扭轉(zhuǎn)壞死睪丸34例的臨床診治分析

鄭傳東　茍欣　胡興平等

[摘要] 目的 正確掌握睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床特點(diǎn)，降低睪丸扭轉(zhuǎn)的壞死率。方法 回顧性分析我院2009年1月～2013年7月收治的34例睪丸扭轉(zhuǎn)壞死患者的臨床資料。結(jié)果 34例患者中，29例入院前有誤診情況。結(jié)論 普及醫(yī)療常識(shí)，患者到正規(guī)醫(yī)院?？漆t(yī)生診治，能減少失睪率。

[關(guān)鍵詞] 睪丸扭轉(zhuǎn)；誤診率；睪丸切除

[中圖分類號(hào)] R697.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）02-156-03

睪丸扭轉(zhuǎn)是男科學(xué)最重要的陰囊急癥之一，在25歲以下人群發(fā)病率為1/4000[1]?；鶎俞t(yī)院缺乏?？漆t(yī)師，常延誤診治導(dǎo)致睪丸扭轉(zhuǎn)壞死，而成為青少年丟失睪丸的主要原因?，F(xiàn)將我院2009年1月～2013年7月收治的34例睪丸扭轉(zhuǎn)壞死患者的診治情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2013年7月本院共收治睪丸扭轉(zhuǎn)患者中睪丸壞死34例，6～20歲20例，21～30歲9例，30～43歲5例，最大43歲，最小6歲，平均17歲。扭轉(zhuǎn)時(shí)間都>24h，最長(zhǎng)38d。

1.2 癥狀、體征及輔助檢查

34例患者表現(xiàn)為患側(cè)睪丸腫大，伴疼痛；8例患者同時(shí)伴有同側(cè)腹股溝區(qū)及下腹部不適；13例患者伴有惡心、嘔吐；13例患者合并有患側(cè)睪丸鞘膜積液。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高34例。所有患者均行超聲檢查，彩色超聲顯示患側(cè)睪丸未見(jiàn)血流信號(hào)34例，診斷陽(yáng)性率達(dá)100%。

2 結(jié)果

34例患者在本院均得到確診。無(wú)誘因出現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)19例，睡眠中引起11例，運(yùn)動(dòng)外傷后2例，發(fā)生于車禍后2例。29例患者存在院外誤診，誤診率為85%；其中24例患者誤診為睪丸炎、附睪炎，2例有外傷史者，在外院誤診為睪丸挫傷。34例患者積極行手術(shù)探查：均為鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)，睪丸、附睪呈紫黑色，復(fù)位后用熱鹽水紗布包裹睪丸、附睪，觀察顏色不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，說(shuō)明已壞死，予以切除。13例患者扭轉(zhuǎn)程度180°～360°，21例患者扭轉(zhuǎn)程度大于360°。術(shù)后病理報(bào)告結(jié)果：睪丸、附睪缺血性壞死。

3 討論

睪丸扭轉(zhuǎn)是睪丸和精索沿其縱軸旋轉(zhuǎn)，精索內(nèi)的血液循環(huán)突然發(fā)生障礙，睪丸急性缺血、壞死。新生兒至70歲老年人均可發(fā)生，29～18歲的青少年為本病高發(fā)年齡段，約占65% [2]。睪丸扭轉(zhuǎn)分為三種類型：（1）鞘膜內(nèi)型：約占睪丸扭轉(zhuǎn)的90%以上。（2）鞘膜外型：發(fā)生于分娩時(shí)和新生兒期。（3）睪丸系膜型：罕見(jiàn)，附睪與睪丸結(jié)合不全，扭轉(zhuǎn)發(fā)生于睪丸頂部與附睪之間[3]。發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：（1）局部解剖異常：鞘膜發(fā)育異常、鈴擺異常等，鈴擺異?？梢?jiàn)于29%的男性，40%的對(duì)側(cè)睪丸也存在。（2）性喚起、提睪肌劇烈收縮。（3）年齡：生后第1年和青春期為發(fā)病的高峰期，青春期由于性發(fā)育，性沖動(dòng)致提睪肌收縮頻率和強(qiáng)度增加。（4）環(huán)境溫度：Srinivasan等[4]認(rèn)為低溫、低濕度可導(dǎo)致發(fā)病率增加。（5）外傷，精索扭轉(zhuǎn)患者4%～8%存在外傷史。臨床表現(xiàn)為：急性發(fā)作的陰囊劇痛約占84%，以緩慢發(fā)作者占16%，疼痛局限在陰囊內(nèi)者約占1/3。早期睪丸扭轉(zhuǎn)主要體征：（1） 提睪反射消失。（2）陰囊抬高試驗(yàn)（Prehn征）陽(yáng)性。（3）睪丸位置上移，有時(shí)處于橫位。（4）精索變粗、變短。（5）附睪位置異常。

