ 張麟.基于授權(quán)理論自我管理模式在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎出院患者中的應(yīng)用［J］.實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2019，4（42）：182，194.

［15］ 魏雪飛.授權(quán)健康教育模式對患有足部關(guān)節(jié)腫脹的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者自我效能的影響［J］.足踝外科電子雜志，2019，6（2）：54-56.

［16］ 董懂，陳姝玨，陳燕.延續(xù)性護(hù)理對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2020，26（21）：84-86.

［17］ 趙林蓉，何花.生物-心理-社會護(hù)理模式在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出院患者延續(xù)性護(hù)理中的效果觀察［J］.當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2020，27（1）：26-28.

［18］ 申海艷，周靜，肖麗娜，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（5）：76-80.

［19］ MARTIN KS，NORRIS J.The Omaha System：a model for describing practice［J］.Holist Nurs Pract，1996，11（1）：75-83.

［20］ 殷云，邱服斌.延續(xù)護(hù)理模式在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人社區(qū)護(hù)理中的應(yīng)用［J］.循證護(hù)理，2017，3（2）：161-164.

［21］ 徐玲，陳運(yùn)香，唐麗娟.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者社區(qū)康復(fù)護(hù)理效果觀察［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（22）：2090-2091.

［22］ 李卓霞，謝仙萍.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎延續(xù)護(hù)理的研究進(jìn)展［J］.循證護(hù)理，2020，6（5）：404-407.

［23］ 荀細(xì)輝，楊清蘭，李進(jìn)娟，等.三位一體化護(hù)理模式在慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2018，24（19）：81-83.

［24］ 席明霞，唐朝，卿利敏，等.慢性阻塞性肺疾病應(yīng)用三位一體化護(hù)理模式對肺康復(fù)的效果研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（3）：199-201.

［25］ 劉新.“三位一體化”護(hù)理模式對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者不良心理情緒的影響［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2020，34（6）：78-81.

［26］ 肖雪霞，李廣星.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者疾病知識掌握情況的調(diào)查［J］.當(dāng)代護(hù)士（上旬刊），2016（12）：16-17.

［27］ 魯邦華，李麗麗，向陽.吸煙與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)研究［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（8）：56-59.

［28］ 徐行，高麗紅.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者用藥依從性的相關(guān)研究進(jìn)展［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（4）：71-74，80.

［29］ 石穎，鄒慶華，張艷，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動度與患者心理狀態(tài)和認(rèn)知功能的相關(guān)性研究［J］.免疫學(xué)雜志，2018，34（12）：1082-1089.

［30］ 楊梅，楊鈺潼，付秋蓉，等.認(rèn)知行為療法干預(yù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎25例患者臨床觀察［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2015，22（5）：66-69.

［31］ 劉紅艷.240例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者焦慮、抑郁的心理護(hù)理療效觀察［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（11）：61-63.

［32］ 韓潔，肖麗娜.護(hù)患協(xié)作對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎實(shí)施康復(fù)鍛煉的效果觀察［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（11）：62-65.

［33］ 楊瑩瑩，楊雯秀.家屬同步健康教育對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2020，26（2）：32-34.

收稿日期：2022-04-21；修回日期：2022-06-18

作者單位：1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650521

通信作者：肖清 云南省昆明市光華街120號，1419962682@qq.com