中醫(yī)藥治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛的研究進展

蔣 婉，陳國慶，陳明九，徐新宇，王允琴

(1.安徽中醫(yī)藥大學附屬滁州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，安徽 滁州 239000；2.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053)

在歐美國家，前列腺癌(prostate cancer,PCa)是男性最常見的惡性腫瘤[1]。我國前列腺癌的發(fā)病率和病死率雖然明顯低于歐美國家，但近年來亦呈現(xiàn)出快速增長趨勢，嚴重影響男性健康[2]。由于我國對于前列腺癌的早期篩查和診斷尚不普及，大部分患者在確診時已經(jīng)處于晚期[3]。骨骼是前列腺癌最主要的轉(zhuǎn)移部位，超過70%的晚期前列腺癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，好發(fā)于骨盆，其次為脊柱，外周骨中以股骨最為常見。骨轉(zhuǎn)移患者因產(chǎn)生劇烈骨痛，伴發(fā)消瘦、貧血、疲勞，甚至引發(fā)脊髓壓迫、病理性骨折及全身器官衰竭等，生活質(zhì)量受到嚴重影響[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學采用放射、化療、核素及激素等手段治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移、緩解骨痛，但往往伴隨肝腎功能的損害及骨髓抑制等毒副作用[5]，臨床效果得到抑制。中醫(yī)藥被證明有減毒增效的作用，可以有效緩解骨痛、改善虛弱癥狀、調(diào)節(jié)免疫功能及延長中位生存期，顯著改善患者生活質(zhì)量[6]。近年來，有關于中醫(yī)藥治療前列腺癌的綜述較多，但未明確前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛的研究狀況，本文通過相關文獻檢索，對其進行綜述，以期服務于臨床。

1 病因病機

CNKI數(shù)據(jù)庫中關于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛的論述不多，原因在于多數(shù)惡性腫瘤在晚期會出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，最終統(tǒng)一視為“骨轉(zhuǎn)移癌痛”進行論治。因此本部分主要在契合前列腺癌、骨轉(zhuǎn)移癌痛中醫(yī)病因病機的基礎上分析前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛的病因病機。

前列腺癌的尿路癥狀以尿頻、尿急、尿流緩慢、尿線中斷以及逐漸出現(xiàn)排尿困難為主，嚴重者可出現(xiàn)尿失禁、尿血和尿潴留等，并伴有前列腺硬結(jié)、會陰疼痛，因此多歸屬于祖國醫(yī)學“淋證”“癃閉”“尿血”“癥瘕”的范疇。《素問·刺法論》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！倍鄶?shù)疾病的發(fā)生不外乎外感、內(nèi)傷兩種原因，以正氣不足、邪氣侵襲為病機，前列腺癌亦如此。徐福松認為前列腺癌的病機特點為本虛標實，腎氣的虛衰是外邪入侵的基礎，是晚期前列腺癌發(fā)病的內(nèi)在原因，而前列腺居于下焦，為水濕代謝必經(jīng)之地，且前列腺內(nèi)血流豐富，故痰濕和瘀血是前列腺癌致病的主要因素[7]。崔學教認為正氣及臟腑虛衰為前列腺癌的發(fā)病之根，七情內(nèi)傷及飲食不節(jié)為病起之源，瘀毒結(jié)于下焦為成病之所，總體不外乎標本虛實，尤以脾腎虧虛為本，痰飲、瘀血為標[8]。賈英杰認為前列腺癌的發(fā)病與脾腎密切相關，病機要素在于虛、濕、毒、瘀，其中以虛為內(nèi)因，毒為誘因，瘀、濕既是致病因素，又屬病理產(chǎn)物，前列腺癌發(fā)病與否，關鍵在于腎氣的強弱[9]。盡管醫(yī)家論述不盡相同，但總體上分為內(nèi)因及外因，內(nèi)因在于正氣不足，尤以情志、飲食等傷及脾腎，或先天不足致其虧虛為關鍵，外因以外感邪氣為主，最終形成瘀血、痰濕、濕熱及瘀毒等病理產(chǎn)物，諸邪又反作用于前列腺，成為前列腺癌的致病因素，邪氣久湊，更使正虛，終成虛實夾雜證。

