趙 鑫
南陽市第一人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心,河南 南陽 473000
結(jié)直腸癌位居全球癌癥發(fā)病率第三,在癌癥相關(guān)的死亡率中排名第二,每年新診斷的結(jié)直腸癌病例約180 萬,死亡人數(shù)達(dá)84 萬,且中國的發(fā)病率較高[1-2]。永久性腸造口術(shù)可切除腫瘤、肛門和周圍組織,并在腹壁上形成造瘺口從而達(dá)到完全切除腫瘤的效果[3]。目前,中國有近100萬行永久性腸造口術(shù)的患者,且腸造口術(shù)病例仍在增長[4]。盡管腸造口術(shù)可以延長患者的生存期,并使5 年生存率提高60%以上,但身體形象、排便和生活方式的變化已嚴(yán)重?fù)p害了患者的心理和生理健康[5-6]。Santos 等[7]研究發(fā)現(xiàn),除了擔(dān)心癌癥之外,永久性腸造口術(shù)的患者還不能忍受不自主的排便,腸黏膜暴露,糞便滲漏和難聞的氣味等。
另外出院后不正確的腸造口護(hù)理,將近70%的患者會出現(xiàn)造口感染、出血和狹窄等并發(fā)癥[8]。永久性腸造口患者的恢復(fù)力和自理能力直接影響到他們對疾病和腸造口的態(tài)度、適應(yīng)能力和生活質(zhì)量[9]。大量研究表明,有效的健康干預(yù)措施可以改善永久性腸造口術(shù)患者的不良情緒,減少并發(fā)癥發(fā)生并改善患者生活質(zhì)量[10-13]。將醫(yī)院護(hù)理延伸至家庭的無縫隙式模式日益受到重視,以機(jī)構(gòu)為依托,以家庭為基礎(chǔ)的長期護(hù)理模式在結(jié)直腸癌腸造瘺患者中的研究較少,本研究以醫(yī)院—家庭無縫隙延續(xù)性護(hù)理為理論框架,專注于永久性腸造口術(shù)患者在不同疾病階段的護(hù)理需求,以了解基于醫(yī)院—家庭無縫隙延續(xù)性護(hù)理模式對患者結(jié)局的影響。
選取2016 年1 月—2019 年1 月在南陽市第一人民醫(yī)院治療的85例永久性腸造口術(shù)患者作為研究對象,按隨機(jī)分組法分為對照組31 例和干預(yù)組54 例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次病理診斷為結(jié)直腸癌,并愿意接受永久性腸造口術(shù)。(2)無其他惡性腫瘤和慢性病史。(3)術(shù)后情況穩(wěn)定且無嚴(yán)重并發(fā)癥。(4)溝通無障礙,了解自己病情,愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前接受過輔助化療。(2)患有器質(zhì)性腦病和精神疾病。(3)不愿意參加本研究。兩組患者的基線資料具有可比性(P>0.05)。
將行腸造口瘺的結(jié)直腸癌患者分為疾病診斷階段,圍手術(shù)期階段,出院準(zhǔn)備階段,調(diào)整階段和適應(yīng)階段。每個階段的干預(yù)措施包括知識介紹、藥物指導(dǎo)、生活護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。(1)疾病診斷階段。①情感支持。為患者提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理,提供生活幫助,建立友好的醫(yī)患關(guān)系,減輕患者的焦慮和恐懼。②疾病知識。如病因、危險因素、治療方法、預(yù)后等。③病房環(huán)境。向患者介紹醫(yī)療團(tuán)隊和病房環(huán)境,使患者減少陌生感,并擁有更多歸屬感。(2)圍手術(shù)期階段。從手術(shù)決定到疾病穩(wěn)定的階段。①術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備。向患者說明手術(shù)方法、術(shù)后預(yù)防措施等。②術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)。包括術(shù)后狀況觀察、飲食指導(dǎo)、腸造口術(shù)后患者的基本護(hù)理等。③術(shù)后快速康復(fù)指導(dǎo)。例如床上肢體運(yùn)動、下床運(yùn)動的方法及時間和強(qiáng)度。④情感支持。包括提供鼓勵、安慰和心理咨詢。(3)出院準(zhǔn)備階段。①造口護(hù)理。例如造口袋的使用和護(hù)理以及并發(fā)癥的預(yù)防。②隨訪信息。例如復(fù)查時間和隨訪計劃。③院外康復(fù)計劃。例如飲食、藥物、休息和運(yùn)動說明以及注意事項。④情感支持。例如確認(rèn)自我能力,增強(qiáng)康復(fù)信心并完成角色轉(zhuǎn)變。(4)調(diào)整階段。從出院到回歸社會3 個月。①使用健康教育手冊、微信等指導(dǎo)家庭生活護(hù)理。例如建立健康的生活方式、逐漸接受和適應(yīng)缺陷位置的變化、識別和治療腸造口術(shù)并發(fā)癥等。②持續(xù)護(hù)理服務(wù)信息。包括定期通過電話、微信、就診等方式進(jìn)行跟進(jìn)審查,并為存在的問題提供及時的指導(dǎo)。③情感支持信息。建立一個患者溝通平臺,如組織患者社交聚會、建群聊天、分享個人心得、鼓勵患者溝通。(5)適應(yīng)階段。手術(shù)后3~6個月的階段。①接受自我形象的改變。主要使患者接受和適應(yīng)排便位置的變化。②自我護(hù)理的內(nèi)容。包括患者獨立更換造瘺袋并進(jìn)行自我護(hù)理。③回歸社會。使患者逐漸適應(yīng)生活和工作。上述措施是通過微信視頻、在線教室、健康教育手冊以及以前接受過治療的患者的示范來實施。
