張洪鵬主任醫(yī)師治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

祝昌昊 楊精華 任佳君

【摘 要】 張洪鵬主任醫(yī)師依據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分為急性疼痛期和慢性緩解期。急性疼痛期以通經(jīng)活絡(luò)止痛為主，慢性緩解期以健脾益腎為主，主張選方用藥的同時(shí)遵循顧護(hù)脾腎原則，并施以蟲(chóng)類藥以搜剔通絡(luò)，臨床治療觀察每多驗(yàn)效。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；痹證；分期論治；顧護(hù)脾腎；蟲(chóng)蟻搜剔；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；張洪鵬

張洪鵬是天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)，國(guó)醫(yī)堂專家，從事臨床、教學(xué)、科研工作40余年，治療強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等疾病療效顯著，對(duì)臨床常見(jiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、系統(tǒng)性血管炎等風(fēng)濕病有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。主持、參研科研課題3項(xiàng)，并獲獎(jiǎng)。參編《中醫(yī)綱目》等約千萬(wàn)字醫(yī)學(xué)專著2部，發(fā)表論文多篇。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA）是一種單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，其與嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病范疇。除關(guān)節(jié)損害，GA患者還可伴發(fā)腎臟病變及其他代謝綜合征表現(xiàn)，如高脂血癥、高血壓病、糖尿病、冠心病等。目前，我國(guó)GA患病率為1%～3%，并呈逐年上升趨勢(shì)［1］。GA以男性多見(jiàn)，女性大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期后。中醫(yī)藥治療GA具有一定優(yōu)勢(shì)，能夠有效緩解臨床癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)。筆者跟師張洪鵬主任醫(yī)師4年余，受益匪淺，現(xiàn)將其治療GA經(jīng)驗(yàn)探析如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)GA的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)GA的認(rèn)識(shí)有較長(zhǎng)時(shí)間的歷史沿革，歷代醫(yī)家認(rèn)為，本病總屬“痹證”范疇［2］。最早記載痛風(fēng)一詞的是梁·陶弘景，其《名醫(yī)別錄·上品》曰：“獨(dú)活，微溫，無(wú)毒。主治諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無(wú)久新者?！边@里的痛風(fēng)是指關(guān)節(jié)疾病的一種病理表現(xiàn)，而非疾病名稱。漢·張仲景《金匱要略》中的歷節(jié)病疼痛如掣、腳腫如脫、不可屈伸的癥狀特點(diǎn)與GA極為相似，認(rèn)為病歷節(jié)不可屈伸、疼痛皆由體虛勞倦后汗出當(dāng)風(fēng)和風(fēng)血相搏所致，說(shuō)明內(nèi)因肝腎不足或陰陽(yáng)氣血虧虛為根本原因，外因風(fēng)寒濕等致病因素為誘因，內(nèi)外相和而發(fā)病。元·朱丹溪首次提出痛風(fēng)這一病名，《丹溪心法·痛風(fēng)》曰：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書(shū)謂之白虎歷節(jié)證是也?！薄坝钟型达L(fēng)而痛有常處，其痛處赤腫灼熱，或渾身壯熱，此欲成風(fēng)毒?！边@與西醫(yī)學(xué)GA臨床特征頗為相似?！陡裰掠嗾摗ね达L(fēng)論》曰：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也。”此時(shí)所闡述的痛風(fēng)是因?yàn)檠獰岙?dāng)風(fēng)遇濕受寒，濕濁凝滯阻于經(jīng)脈，表現(xiàn)為夜晚痛甚，與西醫(yī)學(xué)GA臨床表現(xiàn)相同。明·張景岳《景岳全書(shū)》曰：“外是陰寒水濕，侵襲人體皮肉筋脈；內(nèi)由平素肥甘過(guò)度，濕壅下焦，寒與濕邪相結(jié)郁而化熱，停留肌膚。病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕?！逼湔J(rèn)為痛風(fēng)病因有二：外為感受風(fēng)寒濕邪，侵入機(jī)體皮肉筋骨和關(guān)節(jié)；內(nèi)為平素嗜食肥甘厚味，或飲酒無(wú)度，脾胃運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)生而致病。當(dāng)代名老中醫(yī)婁多峰創(chuàng)立“虛邪瘀”理論，認(rèn)識(shí)到痛風(fēng)與腎虛關(guān)系密切，而痛風(fēng)發(fā)病的核心是腎升清降濁功能不足［3］。張洪鵬主任醫(yī)師則認(rèn)為，GA發(fā)作除一小部分由于先天稟賦胎傳所患外，其主要原因在于患者脾腎不足，加之食飲無(wú)度、感寒貪冷、久坐嗜臥、外傷跌損等誘因，導(dǎo)致水濕痰濁內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，濕熱相搏，壅滯經(jīng)絡(luò)，致病變關(guān)節(jié)腫痛難安。縱觀歷代中醫(yī)文獻(xiàn)，中醫(yī)各家描述的痛風(fēng)主要是指多關(guān)節(jié)腫痛的一類疾病，并不局限于西醫(yī)學(xué)所指的因尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)處沉積導(dǎo)致的GA，故可將GA歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“熱痹”“歷節(jié)”“歷節(jié)風(fēng)”“白虎風(fēng)”“白虎歷節(jié)”“腳氣”等范疇。

