全屏數(shù)字化乳腺攝影在不典型乳腺癌中的應(yīng)用價(jià)值

葛芳清，劉靈靈，王衛(wèi)霞

江蘇省南通市中醫(yī)院影像科，江蘇 南通 226001

乳腺癌是一項(xiàng)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，發(fā)病率及致死率逐年上升，已成為女性患者最常見(jiàn)的腫瘤［1］，且在大中城市有年輕化趨勢(shì)，所以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是有效降低患者病死率的關(guān)鍵［2］。全屏數(shù)字化乳腺攝影（FFDM）是乳腺癌的首選檢查方法，江蘇省南通市中醫(yī)院自2014 年12 月開(kāi)展該項(xiàng)檢查以來(lái)，發(fā)現(xiàn)乳腺癌二百余例，其中少部分影像表現(xiàn)不典型，出現(xiàn)了一些誤診。本文研究FFDM 在不典型乳腺癌中的應(yīng)用價(jià)值，分析誤診原因，探討有效預(yù)防措施，為臨床提供更多的經(jīng)驗(yàn)和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014 年12 月—2020 年1 月在江蘇省南通市中醫(yī)院就診的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌，且術(shù)前FFDM 影像表現(xiàn)不典型的31 例患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）FFDM 影像圖像上均無(wú)明確腫塊、及單純簇狀或沿導(dǎo)管走行的微小鈣化者。（2）未植入假體。31 例患者均為女性，年齡29～65歲，平均年齡（40.41±10.32）歲。所有患者攝片前常規(guī)進(jìn)行乳腺視、觸診，28 例患乳有脹感或刺痛，8 例觸診局部有境界不清腺體增厚感或顆粒感，1 例溢血，3 例體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 影像學(xué)檢查方法

采用Siemens Mammomat Inspilation 數(shù)字化乳腺鉬銠雙靶機(jī)，全自動(dòng)曝光模式。檢查均行雙側(cè)乳腺頭尾位（CC）、內(nèi)外斜位（MLO）雙體位投照，8 個(gè)病例加攝了頭尾位和/或內(nèi)外斜位的數(shù)字乳腺斷層攝影（DBT）。

1.3 圖像分析

所有病例影像報(bào)告都參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)2013年更新的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）［3］進(jìn)行了乳腺分型、病灶分類(lèi)。乳腺分型分為脂肪為主型（A 型）、纖維腺體型（B 型）、不均勻致密型（C 型）、致密腺體型（D型）四型，其中A 型和B 型稱(chēng)為非致密型乳腺，C 型和D型稱(chēng)為致密型乳腺。文獻(xiàn)［4］將BI-RADS 4B 及以上類(lèi)別判定為惡性或陽(yáng)性，4A 及以下類(lèi)別判定為良性或陰性，參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)本文將術(shù)前BI-RADS 分類(lèi)評(píng)為4B 及以上類(lèi)別的定為診斷準(zhǔn)確的病例，BI-RADS 4A 及以下類(lèi)別的定為誤診的病例。

2 結(jié)果

2.1 不典型乳腺癌患者的乳腺分型及術(shù)前病灶BI-RADS分類(lèi)

31 例不典型乳腺癌患者，A 型乳腺3 例，B 型乳腺7例，C 型乳腺8 例，D 型乳腺13 例，致密型乳腺（C 型+D型）21 例，占67.7%（21/31）。術(shù)前鉬靶X 線BI-RADS 分類(lèi)：2 類(lèi)3 例（均為D 型乳腺），3 類(lèi)9 例（B 型乳腺2 例，C 型乳腺3 例，D 型乳腺4 例），4A 類(lèi)5 例（B 型乳腺1例，C 型乳腺2 例，D 型2 例），4B 類(lèi)8 例（A 類(lèi)乳腺1例，B 型乳腺2 例，C 型乳腺2 例，D 型3 例），4C 類(lèi)4 例（B 型乳腺2 例，C 型乳腺1 例，D 型1 例），5 類(lèi)2 例（均為A 型乳腺）。誤診病例（BI-RADS 分類(lèi)2 類(lèi)+3 類(lèi)+4A 類(lèi)）共17 例，診斷準(zhǔn)確病例14 例，總誤診率54.8%（17/31）。各型乳腺的誤診率，A 型乳腺0（0/3），B 型乳腺42.9%（3/7），C 型乳腺62.5%（5/8），D 型乳腺69.2%（9/13）。由此可見(jiàn)，隨著乳腺內(nèi)腺體的增多，不典型乳腺癌的誤診率也逐漸增高，致密型乳腺誤診率66.7%（14/21），見(jiàn)表1。

