并發(fā)肺泡出血及消化道出血的ANCA相關(guān)性血管炎1例

姚芳玲 鄧麗 羅筱雯 田鋒 廖正 文振華

【關(guān)鍵詞】 ANCA相關(guān)性血管炎；肺泡出血；消化道出血；醫(yī)案

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相關(guān)性血管炎包括肉芽腫性多血管炎（GPA）、顯微鏡下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）［1］。本病影響多個(gè)系統(tǒng)，包括呼吸道、腎臟、皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)等。由于呼吸系統(tǒng)和腎臟是最常見的受累部位，患者通常首診于呼吸科或者腎內(nèi)科，易誤診。本院收治1例ANCA相關(guān)性血管炎患者，在積極治療過程中出現(xiàn)了肺泡出血合并消化道大出血，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，68歲，2020年10月25日就診。以關(guān)節(jié)腫痛1年余，咳嗽、咯血、腹脹、納差半個(gè)月為主訴?；颊呒韧兄夤軘U(kuò)張病史，于2019年4月出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫痛，伴有發(fā)熱、咳嗽咳痰、球結(jié)膜充血，就診于株洲市中心醫(yī)院。查尿隱血（+++），肌酐正常，C反應(yīng)蛋白（CRP）135.4 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）> 140 mm·h-1，p-ANCA（+），抗MPO抗體（+），肺部CT可見雙肺滲出性改變及支氣管擴(kuò)張。診斷為顯微鏡下多血管炎，予醋酸潑尼松（1 mg·kg-1·d-1）及環(huán)磷酰胺（每次1 g，每月1次，共累積8 g）誘導(dǎo)緩解，患者關(guān)節(jié)痛、咳嗽、發(fā)熱等均明顯緩解，復(fù)查肺部CT病變較前好轉(zhuǎn)。維持治療階段，醋酸潑尼松減至10 mg·d-1，由于患者有關(guān)節(jié)肌肉癥狀，免疫抑制劑改為甲氨蝶呤（每次10 mg，每周1次）聯(lián)合雷公藤（每次20 mg，每日2次）。2020年7月復(fù)查血紅蛋白82 g·L-1；尿隱血（+++），尿蛋白（++）；肌酐123 μmol·L-1；ESR 40 mm·h-1。停用甲氨蝶呤，醋酸潑尼松加至1 mg·kg-1·d-1，重新使用環(huán)磷酰胺（每次0.4 g，每周1次）。2020年10月25日患者因咳嗽、咯血、腹脹、納差半個(gè)月再次入院，間斷咳淡紅色血痰，量少，每日0～4次，伴活動(dòng)后氣促，感腹脹、納差，無發(fā)熱，入院后查血紅蛋白61 g·L-1，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.16×109·L-1，血小板計(jì)數(shù)415×109·L-1；尿隱血（+++），尿蛋白（+++），紅細(xì)胞（++）；變異型紅細(xì)胞78%；24 h尿蛋白2.038 g·L-1，大便隱血陽性，肌酐163 μmol·L-1，尿素14.18 mmol·L-1；總蛋白54 g·L-1，白蛋白26.6 g·L-1；纖維蛋白原5.27 g·L-1，纖維蛋白原降解產(chǎn)物13 μg·mL-1，D-二聚體3.25 μg·mL-1，CRP 64.7 mg·L-1，ESR 106 mm·h-1，Coomb's試驗(yàn)、心肌酶、血脂、電解質(zhì)、輸血前檢查、痰抗酸桿菌、痰培養(yǎng)、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、巨細(xì)胞病毒DNA、EB病毒DNA未見異常。肺部HRCT可見雙肺散在斑片狀影，并可見鋪路石征改變；纖維支氣管鏡提示支氣管肺泡出血?；颊咴谛欣w維支氣管鏡后，出現(xiàn)咳嗽、咯血加重，呼吸急促，氧飽和度下降，2020年10月31日轉(zhuǎn)入ICU行氣管插管輔助呼吸，氣管內(nèi)可見大量血性液體涌出，予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉200 mg·d-1及免疫球蛋白0.4 g·kg-1·d-1共3 d、血漿置換2000 mL×2次、亞胺培南西司他丁、伏立康唑及復(fù)方新諾明、輸濃縮紅細(xì)胞等治療，患者肺泡出血逐漸減少，呼吸機(jī)條件逐漸下調(diào)，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉減至80 mg·d-1。2020年11月5日，患者出現(xiàn)黑便，復(fù)查血紅蛋白較前下降，肌酐133 μmol·L-1，尿素29.01 mmol·L-1，將注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉減至20 mg·d-1，加用生長抑素、艾司奧美拉唑，繼續(xù)血漿置換2000 mL×1次，并再次予免疫球蛋白0.4 g·kg-1·d-1共3 d，患者黑便卻逐漸轉(zhuǎn)為鮮血便，每日量約1000～1500 mL，需大量輸紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀等維持。先后行胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎伴糜爛；腹部增強(qiáng)CT示腹腔、盆腔積液，脾梗死可能；胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影未見明確出血部位；腸鏡可見大量暗紅色血，但未見明顯出血部位；最終行小腸鏡可見空腸中上段廣泛黏膜損傷并出血?？紤]血管炎相關(guān)消化道損害，加利妥昔單抗375 mg·m-2。3 d后患者便血量減少，5 d后血紅蛋白穩(wěn)定，出血停止。但由于患者肺部感染嚴(yán)重，沒有繼續(xù)予利妥昔單抗治療?；颊咴谙莱鲅Ｖ?0 d后再次黑便，復(fù)查血紅蛋白下降，再次予利妥昔單抗375 mg·m-2，黑便逐漸停止。

