全程精細(xì)化PICC管理模式用于惡性梗阻性黃疸患者的價值探討

李秀輕，李佳璇，王江艷，張樹彬，孔曄宏

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050000)

全程精細(xì)化管理模式是以“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”為核心的一種文化理念，是以常規(guī)管理為基礎(chǔ)，并將其引向深入的管理模式[1-2]，涉及三個層次：規(guī)范化、精細(xì)化、個性化，目前已在醫(yī)院臨床與管理領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[3-4]。經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)因具有置管便捷、能夠長時間留置、可大量補(bǔ)液、減輕刺激性及高滲性藥物對外周血管刺激的優(yōu)勢[5]，在惡性梗阻性黃疸患者中的應(yīng)用越來越廣泛。雖然PICC給惡性梗阻性黃疸患者的治療提供了極大的便利，但也出現(xiàn)很多問題，例如：惡性梗阻性黃疸患者多為老年人，身體及心理素質(zhì)普遍較差，使PICC置管及護(hù)理的難度增加；隨著膽紅素在血液中濃度的升高，患者會逐漸出現(xiàn)皮膚黃疸及瘙癢，皮膚反應(yīng)更為敏感，導(dǎo)致PICC貼膜處皮膚瘙癢發(fā)紅或紅斑等皮膚反應(yīng)；肝內(nèi)膽汁長期淤積，使肝、腎免疫功能受損，嚴(yán)重時出現(xiàn)凝血障礙、免疫力低下，導(dǎo)致惡性梗阻性黃疸患者應(yīng)用PICC期間出現(xiàn)諸多的并發(fā)癥；大多數(shù)惡性梗阻性黃疸患者術(shù)后仍需進(jìn)行復(fù)查與化療，雖然攜PICC出院能夠避免再次化療時重置PICC，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時可避免反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，但是部分患者攜PICC出院后未能進(jìn)行規(guī)范化、科學(xué)化護(hù)理，導(dǎo)致在院外出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，影響PICC使用和患者舒適度，甚至嚴(yán)重者只能終止留置導(dǎo)管。因此，降低惡性梗阻性黃疸患者應(yīng)用PICC期間并發(fā)癥發(fā)生和非計(jì)劃拔管病例，增加攜PICC出院及再次攜管入院患者，減輕患者在應(yīng)用PICC導(dǎo)管期間的焦慮程度，提高患者舒適度和滿意度，制定規(guī)范的、科學(xué)的PICC護(hù)理流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為重要。本研究擬探討采用全程精細(xì)化PICC管理模式對惡性梗阻性黃疸患者的影響。

1 資料和方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18周歲且<75周歲；②術(shù)前檢查高度懷疑膽管惡性腫瘤伴梗阻性黃疸，擬行惡性腫瘤切除手術(shù)且行PICC置管者；③入院時患者自理能力(ADL)評分>60分；④受試者理解并能配合本次研究；⑤無其他嚴(yán)重軀體疾病，無其他精神病史及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①有精神病史，不能配合進(jìn)行風(fēng)險篩查者；②心、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p傷者；③拒絕參加本研究者。

1.3一般資料 從河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科2020年3月1日—2021年7月31日收治的惡性梗阻性黃疸患者中，選取符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的惡性梗阻性黃疸應(yīng)用PICC患者100例。隨機(jī)分為2組：對照組50例，男29例，女21例；年齡(64.0±2.1)歲。觀察組50例，男26例，女24例；年齡(62.0±2.8)歲。2組患者年齡、性別等基本情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4護(hù)理干預(yù)方法 2組患者置管時均采用同一生產(chǎn)廠家的4Fr型號的單腔PICC導(dǎo)管和專用PICC穿刺包，置管后使用統(tǒng)一的PICC維護(hù)包進(jìn)行維護(hù)。

1.4.1對照組 采用現(xiàn)行傳統(tǒng)模式進(jìn)行PICC穿刺、維護(hù)和健康指導(dǎo)：評估惡性梗阻性黃疸患者身體情況、病情變化、血管條件，有PICC置管需求者，簽署PICC置管知情同意書，由取得PICC穿刺資格的護(hù)士按照PICC置管流程與規(guī)范進(jìn)行置管，術(shù)后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行宣教與定期維護(hù)，攜PICC導(dǎo)管出院者由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行口頭宣教指導(dǎo)并發(fā)放健康教育資料。