表1 31例不典型乳腺癌患者的乳腺分型和術(shù)前病灶BI-RADS分類(lèi) 例

2.2 不典型乳腺癌的FFDM 影像表現(xiàn)與乳腺分型、誤診率關(guān)系

（1）局限性結(jié)構(gòu)紊亂（8例）：表現(xiàn)為局部乳腺腺體結(jié)構(gòu)紊亂、扭曲，與周?chē)M織邊界不清，未見(jiàn)明確微小鈣化（圖1、2）。其中A 型乳腺1 例，B 型乳腺2 例，C 型乳腺3例，D型乳腺2例。（2）非對(duì)稱(chēng)性密度增高（21例）：表現(xiàn)為腺體組織內(nèi)邊緣模糊的小片狀密度增高影，中間密度高，向外逐漸變淡，內(nèi)未見(jiàn)明確腫塊及微小鈣化（圖3、4A、4B）。其中A 型乳腺1 例，B 型乳腺4 例，C 型乳腺5例，D 型乳腺11 例。1 例腋下淋巴結(jié)明顯腫大（圖5）。（3）星芒征（2例）：顯示為向四周呈放射狀分布的多條粗細(xì)較均勻線狀陰影，病變中心有米粒至綠豆大小星核樣影，內(nèi)未見(jiàn)明確腫塊及微小鈣化（圖6）。其中A 型乳腺1例，B型乳腺1例，見(jiàn)表2。

圖1

圖2

圖3

圖4A

圖4B

圖5

圖6

表2 不典型乳腺癌影像表現(xiàn)與乳腺分型的關(guān)系 例

在不典型乳腺癌的FFDM 影像表現(xiàn)中，局限性結(jié)構(gòu)紊亂和非對(duì)稱(chēng)密度增高多見(jiàn)于腺體較多的乳腺類(lèi)型，致密型乳腺分別為5 例（5/8，62.5%）、16 例（16/21，76.2%）；星芒征多見(jiàn)于非致密型乳腺（2 例，2/2，100%）。局限性結(jié)構(gòu)紊亂、非對(duì)稱(chēng)密度增高、星芒征誤診率分別為37.5%（3/8）、66.7%（14/21）、0（0/2）。

另外FFDM有8例不確定病例（3例為局限性結(jié)構(gòu)紊亂和5 例為非對(duì)稱(chēng)性密度增高）結(jié)合DBT 后6 例評(píng)定為4B 類(lèi)及以上。圖7 病例DBT 示左乳上象限片狀密度增高，境界不清，正常結(jié)構(gòu)消失，評(píng)定為BI-RADS 4B 類(lèi)；圖8 病例DBT 顯示左乳腺后部局限性結(jié)構(gòu)紊亂，有糾集改變，評(píng)定為BI-RADS 4C 類(lèi)。所以結(jié)合DBT 檢查，能顯示更多的影像細(xì)節(jié)，減低不典型乳腺癌的誤診率。

圖7

圖8

3 討論

3.1 乳腺類(lèi)型對(duì)不典型乳腺癌FFDM影像診斷的影響

對(duì)于乳腺的分型有多種方法，目前使用最普遍、最認(rèn)可的是由美國(guó)放射學(xué)會(huì)發(fā)布的BI-RADS 分型，即A、B、C、D 四型，其內(nèi)腺體的含量分別為＜25%、25%～50%、50%～75%、＞75%，其中A 型和B 型稱(chēng)為非致密型乳腺，C型和D型稱(chēng)為致密型乳腺。

本文研究發(fā)現(xiàn)，不典型乳腺癌多見(jiàn)于致密型乳腺，占67.7%。而且隨著乳腺內(nèi)腺體的增多，不典型乳腺癌FFDM的誤診率逐漸提高，在誤診病例中致密型乳腺占82.4%。所以患乳致密是不典型乳腺癌誤診的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道FFDM 對(duì)致密型乳腺的乳腺癌診斷的敏感度僅為50.0%～72.9%［5］。FFDM是重疊的平面圖像，對(duì)于致密型乳腺或嚴(yán)重乳腺增生基礎(chǔ)上并發(fā)的乳腺病變，會(huì)有一半以上的病灶被腺體組織淹沒(méi)而難以顯示。中國(guó)女性以致密型乳腺為主，重疊影響更加顯著，導(dǎo)致乳腺疾病的誤漏診率均較高［6］，在不典型乳腺癌上體現(xiàn)得更加明顯。