中醫(yī)無骨轉(zhuǎn)移癌痛的病名記載，通常將其歸屬于“骨痹”“骨疽”“骨瘤”的范疇[10]。《素問·長刺節(jié)論》言：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄锻饪普凇ぐ`瘤論》言：“恣欲傷腎，腎火郁遏，骨無榮養(yǎng)而為腫，曰骨瘤?！奔凑J為發(fā)病原因在于有邪氣結(jié)滯、有骨失所養(yǎng)。現(xiàn)代對骨轉(zhuǎn)移癌痛的認識愈加深入。國醫(yī)大師朱良春認為晚期惡性腫瘤常因腎精耗傷而處于骨髓失養(yǎng)的狀態(tài)，加之癌邪侵襲入骨，形成了血瘀、氣滯、痰凝、毒結(jié)等病理變化，形成骨轉(zhuǎn)移痛[11]。曹建雄認為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛的病機不外乎“不通則痛”和“不榮則痛”兩個方面，不榮在于肝腎虧虛不養(yǎng)骨髓，不通在于骨失所養(yǎng)，御邪之力減弱，容易遭受寒邪侵襲，陽氣受傷、氣血不通，造成痰濁及瘀血阻滯其中，發(fā)為骨痛[12]。王祥麟認為骨轉(zhuǎn)移癌痛以腎虛為本，尤以腎陰虛為基礎，腎陽虛為繼發(fā)，最終為陰陽兩虛，且存在肝血不足證。肝腎虧虛不榮骨，癌邪乘虛而入，致經(jīng)脈阻滯，發(fā)為疼痛[13]。總之，骨轉(zhuǎn)移癌痛亦是本虛標實證，本虛在于肝腎之虛不榮骨，其虛多為癌邪久耗所致，標實在于痰、瘀、毒留滯骨髓，如此不榮與不通相兼為病，共同導致骨痛的產(chǎn)生。

關于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛的機制描述不多，彭培初認為前列腺癌在早期處于雄激素依賴時期，多屬氣陰兩傷證，而到了晚期，即非雄激素依賴期，往往陰損及陽，陽氣不足致寒濕阻滯骨內(nèi)氣血，發(fā)為骨骼疼痛[14]。山廣志認為機體本有正氣虧虛，加之外感、情志、飲食等導致氣機運行障礙，血滯成瘀，水滯成濕成痰，日久痰瘀毒膠結(jié)成癌腫，癌腫更耗正氣，致腎精虧損、骨髓失充，癌毒流竄其中，致不通、不榮則痛[15]。綜合前述，前列腺癌與骨轉(zhuǎn)移癌痛均為本虛標實證，前者以脾腎虧虛為本，痰、瘀、毒為標；后者以肝腎虧虛為本，癌邪、痰、瘀、毒為標。尤其在疾病發(fā)展演變過程中，往往陰虛為先，漸損其陽，且諸實邪既屬病理產(chǎn)物，又屬致病因素，如此因果交替，終致氣血殆盡。因此，對于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛而言，其病因多是肝脾腎不足為本，痰、瘀、癌毒為標，本虛與標實又在病理上相互影響?？傊?，在基本明確了前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛的病因病機后，其辨證論治便有了理論指導。

2 辨證分型

前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛的辨證分型，亦當在綜合前列腺癌及骨轉(zhuǎn)移癌痛分型的基礎上進行總結(jié)。國醫(yī)大師王琦[16]認為前列腺癌可分為三期，早期為邪毒蘊積型，中期為痰瘀毒結(jié)型，后期為氣血虧虛型。秦國政[17]將前列腺癌分為濕熱蘊結(jié)型、瘀血內(nèi)阻型、陰虛內(nèi)熱型及腎氣虧虛型。分型雖有出入，但總體呈現(xiàn)出實多虛少到虛多實少的衍變過程。對于骨轉(zhuǎn)移癌痛，曹建雄將其分為寒濕痹阻型、肝腎虧虛型、痰凝蓄瘀型進行論治[12]。王祥麟認為骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療當以補腎化痰為主，通絡化瘀為輔，并將腎虛分為腎陰虛及腎陽虛，補腎陰時注重肝血與腎精之互化，補腎陽時注重健脾消痰[13]。亦有直接論及前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛者，如彭培初認為骨轉(zhuǎn)移多發(fā)生于前列腺癌晚期的非雄激素依賴性期，不僅存在氣陰兩傷，更有陰損及陽而陰陽兩虛以及寒濕凝滯的狀態(tài)[14]。山廣志認為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛的治療當滋補腎氣腎精、調(diào)和脾胃、和解氣血，然其補腎之中更兼養(yǎng)肝，健脾之中更兼補腎，和解氣血重在行氣除痰、化瘀、瀉毒[15]。綜合諸醫(yī)家論述，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛應當與腎陰虛、腎陽虛、腎精不足、脾陽虛、肝血虛、瘀阻、痰凝、寒蘊皆有關系，分型亦是諸因素辨證所得。

