老年人急性上消化道出血發(fā)病因素及治療進(jìn)展

摘要：急性上消化道出血屬于臨床常見(jiàn)的急腹癥，主要是指屈氏韌帶以上的消化器官病變而引起的消化道急性出血。隨著我國(guó)生活飲食結(jié)構(gòu)和人們習(xí)慣的改變，該病的發(fā)病率逐年攀升，而病死率約為8%，且高發(fā)于老年人群。該病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多與消化道潰瘍、消化道腫瘤、食管胃底靜脈曲張破裂出血等因素有密切聯(lián)系，若不及時(shí)治療則容易危及患者生命安全。不同的發(fā)病因素治療方法不同，文章主要針對(duì)老年急性上消化道出血發(fā)病因素進(jìn)行總結(jié)，并指出相關(guān)治療方案和效果，作如下綜述。

關(guān)鍵詞：老年;急性上消化道出血;發(fā)病因素;治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】? R573.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）14--02

前言

急性上消化道出血會(huì)引起老年患者黑便、嘔血、消化不良等，但癥狀并不顯著，容易被患者忽略[1]。該病可分為靜脈曲張性疾病和非靜脈曲張性疾病，其中非靜脈曲張性疾病最為常見(jiàn)，發(fā)病率為80%以上，多由胃十二指腸糜爛、消化性潰瘍等因素引起[2]。急性上消化道出血的發(fā)病率會(huì)隨著患者的年齡增長(zhǎng)和提升，加上老年患者多伴有基礎(chǔ)病，更而加重病癥[3]。因此，針對(duì)老年急性上消化道出血患者，臨床必須及時(shí)明確該病的發(fā)病因素，予以針對(duì)性治療，才能保證療效，改善患者的預(yù)后[4]。文本重點(diǎn)分析老年人急性上消化道出血的非靜脈曲張性疾病以及靜脈曲張性疾病發(fā)病因素，總結(jié)相關(guān)治療新策略，為疾病治療提供更多參考依據(jù)。

一、老年人急性上消化道出血的非靜脈曲張性疾病發(fā)病因素以及治療研究

（1）消化道潰瘍

消化道潰瘍主要是指十二指腸潰瘍以及胃潰瘍，均屬于消化系統(tǒng)常見(jiàn)多發(fā)病，高發(fā)于中老年人群，臨床癥狀主要包括惡心、反酸、周期性上腹痛等，若不重視可誘發(fā)腸梗阻、穿孔、大出血等并發(fā)癥，危害患者的身體健康[5-7]。引起消化道潰瘍的因素主要為胃蛋白酶與胃酸之間的作用關(guān)系、胃酸異常分泌、幽門(mén)螺桿菌感染、胃粘膜保護(hù)屏障弱化等，這一些列因素都會(huì)加速胃酸分泌，提升胃蛋白酶生物活性，最終損傷黏膜，導(dǎo)致凝血功能障礙，誘發(fā)急性上消化道出血[8]。上述致病因素中，最常見(jiàn)的為幽門(mén)螺桿菌感染，濫用藥物、情志不暢、飲食不節(jié)、過(guò)度疲勞者更容易出現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌感染。對(duì)于老年患者而言，其多伴隨基礎(chǔ)性疾病，常服用抗凝藥物、抗血小板藥物或者非甾體抗炎藥，進(jìn)而更容易誘發(fā)潰瘍、幽門(mén)螺桿菌感染、胃粘膜損傷[9]。臨床多采用根除幽門(mén)螺桿菌、抑酸、保護(hù)胃粘膜等方法緩解病情，常見(jiàn)方案包括序貫療法、三聯(lián)或者四聯(lián)療法等，使用藥物則有抑酸藥、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。碳酸鎂、鋁復(fù)方抑制劑、碳酸鈣等是常見(jiàn)的抑酸藥物，均能保護(hù)胃黏膜不受損傷;尼扎替丁、羅沙替丁及雷尼替丁等是常見(jiàn)的H2受體拮抗劑，均能抑制胃酸過(guò)度分泌，對(duì)組胺、H2受體結(jié)合起到良好拮抗、阻斷作用。上述兩種藥物存在一定的缺點(diǎn)，臨床更青睞于使用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸、殺滅幽門(mén)螺桿菌，提升治療老年消化道潰瘍的效果。同時(shí)，質(zhì)子泵抑制劑還可以直接中和胃酸，降低患者體內(nèi)的胃蛋白酶生物活性，有利于潰瘍愈合率的提升[10]。但是西藥治療存在一定的副作用，而且會(huì)增加老年患者的耐藥性與疾病復(fù)發(fā)率，促使患者病情越發(fā)惡化，并不利于疾病的完全痊愈。此外，老年患者長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑還會(huì)增加胃部細(xì)菌數(shù)量，提升亞硝酸鹽水平，增加致癌風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段，中西醫(yī)結(jié)合療法已經(jīng)逐漸在臨床廣泛應(yīng)用，多種中醫(yī)特色療法能促使?jié)兛焖儆希瑴p少出血發(fā)生。相關(guān)研究指出[11]，中醫(yī)認(rèn)為消化潰瘍屬于“胃脘痛”、“痞滿(mǎn)”等范疇，與外邪入侵、情志失調(diào)、內(nèi)傷飲食、氣機(jī)郁滯、脾胃虛弱等有一定關(guān)系，治療該病應(yīng)主張益氣調(diào)中、健脾和胃等，香砂六君子湯能夠健脾和胃、行氣止痛、降逆止嘔、化濕和胃、健脾消食等，結(jié)合克拉霉素緩釋片、奧美拉唑腸溶片等西藥治療，可起到標(biāo)本兼治、提升療效的作用;該學(xué)者還指出，中藥湯方中的白術(shù)能抗菌、抗應(yīng)激性潰瘍，黨參能修復(fù)胃黏膜損傷，茯苓中的多糖類(lèi)物質(zhì)能抗腫瘤，陳皮促消化、抗炎，法半夏能減少胃酸過(guò)度分泌，修復(fù)損傷黏膜等，多種中藥配合質(zhì)子泵抑制劑可以減少不良反應(yīng)，增強(qiáng)治療效果。