對照組接受常規(guī)護(hù)理和隨訪。入院后,護(hù)士向患者發(fā)放傳統(tǒng)的健康教育手冊,患者接受護(hù)士的日常護(hù)理,包括術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)以及根據(jù)院內(nèi)護(hù)理程序進(jìn)行的出院前健康教育。出院前由護(hù)士提供飲食、藥物治療、休息、運(yùn)動和造口護(hù)理的指導(dǎo)。出院后由同一名護(hù)士進(jìn)行例行電話隨訪和門診就診。發(fā)放《健康教育手冊》。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理和隨訪的基礎(chǔ)上實施醫(yī)院—家庭無縫隙延續(xù)性護(hù)理模式。干預(yù)措施在醫(yī)院內(nèi)和院外實施。在院內(nèi)的前兩個階段以面對面的交流、講座、床邊指導(dǎo)、示范和視頻等形式實施干預(yù)。在后面3 個階段中,以微信、互聯(lián)網(wǎng)門診和電話隨訪等互聯(lián)網(wǎng)工具的形式實施院外干預(yù)。研究團(tuán)隊通過解釋護(hù)理重點,在疾病的不同階段提供心理支持,回答患者問題。根據(jù)Ebbinghaus 遺忘曲線的特征,出院后第1 個月的干預(yù)頻率設(shè)置為每周打兩次電話,每兩周去一次門診。在第2 個月,每周打一次電話,每兩周去一次門診。在第3 個月,每兩周打一次電話,每三周去一次門診。在第4 個月,每月打一次電話,每月去一次門診。在干預(yù)過程中,會根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行調(diào)整,每次干預(yù)時間為30~40 min。
(1)心理復(fù)原能力。采用心理復(fù)原力量表(CD-RISC)評估患者心理復(fù)原能力,量表分?jǐn)?shù)為0~100 分,分?jǐn)?shù)越高,心理復(fù)原能力越好。Cronbach's α系數(shù)為0.89。(2)自我護(hù)理能力。采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)評估患者自我護(hù)理能力,主要涵蓋自我概念、 健康知識水平、 自護(hù)責(zé)任感以及自我護(hù)理技能4 個方面, 共43 個條目, 總分172 分,分?jǐn)?shù)越高,自我護(hù)理能力越強(qiáng)。該量表在本研究中Cronbach's α系數(shù)為0.87。(3)生活質(zhì)量量表(Stoma-QOL)涵蓋20 個條目,包括睡眠,性生活,家庭、朋友的關(guān)系,非家庭、親密朋友的其他社會關(guān)系,量表原始得分范圍20~80 分,換算后總分0~100 分,得分越高生活質(zhì)量越好。該量表在本研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.89。
(1)收集患者干預(yù)前、出院時、出院后3 個月和出院后6 個月的臨床數(shù)據(jù),觀察患者心理復(fù)原能力評分,自我護(hù)理能力評分,生活質(zhì)量評分情況。(2)觀察兩組患者造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。主要包括氣管周圍刺激性皮炎、胃疝、氣孔脫垂、氣孔狹窄、尿道皮炎、氣孔出血、念珠菌感染等。
采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t 檢驗。不同干預(yù)時間點的心理適應(yīng)能力、自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量得分的差異采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD-t 檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
兩組患者的性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、居住地、月收入、病理類型、腫瘤分級和術(shù)后是否化療之間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者的基線資料情況
干預(yù)前,兩組患者CD-RISC、ESCA、Stoma-QOL 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院時,干預(yù)組患者CD-RISC、ESCA 評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而兩組間Stoma-QOL 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院后3 個月和6 個月,干預(yù)組患者CD-RISC、ESCA、Stoma-QOL 評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者不同時間點CD-RISC評分、ESCA評分、Stoma-QOL評分情況(±s) 分
表2 兩組患者不同時間點CD-RISC評分、ESCA評分、Stoma-QOL評分情況(±s) 分
