原位骨環(huán)技術在下頜前牙區(qū)種植修復中的應用

朱慧琳，朱青青，王冬玲，秦紅霞，周弘

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院 口腔種植科，河南 鄭州 450052）

種植修復效果好，能保持長期穩(wěn)定，目前已成為缺牙患者首選的治療方法。長時間缺牙、外傷、牙周病等導致的牙槽骨缺損是影響種植修復遠期效果的關鍵因素［1］。臨床研究證實，自體骨塊移植能有效重建中重度骨缺損，其種植修復的長期臨床效果可靠［2］。傳統(tǒng)自體骨塊移植術需要在口內或者口外開辟第二術區(qū)作為取骨供區(qū)，手術創(chuàng)傷較大，操作時間較長，存在神經損傷、切口裂開、感染甚至失敗的風險［3］。有研究對骨塊移植技術進行改良，從受植床鄰近區(qū)域獲取移植骨塊，獲得了良好的臨床療效［4］。現(xiàn)有的臨床研究多集中于上頜骨尤其上頜前牙區(qū)的原位骨環(huán)技術，對于上頜前牙區(qū)擬種植位點的骨缺損，選取鄰近區(qū)域進行取骨操作，包括上頜骨腭突、前鼻棘及鼻底骨區(qū)域［5］。然而并未發(fā)現(xiàn)在下頜骨應用此技術的相關臨床報道?；诖耍狙芯坑^察原位骨環(huán)技術在下頜骨缺損種植修復的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2019年6月至2020年12月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院種植科就診且下頜前牙區(qū)牙槽骨水平向缺損的20例患者，年齡19～55歲。根據術前拍攝的CBCT分組，缺牙區(qū)及鄰牙根方骨量充足者為觀察組，其他為對照組，每組10例。其中觀察組男5例，女5例；單顆牙缺失4例，連續(xù)兩顆牙缺失5例，連續(xù)多顆牙缺失1例；年齡（31.30±10.80）歲。對照組男6例，女4例；單顆牙缺失4例，連續(xù)兩顆牙缺失4例，連續(xù)多顆牙缺失2例；年齡（36.90±11.90）歲。（1）納入標準：①年齡大于18歲；②擬種植位點垂直向骨高度均≥10 mm，但水平向骨寬度≤3.5 mm；③無全身系統(tǒng)性疾病、牙周病及鄰牙疾??；④擬種植位點鄰牙根方骨量充足，能提供5～8 mm 的取骨范圍。（2）排除標準：①患有骨質疏松癥、吸煙及酗酒；②5 a內接受過放療；③依從性差?；颊呔炇鹗中g知情同意書。本研究已通過鄭州大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 手術方法

1.2.1儀器和材料 口腔種植設備（NOUVAG，瑞士），取骨環(huán)鉆（Trephine Bur，韓國），鈦螺釘（Synthes，瑞士），Bio-Oss Collagen（Geistlich，瑞士），Bio-Gide（Geistlich，瑞士），止泰膠質銀止血明膠海綿（COLTENE Gelatamp，瑞士康特），口腔錐形束CT（Kavo，德國），口腔銳珂軟件（Carestream，美國），種植系統(tǒng)（Nobel Replace CC，瑞典）。

1.2.2手術過程、種植及修復 手術由同一位具有豐富種植經驗的醫(yī)生進行。常規(guī)消毒鋪巾，術區(qū)行阿替卡因局部浸潤麻醉，觀察組行缺牙區(qū)牙槽嵴頂切口，向遠中鄰牙的根方行延長松弛切口，向下翻起黏骨膜瓣（圖1A），暴露植骨供區(qū)及受區(qū)。根據骨缺損大小，用取骨環(huán)鉆在下前牙根尖5 mm以下、下頜下緣皮質骨以上的安全范圍內制取厚度約4 mm的骨塊（圖1B），取骨區(qū)填塞止泰膠質銀止血明膠海綿，軟組織嚴密縫合。對照組行缺牙區(qū)牙槽嵴頂切口，單側垂直切口，翻黏骨膜瓣，暴露受區(qū)（圖2A）。在單側下頜最后一顆磨牙遠中沿牙槽嵴正中切開翻瓣，暴露嵴頂及頰側骨皮質。選擇同一直徑的取骨環(huán)鉆，在磨牙后區(qū)制取厚度相等的骨塊（圖2B），取骨區(qū)與觀察組相同處理。受區(qū)骨面打孔，鈦螺釘固定移植骨塊，高度與缺牙區(qū)牙槽嵴頂在同一水平，兩組移植骨塊間隙填塞異種骨移植材料（圖1C及圖2C），覆蓋可吸收Bio-Gide膠原膜，骨膜減張，褥式加間斷縫合關閉切口。術區(qū)口外用紗布加壓7 d，術后常規(guī)抗炎支持治療。囑患者避免使用術區(qū)咀嚼食物，復方氯己定餐后含漱，10 d后拆線。植骨術6個月后種植（圖1D及圖2D），種植術后戴入臨時冠，定期復查調整臨時冠穿齦形態(tài)，4個月后待軟組織塑形穩(wěn)定后開始制作最終修復體（圖1E及圖2E）。

