通陽(yáng)泄?jié)岱ㄖ委熖悄虿∠轮懿∽兊呐R床研究

陳見紡，胡春平，馮珍鳳，劉曼曼，師金娟，沈怡華，姜 健，嚴(yán) 軍

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800)

糖尿病下肢血管病變是糖尿病長(zhǎng)期血糖代謝紊亂、微循環(huán)障礙等因素造成的下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，以小腿腓腸肌和足部酸痛或痙攣性疼痛為主要表現(xiàn)，伴晝夜持續(xù)性疼痛及感覺(jué)異常或缺失。該病是糖尿病足和糖尿病神經(jīng)病變的共同基礎(chǔ)[1]，也是糖尿病足潰瘍及截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，我國(guó)50歲以上2型糖尿病(T2DM)患者中下肢血管病變的患病率達(dá)21.2%[2]，并隨年齡增長(zhǎng)、病程延長(zhǎng)而增高。大多數(shù)患者早期無(wú)癥狀，僅10%～20%的患者出現(xiàn)痛性痙攣和以疼痛為特征的間歇性跛行[3]，知曉率、診斷率、治療率低及致殘率、病死率高，因此，對(duì)糖尿病下肢血管病變?cè)绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要，對(duì)減少缺血性潰瘍、壞死的發(fā)生、改善預(yù)后有重要意義。中醫(yī)中藥早期干預(yù)治療糖尿病血管病變有較好療效[4]。因此探索中醫(yī)方法對(duì)治療糖尿病下肢血管病有重要意義。本研究觀察了通陽(yáng)泄?jié)岱?lián)合艾灸治療該病的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2005年《中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)(草案)》[5]及2015年《中藥新藥臨床研究一般原則》和《中醫(yī)證候規(guī)范》[6]制定辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，臨床辨證屬于陽(yáng)虛痰瘀型。主癥：形寒肢冷，下肢疼痛、麻木，入夜尤甚，肢體沉重，便溏泄瀉，體胖，舌暗紅、淡紫，邊見齒痕，苔濁膩，脈弦澀；次癥：少氣懶言，頭暈?zāi)垦?，肌膚甲錯(cuò)，皮下瘀斑，痰多口黏，舌下絡(luò)脈迂曲。凡符合主癥3項(xiàng)、次癥2項(xiàng)、見舌脈象者即可確診。②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]中下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變?cè)\斷，并得到下列之一的檢查證實(shí)，有明確間歇性跛行，踝肱指數(shù)(ABI)≤0.9；或經(jīng)血管超聲、血管減數(shù)造影(DSA)、CT或MR造影檢查證實(shí)下肢動(dòng)脈有1處以上動(dòng)脈硬化斑塊凸起、鈣化斑、管腔不規(guī)則狹窄，管腔內(nèi)徑狹窄>50%。符合Fontaine’s分期Ⅱb～Ⅲ期標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75歲，男女不限；③體質(zhì)指數(shù)18.5～35 kg/m2；④自定義癥狀“無(wú)、輕、中、重”的程度，分別給予“0，1，2，3”分，具備“主癥≥6分”，或者“主癥≥4分+次癥≥4分”者；⑤了解試驗(yàn)全過(guò)程，同意參加本研究并簽署書面知情同意書者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女；②頻繁或近期發(fā)生過(guò)嚴(yán)重的低血糖事件(需要他人幫助)，或并發(fā)糖尿病酮癥、酮癥酸中毒、高滲性昏迷者；③嚴(yán)重的肝、腎功能損害，其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病或感染者；④不充分合作者，酗酒和(或)精神活性物質(zhì)藥物濫用者及依賴者；⑤正在參加其他臨床試驗(yàn)者；⑥合并骨質(zhì)疏松癥及其他骨代謝異常疾病，或服用維生素類、鈣劑等藥物者。

1.4剔除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入者，雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)但納入后未按試驗(yàn)計(jì)劃實(shí)施者。

1.5脫落標(biāo)準(zhǔn) 符合納入標(biāo)準(zhǔn)而因某種原因未完成研究者，包括受試者，自行退出和醫(yī)生認(rèn)定受試者退出者：①試驗(yàn)過(guò)程中，受試者依從性差，影響有效性和安全性評(píng)價(jià)者；②發(fā)生嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，不能繼續(xù)試驗(yàn)者，如發(fā)生不良反應(yīng)者計(jì)入不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)；③聯(lián)合用藥，特別是合用對(duì)試驗(yàn)藥物影響較大的藥物者；④因無(wú)效而自行脫落者應(yīng)計(jì)入療效分析。