1.4.2觀察組 觀察組在傳統(tǒng)模式基礎(chǔ)上運(yùn)用全程精細(xì)化PICC管理模式進(jìn)行評估、穿刺、維護(hù)、健康教育和出院延續(xù)護(hù)理。成立靜療小組，定期對靜療小組成員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，提高小組成員相關(guān)知識與技能，并從中選取2位技術(shù)優(yōu)秀護(hù)士擔(dān)任PICC置管者[6]。在評估患者身體情況、病情變化、血管條件的基礎(chǔ)上，評估惡性梗阻性黃疸患者的皮膚、凝血狀況，并制定相應(yīng)的預(yù)防措施，由具備PICC穿刺資格的護(hù)士進(jìn)行穿刺置管，置管后由靜療小組根據(jù)患者個體差異制定個性化宣教與維護(hù)計(jì)劃，對攜PICC導(dǎo)管出院患者進(jìn)行個性化出院后延續(xù)護(hù)理，杜絕各種隱患，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)措施，使患者損失降到最低。

1.4.2.1置管前進(jìn)行精細(xì)化、個性化準(zhǔn)備 ①評估患者凝血功能，若患者凝血功能較差，穿刺部位可能長期滲血、滲液，為防止發(fā)生感染，可采用含有銀離子藻酸鹽的抗菌敷料覆蓋穿刺部位[7]，穿刺前準(zhǔn)備凝膠海綿、凝血酶原等止血藥物，以備不時之需。②做好患者心理護(hù)理，向患者詳細(xì)介紹置管目的、流程、配合要點(diǎn)、疼痛程度、穿刺大概時長及注意事項(xiàng)，減少患者置管時的恐懼。③置管前囑患者清空大小便，監(jiān)測患者血壓在正常范圍內(nèi)，并詢問患者有無不適癥狀，以防止置管時身體不適影響穿刺效果。④做好穿刺前預(yù)消毒措施：地面及物表常規(guī)擦拭消毒，再用紫外線照射治療室至少30 min，并于通風(fēng)至少30 min后進(jìn)入。協(xié)助患者做好雙側(cè)上肢的清潔工作，以防一側(cè)穿刺失敗改穿刺對側(cè)上肢。清潔方式為：用溫水清洗雙上肢，禁用肥皂、沐浴露等清潔劑清洗。⑤向患者演示術(shù)側(cè)肢體外展90°動作，以及將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)再將下頜靠肩動作，并熟練掌握和配合。

1.4.2.2置管時執(zhí)行精細(xì)化、個性化操作 ①術(shù)者嚴(yán)格遵循七步洗手法清洗雙手，進(jìn)行外科手衛(wèi)生，穿刺時選用無粉的無菌手套。置管前預(yù)測PICC需置入長度，采用腔內(nèi)心電定位法在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，術(shù)后再用X射線定位，以減少導(dǎo)管異位等并發(fā)癥的發(fā)生。②進(jìn)行鋪單消毒，建立最大化無菌屏障，用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液的棉球擦拭消毒穿刺點(diǎn)上下各20 cm×20 cm和整圈手臂部位及腋窩，反復(fù)消毒次數(shù)不少于3次，待干。③有效利用2%利多卡因進(jìn)行局麻，并通過溝通以轉(zhuǎn)移注意力減輕患者疼痛，減輕患者對置管的恐懼。④采用上挑擴(kuò)皮技術(shù)[8]，能夠大大增加送鞘成功概率，避免反復(fù)穿刺。此外，上挑擴(kuò)皮技術(shù)比常規(guī)擴(kuò)皮技術(shù)創(chuàng)傷小、傷口淺，能夠減少患者術(shù)中及術(shù)后傷口滲血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。⑤將PICC導(dǎo)管用0.9%氯化鈉注射液沖洗檢查是否通暢以激活瓣膜，導(dǎo)管外面用0.9%氯化鈉注射液充分濕潤，使導(dǎo)管潤滑，減少置管過程對血管壁的刺激和損傷[9]。⑥腔內(nèi)心電定位法對PICC尖端實(shí)時定位有較強(qiáng)引導(dǎo)作用，能夠有效避免導(dǎo)管異位發(fā)生，降低PICC置管時相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[10]。⑦B超引導(dǎo)下穿刺成功后，囑患者放松，頭偏向術(shù)側(cè)，同時下頜靠肩，以1 cm/s的速度勻速送管，當(dāng)導(dǎo)管尖端到靜脈角時暫停送管，2 s后繼續(xù)送入5 cm，無異位發(fā)生持續(xù)以1 cm/s送管，直至合適位置。此種方法送管緩慢、動作輕柔，能夠減少送管過程中導(dǎo)管對血管壁的刺激，導(dǎo)管尖端在靜脈角暫停能有效防止導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈[11]。⑧心理護(hù)理：隨時觀察患者表情變化，安撫患者情緒，可通過交談轉(zhuǎn)移患者注意力，也可通過播放舒緩的音樂達(dá)到使患者放松的目的。