2 急性期通絡(luò)止痛，緩解期祛邪扶正

張洪鵬主任醫(yī)師認(rèn)為，辨明分期是治療GA的首要條件。臨證時(shí)務(wù)必首辨陰陽(yáng)，分清寒熱虛實(shí)和標(biāo)本緩急。張洪鵬主任醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將GA分為急性疼痛期和慢性緩解期。急性疼痛期患者脾胃運(yùn)化失司，腎氣化功能失常，水濕痰濁內(nèi)生，郁久化熱，濕熱搏結(jié)，壅阻經(jīng)絡(luò)，致跖趾關(guān)節(jié)等各處關(guān)節(jié)紅腫熱痛。立方用藥應(yīng)以通經(jīng)活絡(luò)止痛為首務(wù)，此時(shí)方中常用制川烏6～9 g、制附子5～10 g以通陽(yáng)宣痹，活絡(luò)止痛，并適量配伍清熱養(yǎng)陰藥反佐，以防熱盛傷陰。張洪鵬主任醫(yī)師常結(jié)合患者兼證及舌脈表現(xiàn)選用四妙散、三仁湯、薏苡仁湯、白虎加桂枝湯、桂枝芍藥知母湯等加減治療。急性期還可以配合西藥以治其標(biāo)，中西藥并用治療GA效果突出。急性期治療的關(guān)鍵是緩解疼痛的標(biāo)癥，此時(shí)的治療效果應(yīng)以患者的癥狀及體征并結(jié)合臨床理化檢查指標(biāo)來(lái)評(píng)定。對(duì)于慢性緩解期患者，臨床多疼痛不甚或無(wú)癥狀表現(xiàn)，因熱結(jié)腫痛之象不甚明顯，故更應(yīng)注重健脾益腎，多以溫腎健脾、利濕泄?jié)崴幬餅橹?。張洪鵬主任醫(yī)師常結(jié)合患者癥狀及舌脈表現(xiàn)選用六君子湯、除濕胃苓湯、濟(jì)生腎氣丸、獨(dú)活寄生湯、腎著湯等加減治療。慢性緩解期患者疼痛不甚或并無(wú)不適癥狀，此時(shí)期應(yīng)以檢驗(yàn)指標(biāo)（尿酸值、關(guān)節(jié)組織超聲等）為主要參考依據(jù)評(píng)定療效。另外，張洪鵬主任醫(yī)師在基礎(chǔ)方劑選擇的同時(shí)注重藥物加減：濁瘀化熱重者，加蒼術(shù)、黃柏清熱燥濕，通利關(guān)節(jié)；漫腫不紅者，加白芥子、僵蠶消濁化痰，通絡(luò)消腫；關(guān)節(jié)游走疼痛者，加絡(luò)石藤、桑枝、木瓜祛風(fēng)通絡(luò)，舒筋止痛；血熱傷津者，加生地黃、知母、玄參清熱涼血，養(yǎng)陰生津；尿酸值高者，重用土茯苓、萆薢、蠶砂、虎杖增強(qiáng)降尿酸的力量；并發(fā)腎功能損害者，可加生黃芪、丹參加強(qiáng)保護(hù)腎功能的功效。