1.6一般資料 選取2018年10月—2020年5月嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的糖尿病下肢血管病變患者，采用隨機(jī)對(duì)照的設(shè)計(jì)方法，將所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為對(duì)照組、中藥組、聯(lián)合組，每組42例。126例受試者共計(jì)108例完成治療，其中對(duì)照組37例(5例脫落)，中藥組36例(6例脫落)，聯(lián)合組35例(7例脫落)。3組患者性別、年齡、病程及糖化血紅蛋白比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。本研究經(jīng)上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(上海嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)2018倫理審查008號(hào))。

表1 3組糖尿病下肢血管病變患者基線資料比較

1.7治療方法 所有入組患者參照《中國(guó)2 型糖尿病防治指南(2017版)》[7]中下肢動(dòng)脈粥樣硬化的治療方案予常規(guī)控制血糖、血壓、調(diào)節(jié)血脂及抗血小板聚集等治療。同時(shí)對(duì)照組予以貝前列素鈉(凱那，泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083588，規(guī)格：20 μg/片)口服，40 μg/次，3次/d。中藥組予通陽(yáng)泄?jié)嶙詳M方口服，方藥：桂枝10 g、蔥白10 g、瓜蔞20 g、薤白15 g、白芥子10 g、川芎15 g、丹參15 g、白芍30 g、川牛膝15 g、雞血藤15 g、炙甘草3 g。每日1劑，每劑煎取200 mL，早晚各服100 mL，餐前溫服。聯(lián)合組予通陽(yáng)泄?jié)嶙詳M方口服聯(lián)合灸法治療，通陽(yáng)泄?jié)嶙詳M方用法同中藥組。灸法操作方法：患者取臥位，暴露雙足底，點(diǎn)燃純艾條置于灸條架上，懸空距離足底皮膚2～3 cm，溫和灸雙側(cè)涌泉穴，每次20 min，每日1次(溫度以30～40 ℃為宜)。3組療程均為12周。

1.8觀察指標(biāo) ①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：比較3組患者治療前后空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)及果糖胺(FMN)水平。②下肢疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者靜息疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以0～2分為無(wú)疼痛，3～5分為輕度疼痛，6～8分為疼痛尚能耐受，>8分為強(qiáng)烈的疼痛。③彩色多普勒超聲：治療前后測(cè)量2組患者雙下肢股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的血管內(nèi)徑，并采用以下標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算超聲積分。動(dòng)脈內(nèi)膜厚度：不厚(<1 mm)計(jì)0分，輕度增厚(1～1.2 mm)計(jì)1分，中重度增厚(>1.2 mm)計(jì)2分。硬化程度：正常計(jì)0分，輕度硬化(內(nèi)膜不厚但回聲強(qiáng)，無(wú)斑塊)計(jì)1分，中重度硬化(輕度伴有斑塊或狹窄)計(jì)2分。斑塊：正常(未發(fā)現(xiàn))計(jì)0分，單發(fā)為1分，多發(fā)為2分，彌漫為3分。狹窄：正常計(jì)0分，輕度狹窄(狹窄30%～50%)計(jì)1分，中重度狹窄(狹窄50%～75%)計(jì)2分，閉塞(無(wú)血流)計(jì)3分。④ABI: 正常1.0～1.4，計(jì)0分；明顯狹窄<0.9，為輕度缺血，計(jì)1分；嚴(yán)重狹窄0.5～0.7，為中度缺血，可有跛行，計(jì)2分；<0.5為嚴(yán)重缺血，計(jì)3分。⑤步行距離：無(wú)痛行走距離及最大行走距離。⑥臨床療效：療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)內(nèi)容擬定，療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。顯效：臨床癥狀明顯改善，療效指數(shù)≥70%，血管超聲積分減少≥70%，ABI下降至正常范圍以內(nèi)或下降超過(guò)治療前的40%，無(wú)痛行走距離增加50%～99%；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%，ABI下降超過(guò)治療前的20%但<70%，血管超聲積分減少30%～70%，行走距離增加50%～99%,無(wú)痛行走距離增加30%～50%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，甚或加重，療效指數(shù)<30%或無(wú)下降，血管超聲積分減少<30%，無(wú)痛行走距離無(wú)明顯改善。

2 結(jié) 果

2.13組治療前后血糖及FMN水平比較 3組治療后FPG、2hPG、FMN水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)；治療后聯(lián)合組FPG、2hPG、FMN水平均明顯低于中藥組及對(duì)照組(P均<0.05)，中藥組各指標(biāo)水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 3組糖尿病下肢血管瘤病變患者治療前后血糖及FMN比較

2.23組治療前后VAS評(píng)分比較 3組治療后VAS評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)；聯(lián)合組VAS評(píng)分均明顯低于中藥組及對(duì)照組(P均<0.05)，中藥組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 3組糖尿病下肢血管瘤病變患者治療前后VAS評(píng)分比較分)