（2）Dieulafoy病變

Dieulafoy病變是誘發(fā)老年急性上消化道出血的主要因素之一，且死亡率高，高發(fā)于男性患者，主要由擴(kuò)張、彎曲、異常的粘膜下動(dòng)脈穿過(guò)消化道粘膜所致，發(fā)病位置在于胃小彎，病情兇險(xiǎn)，出血量大，且及其容易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重威脅患者的身心健康[12]。臨床多采用內(nèi)鏡治療Dieulafoy病變，如電凝止血、管鈦夾止血、內(nèi)鏡窺結(jié)合腎上腺素注射、激光止血等，該種方案具有創(chuàng)傷小、止血快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，廣受醫(yī)者和患者青睞[13]。即使內(nèi)鏡治療失敗，患者也可以實(shí)施外科手術(shù)及時(shí)確定出血位置、結(jié)扎出血點(diǎn)，保證最終的有效性。

（3）消化道腫瘤

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的不斷加快以及人們生活飲食結(jié)構(gòu)的改變，老年消化道腫瘤發(fā)生率越來(lái)越高。消化道腫瘤所致的出血會(huì)引起患者嘔血、便血等，甚至誘發(fā)失血性休克，主要是由于腫瘤實(shí)體破裂或者腫瘤表面組織糜爛所致，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺、腎、肝功能損傷，增加感染、休克風(fēng)險(xiǎn)[14]。臨床多采用質(zhì)子泵抑制劑、內(nèi)鏡、經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)動(dòng)脈栓塞等治療消化道腫瘤引起的急性上消化道出血，均具有較好療效。其中，內(nèi)鏡下治療方法應(yīng)用最廣，包括纖維食管鏡技術(shù)、纖維胃鏡等，其能利用裝有內(nèi)視鏡的導(dǎo)管纖維導(dǎo)管尋找出血點(diǎn)，利用導(dǎo)光纖維、光源器查看消化道出血情況，能保證手術(shù)視野和操作的精準(zhǔn)性，止血效果理想[15]。相關(guān)研究指出[16]，對(duì)消化道腫瘤患者上消化道出血實(shí)施內(nèi)鏡治療，可以快速緩解患者的臨床癥狀并止血，治療效果理想。若老年消化道腫瘤患者上消化道出血的內(nèi)鏡治療效果不佳，則才選擇經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療，其能快速明確出血點(diǎn)，利用造影了解病因，并對(duì)出血病灶實(shí)施栓塞以達(dá)到快速止血的目的。該方法創(chuàng)傷小、止血效率高、安全性好，已經(jīng)被臨床大力推廣。有學(xué)者認(rèn)為[17]，老年患者多伴隨基礎(chǔ)病，心肺功能差，且出血癥狀越來(lái)越不典型，發(fā)病因素復(fù)雜，容易降低其疾病的診斷準(zhǔn)確性，通過(guò)經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)動(dòng)脈栓塞處理，可以有效止血，且安全性高。

（4）食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合征

食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合征引起上消化道急性出血的概率約為6%，且好發(fā)于中老年男性患者，主要是由于過(guò)度飲酒所致[18]。食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合征是因?yàn)閲?yán)重嘔吐引起腹腔內(nèi)壓異常升高所致，食管賁門(mén)處的黏膜容易出現(xiàn)撕裂進(jìn)而誘發(fā)出血，臨床表現(xiàn)為腹痛、黑便、胸痛、嘔血、暈厥甚至失血性休克等[19]。該病治療分為保守治療和內(nèi)鏡下止血治療，保守治療則選擇質(zhì)子泵抑制劑，但藥物療效單一，沒(méi)有內(nèi)鏡下止血治療效果佳。但是在進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療時(shí)注意患者的胃病變，避免胃內(nèi)容物影響增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