3 用藥顧護(hù)脾腎，切忌過(guò)用苦寒

脾腎功能失常是導(dǎo)致GA發(fā)病的主要原因，故在治療時(shí)應(yīng)遵循顧護(hù)脾腎的原則。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為后天之本，腎為先天之本，脾運(yùn)化水液的功能正常，有賴于腎陽(yáng)的溫煦以及腎氣的蒸騰，腎主全身水液輸布代謝，又需脾陽(yáng)的運(yùn)轉(zhuǎn)及脾氣的升清。在生理作用方面，脾腎兩臟相互協(xié)調(diào)，主司水液代謝。在病理方面，脾腎兩虛，水谷運(yùn)化失常，水液代謝失衡，則水濕停聚，聚濕成痰，郁久化熱，瘀阻關(guān)節(jié)，濕、熱、痰、瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，發(fā)為本?。?］。張洪鵬主任醫(yī)師選方用藥時(shí)，在相應(yīng)治法基礎(chǔ)上，常加用生黃芪、炒白術(shù)、黨參、薏苡仁、茯苓、炒麥芽等健脾益氣，加用熟地黃、山萸肉、山藥、補(bǔ)骨脂、菟絲子、芡實(shí)等補(bǔ)腎益精。脾腎健強(qiáng)，則水濕得運(yùn)，濁瘀得化，陰陽(yáng)得補(bǔ)，氣血得暢。李東垣《脾胃論》言：“大忌苦寒之藥，損其脾胃。”吳鞠通亦認(rèn)為：“恣用苦寒之品，不劫胃陰，必傷腎精。”這提示臨證切忌過(guò)用苦寒之品，以防傷及脾腎臟腑功能，影響疾病治療及預(yù)后。

4 久病入絡(luò)，蟲(chóng)蟻搜剔

高尿酸血癥是GA的病前狀態(tài)，高尿酸血癥、尿酸鹽沉積是GA的病理生理特征［5］。GA的發(fā)病意味著痰、濕、熱、瘀潛伏日久，在外感淫邪、外力損傷或飲食失宜等誘因觸發(fā)下而為病。依據(jù)清·葉天士久病入絡(luò)理論，可采用通絡(luò)法治療［6］。朱良春［7］認(rèn)為，痛風(fēng)日久，絕非一般祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)之草木之品所能奏效，必須借助血肉有情之蟲(chóng)類藥，取其搜剔鉆透、通閉解結(jié)之力。張洪鵬主任醫(yī)師對(duì)于病變累及關(guān)節(jié)者，臨證善用蟲(chóng)類藥，即蘄蛇、烏梢蛇、全蝎、蜈蚣、地龍、土鱉蟲(chóng)、蜂房、蟬蛻、僵蠶等；蟲(chóng)類藥善行走竄，其搜風(fēng)通絡(luò)之力為普通草藥所不及［8］。且GA容易反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，臨床可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹、畸形或皮下硬結(jié)，此為久病入絡(luò)之象，以蟲(chóng)蟻搜剔法，取其走竄通絡(luò)、破血逐瘀之功，通達(dá)絡(luò)脈，破除頑痰瘀血，以奏祛瘀生新之效。

5 病案舉例

患者，男，27歲，2021年7月3日初診。以右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛2周為主訴?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，遂就診于天津某醫(yī)院。查血尿酸623.5 μmol·L-1，診斷為GA，予美洛昔康等藥物治療，癥狀稍緩解。后患者自行停藥癥狀加重，遂就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。既往高尿酸血癥史8年?；颊咦栽V飲食不節(jié)，喜食肉類。現(xiàn)癥：右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，自汗乏力，口干喜飲，納少，寐欠安，大便溏，舌質(zhì)紅有點(diǎn)刺，苔白，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（濕熱蘊(yùn)結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)證）。治則：通絡(luò)止痛，清熱利濕。予痛風(fēng)烏附湯加減，處方：制川烏（先煎）9 g、黑順片（先煎）10 g、獨(dú)活20 g、桑寄生30 g、生地黃30 g、白芥子10 g、川牛膝30 g、土茯苓30 g、澤瀉20 g、生薏苡仁30 g、萆薢20 g、蘄蛇10 g、蜈蚣2條、全蝎9 g、地龍15 g、生甘草10 g。7劑。煎服法：先煎制川烏、黑順片1 h，納諸藥，再煎煮40 min，煎取藥汁200 mL；加水二煎，煎至沸后30 min，取藥汁200 mL；兩汁合勻，早、晚2次分服。西藥暫不予。2021年7月10日二診，患者自訴右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛基本消失，口干口渴除，納寐尚可，大便溏，舌黯紅苔白，脈弦細(xì)數(shù)。復(fù)查血尿酸550 μmol·L-1。原方繼服，7劑，煎服方法同前。2021年7月17日三診，患者已無(wú)明顯不適癥狀，納寐可，大便微溏，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查血尿酸447 μmol·L-1。前方去制川烏、黑順片，14劑，無(wú)需先煎，并囑咐患者重視日常調(diào)護(hù)。