2.33組治療前后血管內(nèi)徑、超聲積分、ABI比較3組治療后動(dòng)脈血管內(nèi)徑較治療前增寬(P均<0.05)，超聲積分、ABI均較治療前明顯降低(P均<0.05)。治療后聯(lián)合組超聲積分、ABI均明顯低于中藥組及對(duì)照組(P均<0.05),動(dòng)脈血管內(nèi)徑明顯寬于中藥組及對(duì)照組(P均<0.05);中藥組動(dòng)脈血管內(nèi)徑均明顯寬于對(duì)照組(P均<0.05),超聲積分、ABI均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4及表5。

表4 3組糖尿病下肢血管瘤病變患者治療前后下肢動(dòng)脈血管內(nèi)徑比較

表5 3組糖尿病下肢血管瘤病變患者治療前后下肢動(dòng)脈超聲積分、ABI比較

2.43組治療前后無(wú)痛行走最大距離比較 3組治療后無(wú)痛行走最大距離均較治療前明顯增加(P均<0.05)；聯(lián)合組無(wú)痛行走最大距離明顯長(zhǎng)于對(duì)照組及中藥組(P均<0.05)，中藥組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 3組糖尿病下肢血管瘤病變患者治療前后無(wú)痛行走最大距離比較

2.53組臨床療效比較 對(duì)照組總有效率為62.16%，中藥組為69.44%，聯(lián)合組為77.14%。聯(lián)合組、中藥組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，聯(lián)合組總有效率雖高于中藥組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 3組糖尿病下肢血管瘤病變患者治療12周后臨床療效比較

3 討 論

糖尿病下肢血管病變屬于糖尿病周圍血管病變的范疇，其病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，目前認(rèn)為其發(fā)生可能與自身免疫功能、血流動(dòng)力學(xué)改變、代謝紊亂、遺傳因素等多因素相互作用有關(guān)。該病治療方法包括藥物治療、外科手術(shù)、介入治療等。藥物治療包括控制血糖、穩(wěn)定血壓及改善微循環(huán)、改善血脂代謝、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等，常用藥物有西洛他唑、貝前列素鈉、己酮可可堿等，但效果有限；外科手術(shù)和介入治療雖效果肯定，但術(shù)后的血管內(nèi)膜損傷、血管彈性回縮、再發(fā)狹窄、繼發(fā)夾層等問(wèn)題仍十分嚴(yán)重[8]。因此尋求新的治療方法尤為重要。中醫(yī)學(xué)通過(guò)中藥湯劑、針刺及熏洗等外治法對(duì)糖脂代謝的調(diào)節(jié)、血管炎癥因子的清除、血管內(nèi)皮的保護(hù)等多環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，能夠有效改善臨床癥狀，具有未病先防和既病防變的治療優(yōu)勢(shì)[9]，因此，越來(lái)越多的人尋求中醫(yī)藥治療。

下肢血管病變是消渴病的后期變證之一,古籍中無(wú)對(duì)應(yīng)病名，其典型表現(xiàn)即患側(cè)肢體發(fā)涼、皮溫降低；痛性痙攣及靜息痛、間歇性跛行，感覺(jué)異常及缺失，肢體萎軟、行走無(wú)力，“冷、痛、麻、乏”等典型癥狀的描述多見于“脫疽”“脈痹”“血痹”等疾病中。現(xiàn)代醫(yī)家有新的認(rèn)識(shí)及見解，如仝小林[10]認(rèn)為脈絡(luò)瘀阻或損傷是血管并發(fā)癥的根本，提出糖尿病大血管病變歸屬脈病范疇。衡先培等[11]則主張與動(dòng)脈粥樣硬化的內(nèi)涵聯(lián)系，認(rèn)為此病歸屬“脈搏堅(jiān)”。說(shuō)明本病病位在血脈。