二、老年人急性上消化道出血的靜脈曲張性疾病發(fā)病因素以及治療研究

（1）食管胃底靜脈曲張破裂出血

食管胃底靜脈曲張破裂出血主要是由于肝硬化門(mén)靜脈高壓癥胃底靜脈破裂所致，患者肝功能受損后，肝內(nèi)血管系統(tǒng)重建，這不但增加了門(mén)靜脈血流阻力，而且還會(huì)提升門(mén)靜脈高壓，最終誘發(fā)出血。食管胃底靜脈曲張破裂出血屬于肝硬化失代償期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，止血難度大、患者預(yù)后差，僅通過(guò)西藥對(duì)癥治療難以逆轉(zhuǎn)疾病。臨床多采用非選擇性受體阻滯劑、血管活性藥物治療該病，療效理想，對(duì)患者胃酸改善、胃黏膜修復(fù)等有良好作用。奧曲肽、垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素等是治療改變的血管活性藥物，其能降低肝臟血液循環(huán)量，直接作用平滑肌，促使門(mén)靜脈壓降低，并快速修復(fù)損傷黏膜達(dá)到止血的功效。相關(guān)研究指出[20]，為肝炎后肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者實(shí)施奧曲肽治療，能夠提升患者的血紅蛋白水平，保證止血效果，縮短止血時(shí)間，提升療效，降低再出血率以及不良反應(yīng)發(fā)生率，應(yīng)用效果理想?？ňS地洛、普萘洛爾等是常見(jiàn)的非選擇性受體阻滯，其能迅速降低門(mén)靜脈壓力，預(yù)防和治療出血。還有學(xué)者指出[21]，將卡維地洛應(yīng)用于肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張首次破裂出血患者中，能夠進(jìn)一步改善患者的肝腎功能和肝靜脈壓力梯度變化，提升療效，減少出血發(fā)生率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，應(yīng)用效果理想。常見(jiàn)除此之外，臨床還采用經(jīng)皮胃底曲張靜脈栓塞術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)、內(nèi)鏡下等治療該病，均能降低門(mén)靜脈內(nèi)壓，改善肝臟的血流速度，快速止血，提升療效。相關(guān)學(xué)者有指出[22]，經(jīng)皮胃底曲張靜脈栓塞術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張出血，不僅能顯著降低患者的門(mén)靜脈壓，而且可以改善患者的血清總膽紅素、直接膽紅素水平和Child-Pugh評(píng)分，減少再出血的發(fā)生，對(duì)患者預(yù)后改善和肝功能恢復(fù)有重要意義。

（2）門(mén)脈高壓性胃病

該病是門(mén)靜脈高壓常見(jiàn)并發(fā)癥，一旦門(mén)靜脈壓力異常升高，便會(huì)阻礙靜脈血回流，導(dǎo)致胃黏膜下動(dòng)脈-靜脈交通支異常開(kāi)放，促使周?chē)?xì)血管異常擴(kuò)張和充血，增加血管的通透性，導(dǎo)致血漿異常外滲誘發(fā)出血癥狀[23-25]?；颊叩呐R床表現(xiàn)主要為黑便、嘔血、貧血等，具有反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)，嚴(yán)重可誘發(fā)休克[26]。臨床多采用內(nèi)鏡診斷和藥物治療該病，內(nèi)鏡下可見(jiàn)胃黏膜蛇皮樣或者馬賽克征改變，而常用藥物包括靜脈擴(kuò)張劑、內(nèi)臟血管收縮劑、非選擇性受體阻滯劑等。其中靜脈擴(kuò)張劑能夠有效降低肝內(nèi)和門(mén)側(cè)支阻力;內(nèi)臟血管收縮劑可以減少血液向門(mén)靜脈流入，幫助肝臟血管有效收縮等，以此降低門(mén)靜脈壓力，達(dá)到止血、保護(hù)胃黏膜的目的[27-28]。

結(jié)語(yǔ)

綜上，引起老年急性上消化道出血的病因主要為靜脈曲張性疾病和非靜脈曲張性疾病，后者最為常見(jiàn)，臨床需要采取有效措施及時(shí)明確病因，并予以藥物、內(nèi)鏡或者外科手術(shù)治療，才能達(dá)到良好止血效果，改善患者預(yù)后[29-30]。

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作者簡(jiǎn)介 ：黃玉珠 （1982-8） ，女，壯族，大學(xué)本科，? 籍貫：廣西防城港

職稱(chēng)：主治醫(yī)師? ，研究方向：消化內(nèi)科