臨床上睪丸扭轉(zhuǎn)常被誤診為：急性睪丸、附睪的炎癥、睪丸外傷、嵌頓疝、睪丸鞘膜積液、睪丸腫瘤、闌尾炎、睪丸附件扭轉(zhuǎn)、睪丸、附睪結(jié)核、輸尿管結(jié)石等疾病。通過(guò)癥狀、體格檢查鑒別外，彩色多普勒超聲為陰囊急癥的首選影像學(xué)檢查。Liu等[5]指出彩超對(duì)于診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的靈敏度為87.9%，特異性為93.3%。其他檢查方法還包括：超聲造影、灌注CT、MRI、同位素99mTc 掃描、C反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）。Kutlu等[6]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)缺血修飾白蛋白增加能夠?yàn)椴G丸扭轉(zhuǎn)提供診斷依據(jù)。新的檢查方法和設(shè)備，使得睪丸扭轉(zhuǎn)診斷率不斷提高。對(duì)診斷有疑問(wèn)的患者，及時(shí)的手術(shù)探查是避免失睪的重要原則[7]。

睪丸扭轉(zhuǎn)治療的黃金時(shí)期為4～8h，睪丸扭轉(zhuǎn)超過(guò)29h則50%失睪，超過(guò)24h則90%失睪[8]。本組睪丸扭轉(zhuǎn)壞死患者發(fā)病至我院就診時(shí)間全部>24h，最長(zhǎng)38d?；颊咦陨硌诱`就診是睪丸扭轉(zhuǎn)壞死的重要原因：（1）很多患者自身缺乏醫(yī)療常識(shí)，患病后害羞，不愿意就診，對(duì)此病重視程度不夠，常常是科學(xué)文化素質(zhì)較低的患者，以為睪丸扭轉(zhuǎn)疼痛像一些普通的炎癥疾病能自行緩解。（2）目前我國(guó)很多家庭的兒童生活模式是家中老人在照顧小孩，老人對(duì)此急診更是了解甚少，經(jīng)常用中藥以及農(nóng)村土方、偏方治療，更是延誤了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。（3）我國(guó)青少年的學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，尤其是很多中學(xué)生在封閉式管理的學(xué)校就讀，為了不耽誤學(xué)習(xí)，發(fā)病后拖延多日后才就診，最后導(dǎo)致睪丸缺血壞死，只能切除。一些工廠的工人也是如此，工作繁忙，發(fā)病后幾日后才請(qǐng)假就診，本組就有7例。（4）多數(shù)患者就診也是先到就近診所和村鄉(xiāng)、社區(qū)、鎮(zhèn)醫(yī)院治療，或到醫(yī)院急診科診治，而不是到?？?，極易被誤診，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

Tydeman等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有76%的泌尿外科醫(yī)師及46%的普外科醫(yī)師在處理陰囊急癥時(shí)能正確診斷睪丸扭轉(zhuǎn)。本組患者首診誤診有29例，誤診率達(dá)85%，主要發(fā)生在基層醫(yī)院和急診科：（1）診所、村鄉(xiāng)、社區(qū)、鎮(zhèn)醫(yī)院以及醫(yī)院急診科的首診醫(yī)師對(duì)本病的足夠認(rèn)識(shí)及警惕是避免失睪的關(guān)鍵。但是這些醫(yī)生缺乏對(duì)陰囊急癥處理的專業(yè)知識(shí)，對(duì)此急癥的發(fā)病機(jī)制、癥狀、體征、檢查方法、治療缺乏認(rèn)識(shí)，有的根本不知道睪丸扭轉(zhuǎn)這種疾病，而附睪炎、睪丸炎是常見(jiàn)病、多發(fā)病，廣為熟知，最容易誤診為急性附睪炎。（2）目前我國(guó)診所、社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療主要以輸液“消炎”為治療手段，不具備手術(shù)技術(shù)，對(duì)急癥嚴(yán)重性缺乏認(rèn)識(shí)，一味地采取保守的消炎對(duì)癥治療，睪丸扭轉(zhuǎn)缺血壞死后，陰囊疼痛有所減輕，繼發(fā)感染后抗感染治療也有一定效果，因而延續(xù)治療，延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)。（3）許多基層醫(yī)院不具備彩超技術(shù)，對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，不能與附睪炎鑒別。有些鄉(xiāng)衛(wèi)生院配備黑白B超，也只能觀察睪丸的形態(tài)大小以及有無(wú)積液等。（4）經(jīng)濟(jì)效益因素，現(xiàn)在的診所、村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、民營(yíng)醫(yī)院出于經(jīng)濟(jì)利益的考慮，留患者在本院繼續(xù)治療，也是造成誤診的因素。

睪丸扭轉(zhuǎn)一旦誤診致缺血壞死被切除，對(duì)患者生理和心理造成極大的負(fù)面影響，也易引起醫(yī)療糾紛。加強(qiáng)學(xué)校、社區(qū)的相關(guān)健康宣教，強(qiáng)調(diào)睪丸扭轉(zhuǎn)的嚴(yán)重性，讓男性青少年意識(shí)到睪丸疼痛應(yīng)立即就診，不能拖延；家長(zhǎng)此方面的教育也不容忽視，發(fā)病后及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院?？凭驮\。同時(shí)，加強(qiáng)基層醫(yī)師，尤其是非泌尿?qū)？漆t(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，能有效降低睪丸扭轉(zhuǎn)的失睪率。

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（收稿日期：2013-10-17）