消渴日久，氣虛血瘀，加之下肢相對(duì)于人體屬陰，陽(yáng)氣相對(duì)稀薄，病情遷延，一者病久陽(yáng)氣虛衰，氣虛而無(wú)力推動(dòng)清陽(yáng)，二者陽(yáng)氣閉塞不通，下肢失于溫煦，痰瘀易從陰化寒，陽(yáng)虛則寒凝經(jīng)脈[12]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營(yíng)，故為不仁。其寒者，陽(yáng)氣少，陰氣多，與病相益，故寒也?！背浞终f(shuō)明疼痛的主要原因?yàn)殛?yáng)虛、陰寒凝滯，麻木乃因經(jīng)絡(luò)不通；消渴日久代謝異常，痰濁、血瘀內(nèi)生，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致此病的發(fā)生及演變?，F(xiàn)代代表性醫(yī)家亦有相同認(rèn)識(shí)，如祝湛予老先生認(rèn)為此病乃氣陰兩虛，陽(yáng)氣不足，外感寒濕侵入血脈，導(dǎo)致寒凝血滯而成瘀血阻絡(luò)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，氣陰兩傷、脾腎陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛為本；瘀血阻絡(luò)、痰濁不化為標(biāo)[13]。林蘭教授認(rèn)為此病是在消渴病陰虛的基礎(chǔ)上兼痰濁、血瘀、寒凝之因素，其病機(jī)以痰阻氣瘀、寒凝血瘀、腎陽(yáng)虛寒為主[14]。著名中西醫(yī)結(jié)合脈管病專家奚九一教授認(rèn)為：動(dòng)脈粥樣硬化的病機(jī)屬“陽(yáng)虛痰濕致瘀”，治療以“扶陽(yáng)軟堅(jiān)化痰祛瘀、溫清并用”為主要治則[15]。足受血而能步，陽(yáng)虛、寒凝、痰濁、血瘀協(xié)同作用，影響下肢氣血，引發(fā)此病。

《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》曰：“凝澀者，致氣以溫之，血和乃止；其結(jié)絡(luò)者，脈結(jié)血不和，決之乃行。”葉天士更強(qiáng)調(diào)“陰凝痰濁阻塞于中，致上下氣機(jī)不相維續(xù)，癥勢(shì)險(xiǎn)篤，舍通陽(yáng)一法，無(wú)方可擬?！毙熘铱伞督饏T要略論注》云：“胸痹之虛，本陽(yáng)氣微，非榮氣虛也，陽(yáng)無(wú)取乎補(bǔ)，宣而通之，即陽(yáng)氣暢，暢即陽(yáng)盛矣。”胸痹如此，脈痹亦如此也。因此將溫陽(yáng)散寒、祛痰泄?jié)?、化瘀通脈作為核心治療原則，立通陽(yáng)泄?jié)岱?。通?yáng)法是通過(guò)祛邪使陽(yáng)氣得以暢行[16]，痰去而陽(yáng)通，譬猶撥云見日。通陽(yáng)包括溫陽(yáng)、散寒、祛痰，泄?jié)嶂饕ɑ硖?、祛瘀。本課題組選用通陽(yáng)泄?jié)岱侥藦堉倬肮鲜V薤白桂枝湯合芍藥甘草湯加味而成。芍藥甘草湯又名去杖湯，是著名的緩急止痛方藥，瓜蔞薤白桂枝湯在痰瘀痹阻的胸痹病中應(yīng)用廣泛。方中桂枝溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣；蔥白通陽(yáng)活血、通絡(luò)止痛，瓜蔞、白芥子豁痰降濁，薤白通陽(yáng)散結(jié)、行氣導(dǎo)瀉，瀉陽(yáng)明而升太陰，辛通開痹；丹參、川芎活血化瘀、通絡(luò)止痛，一味丹參飲功同四物湯，兼補(bǔ)血活血之功；白芍、雞血藤活血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)止痛；川牛膝引血下行，逐瘀通經(jīng)；白芥子具有利氣豁痰、溫中散寒、通絡(luò)止痛之功效；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏通陽(yáng)泄?jié)帷⑼ńj(luò)止痛之效。

艾灸是針?biāo)幹委煹难由?，早在《中藏?jīng)》中就提出“灸則起陰通陽(yáng)”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“針?biāo)患?，灸之所宜”。艾葉其性辛、苦、溫，具溫經(jīng)散寒止痛之功效。艾灸有熱刺激與藥物滲透雙重作用，能運(yùn)行氣血、溫經(jīng)散寒、消瘀散結(jié)。涌泉為足少陰腎經(jīng)之井穴，乃腎之根本。艾灸涌泉穴能溫陽(yáng)益氣，交通陰陽(yáng)氣血,能消除糖尿病高危足患者下肢發(fā)涼、疼痛[17]，并減輕局部組織的炎癥、水腫[18]；更有調(diào)節(jié)機(jī)體代謝、免疫功能、神經(jīng)內(nèi)分泌功能、改善血液循環(huán)等多重作用[19]，是中醫(yī)防治DVT 的重要措施[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，艾灸聯(lián)合中藥內(nèi)服治療糖尿病下肢血管病變可能是通過(guò)降低血糖、改善循環(huán)、減輕炎癥刺激而有效減輕患者疼痛，擴(kuò)張下肢動(dòng)脈血管內(nèi)徑，改善ABI。中醫(yī)內(nèi)外結(jié)合辨治體現(xiàn)了中醫(yī)的治療特色。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。