1.4.2.3置管后護(hù)理 ①置管成功后，常規(guī)使用水膠體敷料以疊加無菌透明敷料粘貼法固定[12]；凝血功能較差有滲血風(fēng)險者，用含有銀離子藻酸鹽的抗菌敷料覆蓋穿刺部位。更換敷料時，以水平手法慢慢揭除敷料，以防損傷患者皮膚[13]。②所有患者置管后24 h內(nèi)使用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎以預(yù)防出血，每隔2 h需觀察患者術(shù)側(cè)肢體血運(yùn)狀況，若發(fā)生血運(yùn)障礙，則應(yīng)間斷適當(dāng)放松繃帶。③置管后24 h內(nèi)宣教：置管側(cè)的肢體避免拎重物、長時間下垂；嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液；觀察置管側(cè)肢體有無腫脹、發(fā)紫、皮溫過低、活動受限等情況，若有上述情況及時通知護(hù)士處理。④置管24 h后宣教：穿刺側(cè)肢體做松拳-握拳運(yùn)動，增加術(shù)側(cè)肢體血流動力，從而減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。密切觀察有無穿刺點(diǎn)出血、貼膜下有無皮膚過敏、導(dǎo)管脫出、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。⑤制定規(guī)范的PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，定期召開小組討論會，對臨床病例進(jìn)行討論、分析，根據(jù)本科室情況定期修訂PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，使其更符合臨床實(shí)際需要。⑥根據(jù)患者個體差異制定個性化宣教措施。⑦隨訪6個月，住院期間由靜療小組成員每日按照要求巡視觀察，針對攜PICC回家患者進(jìn)行出院延續(xù)護(hù)理，出院后每周1次進(jìn)行隨訪，隨訪形式為微信或電話，并結(jié)合到院維護(hù)。針對年輕患者建立微信公眾平臺[14]，微信平臺成員由至少4名PICC小組成員負(fù)責(zé)。針對老年患者建立電話回訪平臺，詳細(xì)記錄患者個人信息、置管信息、置管時間、維護(hù)時間等。隨訪內(nèi)容包括：穿刺點(diǎn)有無出血、發(fā)紅和滲出；導(dǎo)管外露長度；貼膜粘貼是否緊密，有無卷邊松脫；是否進(jìn)行洗澡，洗澡時是否保鮮膜加以保護(hù)并及時更換敷貼；肢體有無腫脹及臂圍情況；日常生活活動情況及注意事項(xiàng)；提醒按時到醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)；及時解決攜PICC導(dǎo)管回家患者遇到的疑難問題，以降低PICC置管期間并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5觀察指標(biāo) ①采用焦慮自評量表(SAS)對惡性梗阻性黃疸患者PICC置管前后的心理狀況進(jìn)行評價，SAS評分<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，SAS評分>69分為重度焦慮；②PICC并發(fā)癥發(fā)生情況(穿刺當(dāng)日、穿刺后第1，2，3天穿刺點(diǎn)出血滲血情況、穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況、靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管異位或脫管、感染等)；③非計(jì)劃性拔管率；④攜PICC導(dǎo)管再次住院使用率(即對再次住院PICC使用情況)；⑤通過問卷形式對患者應(yīng)用PICC導(dǎo)管期間的舒適度及滿意度進(jìn)行調(diào)查，包括對PICC知識掌握程度、置管時疼痛程度、護(hù)士服務(wù)態(tài)度滿意情況、對護(hù)士穿刺及維護(hù)技術(shù)評價、攜管期間舒適度滿意度5個方面內(nèi)容，每項(xiàng)20分，滿分100分。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者PICC置管前后焦慮程度比較 2組患者PICC置管后SAS評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組惡性梗阻性黃疸患者PICC置管前后SAS評分比較分)

2.22組患者PICC置管期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組各種并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組惡性梗阻性黃疸患者PICC置管期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

2.32組患者PICC置管期間非計(jì)劃性拔管和再次攜PICC入院情況比較 觀察組非計(jì)劃性拔管率為6%(3/50)，明顯低于對照組的20%(10/50)，攜PICC導(dǎo)管再次住院使用率為84%(42/50)，明顯高于對照組的46%(23/50)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

2.42組患者對PICC舒適度及滿意度比較 觀察組舒適度及滿意度評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組惡性梗阻性黃疸患者對PICC舒適度和滿意度比較分)

