數(shù)字造影旋轉(zhuǎn)三維成像在顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤診療中的臨床應(yīng)用

白金平，張振帥

甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000

顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤（UIA）是由于各種原因，如頭顱外傷、顱內(nèi)感染性疾病、先天性因素、免疫因素、慢性疾?。ǜ哐獕翰?、糖尿病、高脂血癥）等導(dǎo)致血管內(nèi)壁病損，形成動(dòng)脈血管壁局限性或彌漫性異常凸起，可發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈血管的任何部位，如顱內(nèi)血管分叉處、血管相互交通段等。顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂，形成嚴(yán)重程度不同的蛛網(wǎng)膜下腔出血，后果嚴(yán)重且預(yù)后差、死亡率較高，首次發(fā)生的蛛網(wǎng)膜下腔出血病死率約為50%，二次發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血病死率可達(dá)到約為70%。因此，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤，并且根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤大小、位置及破裂風(fēng)險(xiǎn)早期進(jìn)行干預(yù)治療，有效減少了該類患者因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂而發(fā)生致命性危害的風(fēng)險(xiǎn)［1］。甘肅省武威腫瘤醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、影像科通過行3.0T 磁共振血管成像（MRA）發(fā)現(xiàn)18 例顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤及血管壁局部異?；颊?，8 例頭痛、頭暈多年患者3.0T（MRA）未發(fā)現(xiàn)明顯異常。且26例患者均要求行全腦血管造影檢查，在全腦血管造影基礎(chǔ)上實(shí)施選擇性UIA 數(shù)字造影旋轉(zhuǎn)三維成像（3D-DSA），大大提高顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的診斷率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年12 月—2020 年6 月甘肅省武威腫瘤醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的26例腦血管病患者，所有患者臨床表現(xiàn)均有不同程度的頭痛，4例患者臨床表現(xiàn)伴有頭暈，2例患者臨床表現(xiàn)伴有顱內(nèi)悶脹不適、嗡嗡響聲。其中男性20 例，女性6 例，年齡40～65 歲，平均年齡51.5 歲。入組患者均經(jīng)醫(yī)院3.0T頭顱磁共振+MRA 檢查，MRA 檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤18 例，5 mm≤動(dòng)脈瘤≤10 mm，其余8 例MRA檢查未發(fā)現(xiàn)明確未破裂動(dòng)脈瘤，發(fā)現(xiàn)局部血管壁略突起2例。經(jīng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科全腦血管造影（DSA）及3D-DSA明確診斷。26例患者均行全腦血管造影檢查及選擇性責(zé)任血管3D-DSA 檢查，8 例3.0TMRA 未見異常患者經(jīng)全腦血管造影檢查及選擇性責(zé)任血管3D-DSA 發(fā)現(xiàn)7 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤直徑≤5 mm，1 例患者行全腦血管造影檢查及選擇性責(zé)任血管3D-DSA檢查未發(fā)現(xiàn)血管異常病變。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)醫(yī)院MRA、3D-DSA 證實(shí)為顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤。（2）臨床一般資料檢查檢驗(yàn)完整。（3）向患者告知治療方法及意義，要求行血管內(nèi)介入治療，并簽署同意書。（4）同意出院后隨訪調(diào)查。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴嚴(yán)重臟器功能障礙性疾病。（2）患急慢性血液系統(tǒng)疾病。（3）造影劑過敏。（4）孕婦及哺乳期婦女。（5）已發(fā)生顱內(nèi)出血。（6）有手術(shù)禁忌癥。（7）經(jīng)DSA 檢查后證實(shí)為血管夾層動(dòng)脈瘤［2］。

1.3 方法

術(shù)前所有患者均超聲引導(dǎo)下留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，局麻下行全腦血管造影及選擇性血管3D-DSA 檢查。常規(guī)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺成功后，行主動(dòng)脈弓及弓上血管造影檢查，頸內(nèi)動(dòng)脈3D-DSA 采用總量20 mL，流速4 mL/s，壓力300 Psi，椎基底動(dòng)脈3D-DSA 采用總量12 mL，流速2.5 mL/s，壓力200 Psi。 3D-DSA清楚顯示病變血管（頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈）與周圍血管的關(guān)系，幫助醫(yī)生多角度全方位了解瘤體與鄰近血管立體幾何關(guān)系，對(duì)其大小進(jìn)行多方位量測(cè)和三維立體重建，選擇最佳的角度以及工作路圖［2］。全身肝素化后，患者行單純栓塞，根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)對(duì)微管進(jìn)行預(yù)塑形，在神經(jīng)微導(dǎo)絲導(dǎo)引下順路途將塑形后的微導(dǎo)管送入到瘤囊內(nèi)，根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)選擇合適的彈簧圈進(jìn)行瘤腔內(nèi)的成籃，造影確認(rèn)其位置無誤后解脫彈簧圈，依次填塞直到致密栓塞，完成后再次行造影觀察動(dòng)脈瘤形成及載瘤動(dòng)脈血流情況，對(duì)于復(fù)雜動(dòng)脈瘤可部分栓塞后支架輔助栓塞（SAC），或者根據(jù)動(dòng)脈瘤位置支架半釋放狀態(tài)填塞動(dòng)脈瘤，直至動(dòng)脈瘤致密填塞后完全釋放支架至良好貼壁。對(duì)動(dòng)脈硬化嚴(yán)重、血管迂曲變形嚴(yán)重病例使用支架，能更好地預(yù)防功能血管閉塞導(dǎo)致的缺血性卒中事件，并且可血管內(nèi)推注替羅非班注射液在有效預(yù)防支架內(nèi)栓塞事件發(fā)生。對(duì)于部分復(fù)雜動(dòng)脈瘤還可采用雙微管技術(shù)（DMT），起到更好的血管內(nèi)支撐作用，有利于動(dòng)脈瘤的填塞，雙微管具操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

