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    電子病案質(zhì)控存在問(wèn)題分析及改進(jìn)措施研究

    2022-05-27 23:42:37羅小蘭
    中國(guó)典型病例大全 2022年14期
    關(guān)鍵詞:改進(jìn)措施質(zhì)量控制問(wèn)題

    羅小蘭

    摘要:目的 分析電子病案質(zhì)控期間存在的問(wèn)題和改進(jìn)措施。方法 選取2020.01-2020.12本院病案室的電子病案總共10258份,對(duì)住院病案首頁(yè)以及其他部分存在的缺陷問(wèn)題進(jìn)行分析;選取2021.01-2021.12本院病案室的電子病案總共10762份,結(jié)合存在的缺陷問(wèn)題制定出相應(yīng)改進(jìn)措施后實(shí)施,比較實(shí)施前后電子病案首頁(yè)及其他部分的缺陷率情況。結(jié)果 實(shí)施后,病案首頁(yè)主要手術(shù)和主要診斷選取錯(cuò)誤、診斷和手術(shù)操作名稱未規(guī)范書寫、未及時(shí)簽字、基本信息錯(cuò)填或者漏填以及管理信息漏填等缺陷率為4.01%低于實(shí)施前20.02%,病案其他部分項(xiàng)目缺失、未及時(shí)簽字、病案內(nèi)容和首頁(yè)信息不符、排序混亂以及字跡模糊等缺陷率為3.85%低于實(shí)施前18.50%(P<0.05)。結(jié)論 結(jié)合電子病案質(zhì)控期間存在的問(wèn)題制定出改進(jìn)措施并實(shí)施能降低病案缺陷率,提升病案質(zhì)量。

    關(guān)鍵詞:電子病案;質(zhì)量控制;問(wèn)題;改進(jìn)措施;病案缺陷率

    【中圖分類號(hào)】? G644.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026(2022)14--01

    電子病案為醫(yī)務(wù)人員采取計(jì)算機(jī)有關(guān)信息處理技術(shù)搜集、存儲(chǔ)、管理、傳輸患者在醫(yī)院接受各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)療記錄管理系統(tǒng)的總稱。電子病案有著高效便捷、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和資源共享等優(yōu)勢(shì),是醫(yī)療信息的重要載體,已得到廣泛應(yīng)用[1]。電子病案的質(zhì)量?jī)?yōu)劣會(huì)直接反映出醫(yī)院管理水平及綜合實(shí)力,并能反映出醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度、責(zé)任心及業(yè)務(wù)能力,是醫(yī)療安全的重要保障[2]。病案質(zhì)控是醫(yī)院管理中的重要內(nèi)容,對(duì)電子病案加強(qiáng)質(zhì)控管理,除能確保病案的完整性和準(zhǔn)確性,還能確定院內(nèi)存在的問(wèn)題,后及時(shí)解決,達(dá)到可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)[3]。本文就電子病案質(zhì)控期間存在的問(wèn)題和改進(jìn)措施進(jìn)行分析,現(xiàn)闡述如下:

    1 對(duì)象和方法

    1.1 研究對(duì)象

    選取2020.01-2020.12本院病案室的電子病案總共10258份,其中8212份來(lái)女性患者,2046份來(lái)自于男性患者;3546份來(lái)自于第一季度,2985份來(lái)自于第二季度,2156份來(lái)自于第三季度,1571份來(lái)自于第四季度。選取2021.01-2021.12本院病案室的電子病案總共10762份,8614份來(lái)自于女性患者,2148份來(lái)自于男性患者;3652份來(lái)自于第一季度,3096份來(lái)自于第二季度,2268份來(lái)自于第三季度,1746份來(lái)自于第四季度。兩組病案資料相比無(wú)顯著差異(P>0.05),數(shù)據(jù)之間可比對(duì)分析。