綜合諸多文獻論述，筆者認為，對于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛進行辨證分型，首先要明確骨轉(zhuǎn)移的根本原因在于骨中正氣不足，如同前列腺癌的成因在于機體正虛不御邪?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛J為“腎生骨髓”，骨之正氣源自于腎精，并受脾之精微濡潤，肝之陰血滋養(yǎng)，故骨之正氣受肝脾腎共同扶助。對于前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移而言，多發(fā)生在晚期，其正氣不足是癌邪久稽、耗傷精氣血所致，而其疼痛癥狀，一方面在于正虛不榮而痛，另一方面則在于實邪的阻滯，瘀、痰、寒等阻滯骨內(nèi)，影響其氣血流通，不通則痛。而這些實邪，或是前列腺癌的致病因素進一步侵襲骨髓，也可能是前列腺癌發(fā)展過程中新形成的病理產(chǎn)物，因骨髓空虛而侵入其中。因此前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛的分型主要為虛實兩部分，虛者可包括腎精不足型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型，實者包括寒濕凝滯型、痰瘀阻絡型。

3 治療方法

3.1中藥辨證治療 現(xiàn)階段的中藥論治圍繞腎精不足、肝腎陰虛、脾腎陽虛、寒濕凝滯、痰瘀阻絡各證型展開。①腎精不足型：山廣志治療腎精不足證，主用金匱腎氣丸滋補腎氣、填精固本[15]。徐振曄認為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛多見腎氣虧虛，因此常用補腎益精之品治療，如益智仁、熟地黃、淫羊藿及山茱萸等[18]。②肝腎陰虛型：馮正權(quán)注重肝腎同源理論在前列腺癌治療中的應用，主張以六味地黃湯治療此證，以滋補肝腎法抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移及復發(fā)，同時降低骨相關事件的發(fā)生[19]。王晞星運用滋水清肝飲加貓爪草、生白術(shù)、枳實、萊菔子、瓜蔞、山慈菇、百合、烏藥各30 g，天龍6 g等，治療肝腎虧虛型前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，顯著降低了其肢體麻木疼痛癥狀[20]。③脾腎陽虛型：山廣志治療脾陽虛型患者，喜用四君子湯化裁，調(diào)養(yǎng)后天以養(yǎng)先天，脾腎陽虛者更以金匱腎氣丸合四君子湯化裁，可顯著改善患者癥狀[15]。④寒濕凝滯型：曹建雄以“溫陽散寒、除濕止痛”為大法，運用小活絡丹加味方治療寒濕凝滯證，療效顯著[12]。⑤痰瘀阻絡型：曹建雄認為骨轉(zhuǎn)移痛的主要病理因素在于痰和瘀，二者均有濃、黏、凝、聚之特點，阻滯骨內(nèi)而疼痛，故治療痰瘀阻絡證喜用天南星、乳香、沒藥、骨碎補、地龍、全蝎及蜈蚣等共奏消痰除瘀之功[12]。盡管證型分虛實，但疾病往往情況復雜，呈現(xiàn)虛實夾雜證。如譚新華治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛患者，辨為腎陰虧虛、瘀熱互結(jié)證，治療上予以六味地黃湯合失笑散化裁[21]。和夢珂等[22]認為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移多以腎陽虧虛而寒濕凝滯為主，主張用引火湯溫補腎陽、散寒除濕，可顯著改善前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者疼痛癥狀。因此臨證當不拘泥于某一證型，以臨床實際辨證為準，以各型用藥為基礎，方為良法。

3.2中藥聯(lián)合其他療法

3.2.1中藥聯(lián)合針刺治療 針刺療法是傳統(tǒng)中醫(yī)外治法的瑰寶?！端貑枴げ∧苷摗费裕骸胺虬b氣之息者，宜以針開除去之?！贬槾淘谛袣忪铕觥⒀a益肝腎、疏通經(jīng)絡、調(diào)節(jié)陰陽及鎮(zhèn)痛方面具有顯著效果[23]，臨床通過針刺與中藥結(jié)合運用的方法，在前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛的治療上凸顯了優(yōu)勢。曹宏文等[24]采用針藥結(jié)合的方式治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛患者35例，中藥選用芪凌方(冬凌草30 g，生黃芪、蜀羊泉、補骨脂、熟地黃、益母草各15 g，黨參12 g，姜黃、射干、炙甘草各9 g為基本組成)，針刺以足三里、關元及阿是穴為基本穴，頭骨痛加百會、合谷，脊柱腰部骨痛加腎俞、委中，骨盆處骨痛加環(huán)跳、髀關，下肢部骨痛加陽陵泉、三陰交等，中藥日一劑，針刺日一次，每次15 min，配合神闕穴隔姜灸，日一壯。治療3個月后，患者前列腺特異性抗原及堿性磷酸酶水平、骨轉(zhuǎn)移疼痛及生活質(zhì)量評分均有改善。研究認為，足三里用于緩解癌痛使用頻次最高[25]，屬足陽明胃經(jīng)，陽氣充盛，具有健運脾陽、溫中散寒之功，關元屬任脈穴，可補助腎陽，二穴共用以奏溫補脾腎之功。芪凌方所用諸藥又可祛瘀養(yǎng)血、健脾補腎，針藥合用，補脾腎之本，祛瘀痛之標，契合病機，故而有效。