2 討 論

ANCA相關(guān)性血管炎是一組自身免疫性疾病，病理表現(xiàn)為血管壁炎癥和纖維素樣壞死，主要累及小血管，全身各組織器官均可受累，臨床表現(xiàn)多樣［2］。臟器出血是ANCA相關(guān)性血管炎威脅生命的疾病表現(xiàn)，肺泡、胃腸道、腦、皮膚、肌肉、軟組織等臟器均可發(fā)生出血。其中，肺泡出血是最常見的出血性并發(fā)癥，MPA發(fā)生率為25％～60％，GPA為22％～30％，EGPA相對(duì)少見，約4％，主要發(fā)生在抗MPO-ANCA陽性的患者中［3-5］，可發(fā)生在糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療期間。主要表現(xiàn)為非特異性臨床癥狀，如咳嗽、咯血、發(fā)熱、呼吸困難等，常伴有血紅蛋白下降，約超過50％的患者需要機(jī)械通氣。彌漫性肺泡出血是ANCA相關(guān)性血管炎死亡率的最強(qiáng)預(yù)測因子，一年存活率為50%～82%。因此，需要迅速診斷及早期治療。盡管胸片通常有異常表現(xiàn)，但HRCT更敏感。急性期時(shí)常有局限或彌漫的磨玻璃影、斑片或?qū)嵶冇?；亞急性期?8 h）可出現(xiàn)鋪路石征；慢性期出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化時(shí)，可有網(wǎng)格/蜂窩影［6］。當(dāng)HRCT不能明確診斷或者懷疑合并肺部感染需明確病原學(xué)時(shí)，可進(jìn)一步行纖維支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗。治療上輕癥患者可口服醋酸潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺，危重者可考慮注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊3～5 d，聯(lián)合環(huán)磷酰胺或利妥昔單抗治療［7-8］。血漿置換可以用于彌漫性肺泡出血，但對(duì)于輕癥肺泡出血者是否需要進(jìn)行血漿置換治療尚缺乏證據(jù)。在特殊情況下，也提出了其他治療方法。重組活化因子Ⅶ已被成功應(yīng)用于ANCA相關(guān)性血管炎肺泡出血搶救治療［9］。在嚴(yán)重彌漫性肺泡出血伴低氧性呼吸衰竭時(shí)，體外膜肺氧合也可被用作輔助短暫治療。

消化道出血相對(duì)比較少見，多見于個(gè)案報(bào)道，死亡率高。發(fā)病原因多認(rèn)為與血管炎本身相關(guān)，可出現(xiàn)嚴(yán)重的閉塞性缺血性損害，導(dǎo)致組織黏膜壞死。在內(nèi)鏡下可觀察到糜爛、瘀點(diǎn)、水腫、黏膜下出血、潰瘍和狹窄等各種非特異性炎癥表現(xiàn)。而血管炎引起的潰瘍通常是多發(fā)、不規(guī)則和不均勻的，常好發(fā)于小腸，胃、十二指腸、結(jié)腸和直腸亦可受累。組織病理標(biāo)本通常很難出現(xiàn)典型的血管炎表現(xiàn)，因?yàn)榛顧z多為淺表黏膜，常為黏膜非特異性炎癥［10-15］。有報(bào)道血管炎相關(guān)消化道出血可發(fā)生在激素沖擊治療之后［15］，需要早期識(shí)別及判斷消化道出血的原因。治療上，消化道出血的存在可能限制了大劑量激素的使用，往往需要更積極的免疫抑制劑、利妥昔單抗或血漿置換治療，當(dāng)內(nèi)科治療無效或者發(fā)生腸道穿孔時(shí)考慮手術(shù)治療。

本例患者在積極激素及免疫抑制劑治療的過程中出現(xiàn)了肺泡出血，而在使用大劑量激素、免疫球蛋白、血漿置換等治療的同時(shí)，出現(xiàn)消化道大出血，經(jīng)過檢查提示空腸中上段廣泛黏膜損傷并出血，予利妥昔單抗治療后出血停止，且再出血后重復(fù)治療驗(yàn)證有效，考慮血管炎所致消化道出血?；颊卟∏閺?fù)雜，在積極治療原發(fā)病的過程中出現(xiàn)了肺泡出血，經(jīng)激素沖擊治療后肺泡出血緩解再出現(xiàn)消化道出血，給鑒別診斷及治療帶來了一定的難度。

綜上所述，ANCA相關(guān)性血管炎表現(xiàn)復(fù)雜多變，臟器出血可以發(fā)生在疾病的任何階段，而多臟器出血可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，要重點(diǎn)識(shí)別ANCA相關(guān)性血管炎臟器出血及其原因，迅速作出診斷和治療。

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收稿日期：2022-06-01；修回日期：2022-07-03

作者單位：株洲市中心醫(yī)院，湖南 株洲 412007

通信作者：文振華 湖南省株洲市天元區(qū)長江南路116號(hào)，wzhh37@hotmail.com，（0731）28561823