    1.2 方法

    對(duì)2020.01-2020.12電子病案質(zhì)控期間存在的問(wèn)題開(kāi)展分析后發(fā)現(xiàn),主要包括:住院病案首頁(yè)主要手術(shù)和主要診斷選取錯(cuò)誤、診斷和手術(shù)操作名稱未規(guī)范書寫、未及時(shí)簽字、基本信息錯(cuò)填或者漏填以及管理信息漏填等;住院病案的其他部分項(xiàng)目缺失、未及時(shí)簽字、病案內(nèi)容和首頁(yè)信息不符、排序混亂以及字跡模糊等。結(jié)合上述問(wèn)題制定出相應(yīng)改進(jìn)措施,實(shí)施到2021.01-2021.12期間,具體措施包括:(1)人員培訓(xùn):對(duì)新入職醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格崗前培訓(xùn),使其能夠準(zhǔn)確、客觀書寫病案,本著對(duì)患者、對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)的態(tài)度;對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療法律法規(guī)和病案管理制度有關(guān)培訓(xùn),經(jīng)資深專家解析典型糾紛案例,以提升對(duì)病案質(zhì)量的重視度,并將培訓(xùn)內(nèi)容制成手冊(cè),確保人手一冊(cè),可隨時(shí)自行學(xué)習(xí);病案編碼員需階段總結(jié)科室病案書寫中的不足,后反饋到臨床同時(shí)針對(duì)性組織講座,規(guī)范醫(yī)師的首頁(yè)填寫質(zhì)量。(2)采取四級(jí)管理法:一級(jí)是上級(jí)醫(yī)師,于病案生成期間實(shí)時(shí)自查和簽字;二級(jí)是科室高年資的質(zhì)控人員,嚴(yán)格審查醫(yī)療護(hù)理記錄后簽字;三級(jí)為醫(yī)務(wù)部院級(jí)專職質(zhì)控醫(yī)師每月定期對(duì)科室病歷進(jìn)行抽查并反饋到科室,每月形成病歷質(zhì)控匯總表并與科主任績(jī)效掛鉤;四級(jí)是病案室質(zhì)控,對(duì)病案首頁(yè)和格式框架進(jìn)行檢查,存在質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)拒收并退回修改,每月對(duì)病案返修狀況進(jìn)行總結(jié),后上報(bào)到質(zhì)控科,并反饋給臨床,不斷改進(jìn)。(3)電子病案系統(tǒng)有典庫(kù)維護(hù):將醫(yī)師工作站的自定義輸入診斷功能取消,使醫(yī)師于字典庫(kù)內(nèi)查找需要的疾病和手術(shù)名稱,后準(zhǔn)確編碼。(4)加強(qiáng)病案考核管理:每月由病案管理委員會(huì)隨機(jī)或者就某側(cè)重點(diǎn)開(kāi)展病案質(zhì)量評(píng)估,并制定有關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),生成考核管理法,按月公示考核結(jié)果,結(jié)合科室內(nèi)甲級(jí)、乙級(jí)病案率進(jìn)行獎(jiǎng)懲。(5)加強(qiáng)電子病案的信息化建設(shè):建立起實(shí)時(shí)監(jiān)控電子病案系統(tǒng),對(duì)病案的完整性及邏輯性進(jìn)行審核,確?;颊叩幕拘畔?、住院診療信息于整份病歷當(dāng)中的一致性,產(chǎn)生違規(guī)操作系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示和報(bào)警。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察實(shí)施改進(jìn)措施前后病案首頁(yè)及其他部分的缺陷率情況。病案缺陷率=病案缺陷份數(shù)/總病案份數(shù)×100%。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料采用百分比表示,采取χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 實(shí)施前后病案首頁(yè)的缺陷率相比結(jié)果

    實(shí)施后,病案首頁(yè)主要手術(shù)和主要診斷選取錯(cuò)誤、診斷和手術(shù)操作名稱未規(guī)范書寫、未及時(shí)簽字、基本信息錯(cuò)填或者漏填以及管理信息漏填等缺陷率低于實(shí)施前(P<0.05),詳見(jiàn)下表1:

    2.2 實(shí)施前后病案其他部分的缺陷率相比結(jié)果

    實(shí)施后,病案其他部分項(xiàng)目缺失、未及時(shí)簽字、病案內(nèi)容和首頁(yè)信息不符、排序混亂以及字跡模糊等缺陷率低于實(shí)施前(P<0.05),詳見(jiàn)下表2:

    3 討論

    病案管理在醫(yī)院管理期間起著至關(guān)重要的作用,在醫(yī)院發(fā)展中占據(jù)重要地位。近些年來(lái),患者維權(quán)意識(shí)逐漸提升,若患者病案存在問(wèn)題,能引起患者和醫(yī)院間的糾紛,一定程度影響到醫(yī)院社會(huì)效益,進(jìn)而不利于醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展[4-5]。因此,加強(qiáng)病案質(zhì)控工作,對(duì)病案質(zhì)控期間的主要問(wèn)題進(jìn)行分析和處理,能減少病案缺陷發(fā)生,確保病案的準(zhǔn)確性、完整性和真實(shí)性,為就診患者提供出質(zhì)量更高的服務(wù),提升社會(huì)效益[6-7]。44DEDAA2-D71C-458B-92D5-F1A29B988D47

    本次研究發(fā)現(xiàn),實(shí)施后,病案首頁(yè)主要手術(shù)和主要診斷選取錯(cuò)誤、診斷和手術(shù)操作名稱未規(guī)范書寫、未及時(shí)簽字、基本信息錯(cuò)填或者漏填以及管理信息漏填等缺陷率低于實(shí)施前,病案其他部分項(xiàng)目缺失、未及時(shí)簽字、病案內(nèi)容和首頁(yè)信息不符、排序混亂以及字跡模糊等缺陷率低于實(shí)施前(P<0.05),說(shuō)明結(jié)合電子病案質(zhì)控期間的問(wèn)題制定出相應(yīng)改進(jìn)措施后實(shí)施,能減少病案缺陷發(fā)生??紤]原因是先總結(jié)出電子病案質(zhì)控期間存在的主要缺陷和問(wèn)題,后從人員培訓(xùn)、采取四級(jí)管理法、電子病案系統(tǒng)字典庫(kù)維護(hù)、加強(qiáng)病案考核管理、加強(qiáng)電子病案的信息化建設(shè)幾方面進(jìn)行干預(yù),其中加強(qiáng)人員培訓(xùn)和病案考核管理能提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病案質(zhì)量的重視程度,使其自覺(jué)規(guī)范自身行為,在平時(shí)工作中更用心,進(jìn)而有助于提升病案質(zhì)量;通過(guò)采取四級(jí)管理法、電子病案系統(tǒng)字典庫(kù)維護(hù)和加強(qiáng)電子病案的信息化建設(shè)等措施,能及時(shí)觀察到電子病案存在的各項(xiàng)問(wèn)題,從源頭上減少或者避免病案缺陷產(chǎn)生。在病案質(zhì)控的過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素養(yǎng)得以提升,進(jìn)而有助于提高醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量,促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)、穩(wěn)定發(fā)展[8]。

    總而言之,結(jié)合電子病案質(zhì)控期間存在的主要問(wèn)題制定出改進(jìn)措施并實(shí)施能降低病案缺陷率,提升病案質(zhì)量。

    參考文獻(xiàn):

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    [2] 吳文健,孫暉,季國(guó)忠. 電子病歷書寫時(shí)限存在問(wèn)題及改進(jìn)[J]. 中國(guó)病案,2020,21(1):9-11.

    [3] 趙曉梅. 淺析電子病案現(xiàn)存問(wèn)題及對(duì)策[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2017,8(23):1-2.

    [4] 端木祥臻. 電子病案管理存在問(wèn)題與對(duì)策思路分析[J]. 卷宗,2021,11(27):140-141.

    [5] 陳朝亮. 電子病案管理存在問(wèn)題與對(duì)策[J]. 云南檔案,2019(5):55-57.

    [6] 曾紅英. 質(zhì)量控制在病案管理工作中的應(yīng)用效果分析[J]. 卷宗,2021,11(4):30.

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    [8] 朱愛(ài)霞. 精細(xì)化管理的電子病歷對(duì)病案管理的促進(jìn)作用[J]. 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2018,29(2):213-214.44DEDAA2-D71C-458B-92D5-F1A29B988D47

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