3.2.2中藥聯(lián)合艾灸治療 《靈樞·官能》言：“針所不及，灸之所宜?！本姆ㄗ鳛閭鹘y(tǒng)醫(yī)學最古老的醫(yī)療方法之一，具有溫通氣血、扶正祛邪之功，在激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的紊亂等方面療效卓著。唐榮志等[26]采用中藥與灸法結(jié)合的方式治療前列腺癌晚期骨痛患者33例，中藥用自擬抑癌湯，藥用半邊蓮、半枝蓮各20 g，骨碎補、杜仲、續(xù)斷、三七、桑寄生、白花蛇舌草各15 g，地龍、鐵包金各10 g，炙甘草5 g，蜈蚣3 g。灸法采用火龍灸，即囑患者仰臥或俯臥位，將上述中藥浸泡后的紗布條置于患者胸腹、腰背部，再置毛巾，用注射器將95%酒精灑于毛巾上，點燃并燃燒5～10 s后，以濕毛巾將火撲滅，反復操作，前后均至20 min。之后于任督脈處涂敷肉桂、紅花、桑寄生等中藥的提取液，以塑料膜覆蓋30 min，一日2次。結(jié)果治療4周后疼痛明顯緩解，有效率達96.97%。抑癌湯重在補腎強骨、活血止痛，而火龍灸借助于熱力作用使藥物滲透至深部，促進局部血液循環(huán)，改善缺血狀態(tài)，促進神經(jīng)組織修復，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[27]。藥物和灸法均重視止痛，且符合骨轉(zhuǎn)移痛之病機，故有效果。

3.2.3中藥聯(lián)合西藥治療 盡管西藥的運用存在一定不良反應，但在雄激素依賴期，通過手術(shù)、藥物去勢、雄激素受體抑制劑等內(nèi)分泌治療方式，可以延緩骨轉(zhuǎn)移時間、延長中位生存期及提高生存質(zhì)量。而在12～18個月后多發(fā)展為非雄激素依賴期，此時采用三階梯止痛藥、雙磷酸鹽類藥物可以緩解骨轉(zhuǎn)移痛[28]。因此在運用西藥發(fā)揮速效的同時，加中藥助其療效，并保護肝腎、清除西藥毒物滯留，是較好的提升患者生存期及生活質(zhì)量的方式。前面所敘述的，如針藥結(jié)合、藥灸結(jié)合的治療方法，均是針對試驗組而言，而試驗組多是在單純運用西藥治療的對照組基礎上加用中醫(yī)方法，因此在某種程度來說，試驗組取得的結(jié)果即是中西醫(yī)結(jié)合治療的結(jié)果。易舒婧等[29]將前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛患者48例隨機分為對照組和治療組各24例，對照組予以唑來膦酸治療，治療組在此基礎上加用溫腎壯陽活血湯(組成：雞血藤30 g，淫羊藿12 g，肉蓯蓉、補骨脂各10 g，桂枝、熟地、黃芪各9 g，當歸6 g，甘草5 g)。治療3個月后，2組疼痛評分及生活質(zhì)量評分均較治療前顯著改善，且中藥與西藥的聯(lián)合治療較單純運用西藥，更能有效改善前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛癥狀。

3.2.4中藥聯(lián)合微波治療 微波療法是借助于能量共振，使得體內(nèi)產(chǎn)生能量來促進新陳代謝。通過微波穴位照射，可以調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平以及神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而具備較好的鎮(zhèn)痛、消脹和緩解痙攣的效果[30]。曹宏文等[31]運用芪凌方聯(lián)合微波穴位照射治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛患者30例，方藥組成及穴位選擇與前述“針藥結(jié)合”部分相同，結(jié)果表明微波穴位照射可以發(fā)揮與中醫(yī)針灸相類似的效果，不僅能減輕西藥的不良反應，更可緩解疼痛、提高患者生存質(zhì)量。