按語(yǔ)：本例患者高尿酸血癥病史8年，脾腎虛損日久，濕濁久郁化熱，久病入絡(luò)而發(fā)作局部跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛。張洪鵬主任醫(yī)師認(rèn)為，此時(shí)患者正值急性疼痛期，應(yīng)以止痛為先，予自擬經(jīng)驗(yàn)方痛風(fēng)烏附湯加減。處方中川烏、附子二藥溫陽(yáng)通絡(luò)，鎮(zhèn)痛力量強(qiáng)；獨(dú)活配伍桑寄生除久痹而壯筋骨；土茯苓、澤瀉、生薏苡仁、萆薢清利濕熱泄?jié)?；用大劑量生地黃反佐，以防傷陰化熱；白芥子祛皮里膜外之痰；川牛膝活血兼引血下行，為引經(jīng)藥；生甘草調(diào)和諸藥并解烏附毒性。加用蟲(chóng)類藥以搜風(fēng)通絡(luò)活血。方中烏附久煎既提高了安全性，又增強(qiáng)了藥物溫通之力［9-10］。本案患者病證雖為痹證之濕熱蘊(yùn)結(jié)，但結(jié)合“氣血得溫則行，得寒則凝”的特點(diǎn)，故以大辛大熱之制川烏、黑順片通痹活絡(luò)，獨(dú)活、桑寄生、白芥子祛風(fēng)勝濕散結(jié)，同時(shí)方中以生地黃反佐亦避免了辛熱藥助熱動(dòng)血之虞。二診患者痛消，予原方鞏固療效。三診患者已無(wú)不適，正氣得復(fù)，絡(luò)脈得通，故去通絡(luò)止痛之烏附?！稖罕静荨吩疲骸案阶訜o(wú)所不至，味辛大熱，為陽(yáng)中之陽(yáng)，故行而不止?！睆埦霸涝疲骸氨员娟幮啊！薄伴]”為痹證基本病機(jī)。附子走而不守，溫經(jīng)散寒，除濕通閉，實(shí)為痹證不可或缺之藥。川烏為烏頭之母根，附子為烏頭之子根，二藥同根并用，止痛效果顯著?，F(xiàn)代藥理研究證明，川烏中多個(gè)烏頭堿型生物堿具有明顯的中樞鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛機(jī)制主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞膜Na+通道的調(diào)控以及調(diào)節(jié)體內(nèi)五羥色胺等因子的分泌有關(guān)［11］。

6 結(jié) 語(yǔ)

隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，GA發(fā)病率較前明顯增高。張洪鵬主任醫(yī)師認(rèn)為，GA為本虛標(biāo)實(shí)之證，脾失健運(yùn)，腎氣不化為病之本；痰飲濕濁留滯，濕熱瘀阻不通為病之標(biāo)。治療上主張分期論治，急則治標(biāo)，緩則治本，以通絡(luò)止痛、祛邪宣痹治其標(biāo)；以健脾益腎，兼清濕濁治其本。又因脾腎為主要病變臟腑，故選方用藥不宜過(guò)于寒涼，以防傷損脾腎陽(yáng)氣。張洪鵬主任醫(yī)師臨證善用蟲(chóng)藥以搜剔通絡(luò)，并囑咐患者注意日常飲食及起居調(diào)護(hù)，治療本病常取得良好療效。

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收稿日期：2022-04-15；修回日期：2022-05-20