3.2 主觀因素對(duì)不典型乳腺癌FFDM影像診斷的影響

不典型乳腺癌患者年齡普遍較輕，本文患者平均年齡（40.41±10.32）歲，臨床表現(xiàn)大多為乳房脹痛，無(wú)明確腫塊觸及。不典型乳腺癌影像表現(xiàn)中，星芒征最少見(jiàn)，多見(jiàn)于非致密型乳腺，發(fā)現(xiàn)后基本不會(huì)誤診，本文兩例術(shù)前診斷分別為BI-RADS 4B 類(lèi)和5 類(lèi)。而不對(duì)稱(chēng)密度增高和結(jié)構(gòu)紊亂多見(jiàn)于致密型乳腺，使分析時(shí)的難度明顯增加，如再加上診斷醫(yī)生對(duì)不典型乳腺癌影像表現(xiàn)缺乏深入細(xì)致地研究，就很容易被臨床表現(xiàn)誤導(dǎo)，致使很多術(shù)前診斷為良性病變。本文29 例此類(lèi)影像表現(xiàn)中有21 例為致密型乳腺，就有17例術(shù)前影像診斷BI-RADS 4A類(lèi)及以下。

致密型乳腺是乳腺癌的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［7-8］，其終生患病的風(fēng)險(xiǎn)是非致密型乳腺的數(shù)倍。這要求影像診斷醫(yī)生主觀上對(duì)致密型乳腺提高警惕，對(duì)不典型乳腺癌進(jìn)行深入研究，重視兩側(cè)對(duì)照比較，對(duì)觀察中發(fā)現(xiàn)的不對(duì)稱(chēng)密度增高影、結(jié)構(gòu)紊亂不要輕易放過(guò)，不典型乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的臨床意義重大。圖4A、4B為同一患者，診斷時(shí)就被臨床表現(xiàn)牽制，右乳后間隙片狀不對(duì)稱(chēng)密度增高影誤診為小葉增生。另外還要注意間接征象的觀察，如皮膚增厚，乳頭凹陷，患乳血管明顯增粗，腋下淋巴結(jié)的腫大等。圖5 患者因腋下發(fā)現(xiàn)明顯腫大的淋巴結(jié)，提高了警惕，右乳外上象限不對(duì)稱(chēng)密度增高，術(shù)前評(píng)定為BI-RADS 4B類(lèi)，術(shù)后病理浸潤(rùn)性乳腺癌伴腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.3 DBT成像在不典型乳腺癌影像診斷中的價(jià)值

DBT 成像是一項(xiàng)新興的乳腺X 線檢查技術(shù)，與FFDM不同的是，它通過(guò)球管在一定范圍內(nèi)多次旋轉(zhuǎn)曝光，獲得不同角度的乳腺投影，經(jīng)計(jì)算機(jī)后處理軟件重建出層厚為1 mm 的三維斷層圖像及合成2D 圖像，有效減輕或消除了FFDM 二維圖像腺體組織的重疊效應(yīng)。有研究證實(shí)［9-13］，DBT 可提高診斷的準(zhǔn)確性和BI-RADS 分類(lèi)與病理結(jié)果的一致性，較FFDM 相比，還能提高多中心病灶或雙乳病灶的檢出能力，腫瘤檢出率可提高54.3%，在乳腺癌的篩查中提高腫瘤檢出率和減少召回率。對(duì)致密型乳腺，DBT 較FFDM 的優(yōu)勢(shì)更為明顯［14-17］，它能更清晰的顯示腫塊的位置、邊緣、范圍、外觀特征，能顯示更多的結(jié)構(gòu)紊亂，部分結(jié)構(gòu)紊亂僅在DBT 上可見(jiàn)，能發(fā)現(xiàn)更多FFMD 假陰性病灶。

綜上所述，不典型乳腺癌FFDM 檢查誤診率較高，主要與多見(jiàn)于致密型乳腺及診斷醫(yī)生認(rèn)識(shí)程度不高有關(guān)，DBT 是有效的補(bǔ)充檢查技術(shù)，尤其對(duì)致密型乳腺，能明顯提高診斷的準(zhǔn)確率。