3.2.5中藥聯(lián)合化療治療 前列腺癌對放射線具有良好的反應，尤其低劑量、近距離的內(nèi)放療法具有較好的局控性。馮夢晗等[32]采用扶正解毒祛瘀利濕法結(jié)合125I粒子植入術(shù)的方式治療1例前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移患者，辨證為正氣內(nèi)虛、濕毒瘀結(jié)型，中藥用黃芪30 g，貓爪草、炒白術(shù)各20 g，黨參、白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、王不留行、熟地黃、莪術(shù)、天花粉、牛膝各15 g，郁金、姜黃、延胡索、川芎、蜂房、補骨脂各10 g，日一劑。共植入125I粒子57顆。該療法有效緩解了患者的骨痛癥狀，并改善下肢水腫、小便淋漓不盡等伴見癥狀。馮氏認為125I粒子是較為常用的前列腺癌放療方法，對各期前列腺癌均有效果，因采用內(nèi)植入的放療方式，避免了外放療容易損傷直腸、膀胱并見乏力、食欲不振、白細胞下降等不良反應的缺陷。

3.3耳穴壓豆治療 中醫(yī)理論認為耳朵是人體臟腑的縮影，耳郭上的穴位可通過經(jīng)絡與臟腑相對應，通過刺激耳穴，可以調(diào)節(jié)臟腑功能，起到通調(diào)氣血、疏通經(jīng)絡及止痛的作用。黃智峰等[33]采用耳穴壓豆聯(lián)合唑來膦酸的方式治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛患者28例，耳穴以神門、交感、皮質(zhì)下為基本穴，根據(jù)骨轉(zhuǎn)移部位增加腰骶椎、頸椎、胸椎、髖、膝、踝等穴位。每次貼壓一側(cè)耳穴，雙耳輪換，每周一、周四更換耳貼，持續(xù)治療8周。唑來膦酸用4 mg，配合100 mL生理鹽水靜滴，15 min 1次，4周1次，共治療8周。結(jié)果認為治療后2周，患者疼痛評分顯著下降，表明耳穴壓豆聯(lián)合西藥可有效緩解前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛癥狀。

3.4情志干預治療 前列腺癌疾病的特殊性，以及放化療或去勢治療所產(chǎn)生的各種不良反應，容易使患者陷入悲觀、低迷、自卑、恐懼和自我形象紊亂的狀態(tài)[34]。情志因素既是疾病的誘因之一，又是加速病情進展的重要因素，因此在用藥之余，對患者情志的干預治療尤為重要。陳瑤等[35]采用奧馬哈系統(tǒng)聯(lián)合中醫(yī)特色護理的方式對患者進行干預，其干預措施涉及生理、心理、環(huán)境及健康相關行為等領域，主要目的是為患者營造一個鼓勵、理解的治療和康復氛圍，從而使患者建立信心，積極應對疾病。中醫(yī)護理則以耳穴壓豆和吳茱萸粗鹽熱敷等方式為主。綜合護理3個月后，通過相關評分及指標水平的對比，表明了此法的高效性。

4 小結(jié)與展望

疼痛是前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者較為常見的不適癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療手段豐富，采用中藥、針灸、中西藥結(jié)合、耳穴壓豆等方式，在緩解疼痛、改善尿路癥狀、延長中位生存期以及提高生活質(zhì)量等方面作用顯著。但綜合目前階段相關文獻研究情況，認為中醫(yī)藥在治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛方面仍舊存在幾點不足：①對于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛的病名、病因、病機及分型的專門論述極少，各臨床手段缺乏系統(tǒng)的理論指導；②相關文獻證實，采用中藥外敷、穴位埋線等手段，在骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療上頗具優(yōu)勢，針對目前中醫(yī)外治手段運用較少的情況，通過借鑒相關試驗，不斷擴展中醫(yī)手段的范疇尤為重要；③臨床試驗研究中，研究樣本多是20～40例，小樣本狀態(tài)下的結(jié)果難以形成較強說服力；④多數(shù)研究未表明治療后隨訪情況，對于患者是否復發(fā)、多長時間后復發(fā)等內(nèi)容不了解；⑤各試驗的納入標準及療效評定標準不一，對試驗結(jié)果的判定存在一定誤差等。接下來的研究，若能在明確前列腺癌骨轉(zhuǎn)移痛的中醫(yī)基本理論問題、拓展中醫(yī)外治手段、擴大樣本量、建立隨訪制度以及制定統(tǒng)一的療效鑒定標準等方面加以完善，則能更具備理論完整性和說服力。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。