3 討 論

惡性梗阻性黃疸患者發(fā)病群體多為老年人，常因病程較長、腫瘤消耗、膽汁排出不暢、消化功能異常等導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏，治療時腸外營養(yǎng)支持顯得尤為重要[15]。PICC在滿足患者治療需求的同時，減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦，被廣泛應(yīng)用于臨床。但PICC置管會導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血、滲血等并發(fā)癥，故置管后的護(hù)理也至關(guān)重要。2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)為，PICC由指定的靜療小組成員進(jìn)行置管與維護(hù)，能有效降低PICC置管期間并發(fā)癥發(fā)生[6]。本研究觀察組給予全程精細(xì)化管理，PICC維護(hù)小組成員均為取得PICC穿刺資格證護(hù)士，并通過科室培訓(xùn)、選拔，成績優(yōu)異者才能成為小組成員。制定規(guī)范的PICC維護(hù)精細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，定期召開小組討論會，對臨床病例進(jìn)行討論、分析，根據(jù)本科室情況定期修訂PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，使其更符合臨床實(shí)際情況；小組成員參加相關(guān)培訓(xùn)，與時俱進(jìn)，隨時引進(jìn)先進(jìn)的理論知識與臨床操作技能，使PICC置管與維護(hù)更加專業(yè)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化、精細(xì)化。PICC置管后，對患者進(jìn)行宣教時，對于接受能力較差的老年患者側(cè)重于反復(fù)階段化視頻方式進(jìn)行宣教；對于青年患者則可以適當(dāng)減少視頻宣教的次數(shù)，添加口頭宣教、發(fā)放圖冊方式進(jìn)行宣教，在完成宣教目標(biāo)的基礎(chǔ)上，盡可能節(jié)約醫(yī)療與人力資源。針對惡性梗阻性黃疸患者有可能發(fā)生凝血功能障礙，提前準(zhǔn)備了有效止血藥物，預(yù)防性使用抗菌敷料預(yù)防感染?；颊哂衅つw完整性受損的潛在風(fēng)險，預(yù)防性使用了水膠體敷料覆蓋穿刺部位。本研究結(jié)果顯示，觀察組焦慮發(fā)生程度明顯輕于對照組，PICC導(dǎo)管留置期間穿刺點(diǎn)出血、穿刺點(diǎn)周圍皮膚過敏、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成、導(dǎo)管脫出或異位、感染發(fā)生率、非計(jì)劃性拔管率均低于對照組，攜PICC導(dǎo)管再次住院使用率高于對照組。提示全程精細(xì)化PICC管理模式應(yīng)用到惡性梗阻性黃疸患者中，為PICC置管患者提供了更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，不僅明顯降低了患者的焦慮，還可有效預(yù)防PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，減少PICC導(dǎo)管留置期間非計(jì)劃性拔管，提高攜PICC導(dǎo)管再次住院使用率。

隨著社會發(fā)展，我國醫(yī)療水平逐漸提升的同時，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，因此，患者及家屬對治療措施的滿意度越來越引起醫(yī)護(hù)工作者的重視。全程精細(xì)化PICC管理模式把以人為本的理念引進(jìn)PICC使用過程中，在原來規(guī)范化操作的基礎(chǔ)上，更加關(guān)注患者PICC置管前與置管時的心理護(hù)理與術(shù)后宣教。使患者和家屬不僅對PICC置管配合與注意事項(xiàng)充分了解，也降低了患者對PICC置管期間的恐懼與焦慮；術(shù)后宣教根據(jù)患者接受能力差異，制定不同的宣教措施，體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)過程的人性化，使患者與家屬共同參與治療過程，增加了患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究在全程精細(xì)化管理模式指導(dǎo)下，一方面立足細(xì)節(jié)、針對個體，降低了PICC置管期間并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了梗阻性黃疸患者對PICC的滿意度，另一方面實(shí)行以人為本的理念，提高了患者對醫(yī)護(hù)，對醫(yī)院的滿意度。同時也使護(hù)士自我價值感得到提高、落實(shí)了科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、提高了醫(yī)院的綜合實(shí)力。

綜上所述，將精細(xì)化管理模式運(yùn)用于惡性梗阻性黃疸患者PICC置管過程中，充分體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)工作者以人為本的工作理念，使PICC置管與維護(hù)在規(guī)范化的基礎(chǔ)上精益求精，同時注重精細(xì)化與個性化護(hù)理，降低了應(yīng)用PICC期間并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了患者的焦慮情緒和非計(jì)劃拔管率，增加了PICC的再次住院使用率，提升患者對PICC置管的滿意度和舒適度，從而加強(qiáng)了醫(yī)患之間的信任感，提高了護(hù)士的專業(yè)技能，使護(hù)士自我價值得以體現(xiàn)，提示其有極大的臨床推廣應(yīng)用價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。