醫(yī)院采用3.0T 高場(chǎng)MRA 與選擇性3D-DSA 檢查對(duì)顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的診斷率進(jìn)行對(duì)比。26例患者入院后均經(jīng)3.0T 頭顱MRA 檢查與選擇性3D-DSA 檢查，其中3.0T MRA 診斷顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤18 例，發(fā)現(xiàn)血管壁局部略突起2 例，6 例患者未發(fā)現(xiàn)明顯異常。經(jīng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科行全腦血管造影及選擇性3D-DSA 檢查，26例患者中，25例均發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤。其血管分布為頸內(nèi)動(dòng)脈C2-C7段10例、前交通動(dòng)脈5例、大腦中動(dòng)脈M1分叉段4例、大腦前動(dòng)脈2例、椎—基底動(dòng)脈2例、小腦后下動(dòng)脈2例，1例患者全腦血管造影檢查及選擇性3D-DSA，腦血管未發(fā)現(xiàn)異常。統(tǒng)計(jì)分析3.0T 頭顱MRA 對(duì)顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤診斷率為69.2%，選擇性3D-DSA 檢查對(duì)顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤診斷率為96.2%。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于顱內(nèi)動(dòng)脈先天發(fā)育異常（包括部分腦血管遺傳性疾?。┗蚝筇煲蛩?，如顱腦外傷、顱內(nèi)感染、慢性基礎(chǔ)疾病如高血壓病、糖尿病、高血脂、肥胖等所致的血管壁異常突起性疾病。普通人群體檢篩查也可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤。近年來，隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們健康體檢意識(shí)增強(qiáng)，早期發(fā)現(xiàn)疾病、診療疾病、降低臨床風(fēng)險(xiǎn)已被越來越多的人群接受。隨著影像檢查設(shè)備及技術(shù)的飛速發(fā)展，高場(chǎng)強(qiáng)頭顱磁共振、128 排CT設(shè)備的普及應(yīng)用，顱腦血管疾病無創(chuàng)檢查方法也越來越多，如高場(chǎng)強(qiáng)磁共振血管成像、頭頸部CTA 血管等檢查。隨著人們逐漸開始注重定期體檢，尤其是家族中有既往腦血管疾病，如腦出血的患者。40 歲以上人群常規(guī)體檢每1～2 年均進(jìn)行頭顱血管疾病篩查，越來越多的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（UIA）被檢出［3］。對(duì)于5 mm 以下的顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤或者小于3 mm 微小動(dòng)脈瘤，形態(tài)規(guī)則者發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)極低，可動(dòng)態(tài)觀察，每6～12 個(gè)月進(jìn)行一次3.0T 頭顱MRA檢查或者頭頸部CTA 檢查，觀察其大小形態(tài)是否發(fā)生變化。對(duì)于發(fā)現(xiàn)5 mm≤動(dòng)脈瘤≤10 mm，尤其是在血管分叉部位，形態(tài)不規(guī)則，因其破裂風(fēng)險(xiǎn)高，且該類動(dòng)脈瘤患者往往合并基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、高血脂等，發(fā)生致死性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）幾率較大，建議積極處理。顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入診療主要包括單純栓塞、支架輔助下介入栓塞、雙微導(dǎo)管栓塞、血流導(dǎo)向裝置應(yīng)用等，且近年來隨著我國醫(yī)保政策不斷完善，部分介入耗材納入醫(yī)療保險(xiǎn)，治療因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被越來越多的患者所接受，對(duì)于需要治療的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤患者，更多采用血管介入診療方法。

醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、影像科自2015年起開展全腦血管造影檢查及急性缺血性卒中動(dòng)脈溶栓治療。隨著介入技術(shù)的逐漸成熟，醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科采用了全腦血管造影檢查及選擇性3D-DSA 檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤較3.0T頭顱MRA 檢查有明顯的優(yōu)勢(shì)，盡管全腦血管造影檢查及選擇性3D-DSA檢查有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，隨著操作技術(shù)的成熟及對(duì)并發(fā)癥的積極處理，患者已普遍接受了采用上述檢查發(fā)現(xiàn)病變。其中選擇性3D-DSA 檢查旋轉(zhuǎn)球管［4］，在實(shí)施二維圖像成像后行三維重建可以全方位對(duì)患者顱內(nèi)血管及顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤關(guān)系進(jìn)行多角度全方位立體觀察，可制作出空間形態(tài)的血管圖像，以幫助醫(yī)生清晰地觀察正常血管和病變血管之間的關(guān)系［5］，為進(jìn)一步介入治療顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤提供了基礎(chǔ)，準(zhǔn)確地辨別瘤體與周圍血管的解剖幾何關(guān)系，選擇更精準(zhǔn)的治療路徑圖，有效地減少了術(shù)中發(fā)生血管痙攣及缺血性卒中事件的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，選擇性3D-DSA 檢查對(duì)顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤診斷率明顯優(yōu)于3.0T 磁共振血管成像檢查。

綜上所述，顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤患者行3D-DSA 檢查能夠精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小、解剖位置及與血管的關(guān)系，幫助臨床醫(yī)生制定更合理治療方案，適合基層醫(yī)院臨床推廣。