組別干預(yù)前對照組(n=31)干預(yù)組(n=54)t值P值出院時對照組(n=31)干預(yù)組(n=54)t值P值出院后3個月對照組(n=31)干預(yù)組(n=54)t值P值出院后6個月對照組(n=31)干預(yù)組(n=54)t值P值CD-RISC評分ESCA評分Stoma-QOL評分76.7±4.5 75.4±6.2 0.379 0.513 132.5±14.9 134.7±15.3 0.684 0.453 83.4±5.2 84.5±3.7 0.513 0.704 56.7±6.9 61.1±7.2 2.807 0.024 89.3±14.7 97.4±13.4 1.503 0.041 62.8±9.2 64.6±6.7 0.721 0.634 62.3±4.7 71.5±5.6 4.021 0.017 96.7±16.5 113.5±17.4 3.617 0.023 67.5±6.2 71.3±4.7 4.130 0.02 61.4±5.3 77.3±5.2 7.305 0.008 103.4±14.7 127.5±15.4 6.104 0.015 65.4±4.9 86.2±5.7 8.631 0
出院時,兩組患者術(shù)后腸造口并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院后3 個月和6 個月,對照組患者術(shù)后腸造口并發(fā)癥發(fā)生情況顯著高于干預(yù)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者術(shù)后腸造口并發(fā)癥發(fā)生情況 例(%)
腸造口術(shù)會改變患者的正常排便途徑,對患者的生理、心理均造成嚴(yán)重影響。本研究中,研究者采用以時機(jī)理論為框架,根據(jù)永久性腸造口術(shù)的護(hù)理需求,對于不同階段的患者提供多方面、整體、系統(tǒng)和動態(tài)的健康教育。心理適應(yīng)力是指個人應(yīng)對生活創(chuàng)傷、逆境或其他生活壓力的理想適應(yīng)過程[14]。它代表了個人在不幸、困難和挫折中適應(yīng)和反彈的能力[15]。在本研究中發(fā)現(xiàn),隨著干預(yù)時間的延長,干預(yù)組患者的心理適應(yīng)能力逐漸增強(qiáng),明顯高于對照組。在出院后3個月至出院后6個月期間,干預(yù)組的改善較快,而對照組的改善緩慢,這表明干預(yù)方案是有效的。
永久性腸造口將伴隨患者余生,因此患者必須具有自我護(hù)理能力。Lim 等[16]研究顯示,超過50%以上的護(hù)理人員專注于指導(dǎo)患者護(hù)理知識,而很少指導(dǎo)患者進(jìn)行造口的自我護(hù)理,這導(dǎo)致患者出院后對造口自我護(hù)理的準(zhǔn)備不足。 不正確的腸造口護(hù)理很容易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,在中國腸胃并發(fā)癥的發(fā)生率為16.3%~53.8%,在其他國家為11%~60%[17]。在本研究中,干預(yù)組患者的自我護(hù)理能力明顯高于對照組。隨著干預(yù)時間的延長,患者的自我護(hù)理能力得到增強(qiáng),并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。
維持和改善腸造口術(shù)患者的生活質(zhì)量是醫(yī)療人員、患者及其家人的共同目標(biāo),生活質(zhì)量反映了患者在日常生活中的身體和生理健康。在本研究中,出院時患者生活質(zhì)量評分低于干預(yù)前,之后逐漸提高,至出院后6個月,干預(yù)組的生活質(zhì)量評分高于干預(yù)前。然而對照組在出院后6個月有所降低,可能由于腸造口手術(shù)直接影響患者的身體功能和身體形象,導(dǎo)致術(shù)后焦慮,沮喪和自卑。此外,不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理也會導(dǎo)致各種并發(fā)癥,例如造口出血和造口術(shù)脫垂,在引起疼痛的同時影響腸造口袋的正常使用,最終降低患者的適應(yīng)能力和生活質(zhì)量。Zhang等[18]研究顯示,與普通患者相比,腸造口術(shù)患者的身體機(jī)能在許多方面受到限制,從而影響了他們的整體生活質(zhì)量。在這項研究中,研究者分階段制定了針對患者的干預(yù)計劃,以實施全過程健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。該程序旨在幫助患者掌握造口術(shù)護(hù)理技巧,有效預(yù)防造口術(shù)并發(fā)癥,并動態(tài)調(diào)整其負(fù)面情緒,以加強(qiáng)人際溝通,減輕身體負(fù)擔(dān),并保持良好的心理健康。隨著干預(yù)時間的延長,干預(yù)的效果逐漸出現(xiàn)。主要原因可能是干預(yù)組經(jīng)歷了5個護(hù)理階段,提高了患者對疾病的認(rèn)識和獲得自我保健技能,并改善患者的情緒。在康復(fù)過程中,患者在心理狀態(tài)和身體狀況都朝著良性的方向發(fā)展。
綜上所述, 基于時機(jī)理論的醫(yī)院—家庭無縫隙延續(xù)性護(hù)理模式可有效增強(qiáng)永久性腸造口術(shù)患者的心理適應(yīng)能力和自我護(hù)理能力,減少并發(fā)癥并提高生活質(zhì)量。