圖1 觀察組手術、種植及修復過程

圖2 對照組手術、種植及修復過程

1.3 臨床觀察指標

1.3.1骨增量效果 （1）牙槽骨寬度測量：在植骨術前（T0）、術后即刻（T1）、術后6個月（T2）拍攝錐形束CT。將DICOM圖像導出為原始圖像，并導入銳珂軟件（CS 3D Dental Imaging software）。將CBCT的切層位置調整為200μm，通過重建CT三維位置確定測量位點［6］：水平位調至下頜牙槽嵴水平，冠狀位調至缺牙區(qū)擬種植位點且與鄰牙長軸平行，矢狀位上在牙槽嵴頂和距牙槽嵴頂3 mm處垂直于牙槽骨長軸畫線，與牙槽嵴頰舌向交點間線段長度為該位點的牙槽嵴寬度，取平均值得出牙槽嵴寬度。（2）種植體頸部邊緣骨吸收測量［7］：在修復體負載1 a后拍攝X線片，對所有患者采取投照技術拍攝。用已知的種植體直徑來校正X線變化率。在X線片上測量種植體近遠中的種植體肩臺到骨-種植體接觸最冠方位置的垂直距離，記錄修復后1 a高度與修復當天高度差值，取種植體近遠中的邊緣骨吸收平均值記為該種植體頸部邊緣骨吸收值。

1.3.2 種植體穩(wěn)定系數 在取模時采用動度測量儀Qsstell測量種植體穩(wěn)定系數（implant stability quotient，ISQ）［8］，在每個位點的頰舌和近遠中方向測量2次，2次測量值的平均值作為該方向的ISQ值，取頰舌和近遠中方向中較高的ISQ值作為該位點的最終值。

1.3.3 植骨術后并發(fā)癥及患者滿意度 采用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）［9］評估術后疼痛程度，一條10 cm長的線段，即0～10的分數范圍，0代表無疼痛，10代表疼痛劇烈。囑患者依據自己的主觀感受在相應位置做標記。通過測量0點到標記點的距離記錄VAS評分。疼痛程度在術后24 h評估，據報道術后24 h疼痛達到高峰［10］。滿意度也采用VAS評估，數值越高表示滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用重復測量方差分析比較不同時間點的牙槽骨寬度變化，當不滿足球形檢驗時采用Greenhouse-Geisser檢驗，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 骨增量結果采用重復測量方差分析不同時期的牙槽骨寬度變化，數據不滿足球形性檢驗結果（P＝0.004）。結果顯示，兩組患者不同時期牙槽骨寬度變化趨勢相同（P＞0.05），T1、T2時期骨寬度與同組T0比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組牙槽骨寬度增加量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。種植冠永久修復后1 a，統(tǒng)計兩組種植體的頸部邊緣骨吸收量，觀察組和對照組的邊緣骨吸收量分別為（0.28±0.14）、（0.27±0.11）mm，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 不同時期牙槽骨寬度及牙槽骨寬度增加量（±s，mm）

注：與同組T0比較，a P＜0.05。

組別 例數牙槽骨寬度T0 T1 T 2牙槽骨寬度增加量T1～T0 T2～T 0對照組 10 3.08±0.37 7.73±0.40a 7.14±0.30a 4.65±0.21 4.06±0.23觀察組 10 2.98±0.42 7.66±0.47a 7.03±0.28a 4.68±0.50 4.05±0.33

2.2 ISQ種植術后4個月取模，ISQ值均達到78以上，表明種植體骨結合良好。

2.3 植骨術后并發(fā)癥及患者滿意度本研究所有病例植骨受區(qū)及取骨供區(qū)均未出現(xiàn)術中及術后嚴重并發(fā)癥。兩組植骨術后疼痛度及對手術滿意度VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 植骨術后VAS評分（±s，分）

表2 植骨術后VAS評分（±s，分）

注：VAS為視覺模擬評分法。

組別 例數 疼痛度VAS評分 滿意度VAS評分對照組10 6.70±0.75 7.51±0.62觀察組 10 4.50±0.49 8.68±0.58 t 7.735 4.352 P ＜0.001 ＜0.001

3 討論

前牙區(qū)牙槽嵴解剖結構特殊，牙齒缺失后常伴隨嚴重的牙槽骨缺損。研究表明牙齒缺失3～4個月后，牙槽骨高度和寬度降低40% ～60%，尤其水平向骨量吸收較多［11］。臨床用于牙槽骨水平向增量的技術主要有引導骨再生術、骨劈開、骨塊移植等［12］。單純的引導骨再生術對于牙槽骨中重度缺損者難以達到理想的骨增量效果。骨劈開技術解決牙槽骨中等寬度不足有效，但其適應證有限，不推薦用于下頜骨。Benic等［13］發(fā)現(xiàn)自體骨塊移植對于牙槽嵴水平向缺損療效可靠。除了支撐作用，自體骨塊還具有骨生成、骨誘導及骨引導作用，是骨移植的“金標準”［14］。Altiparmak等［15］通過比較骨劈開與自體骨塊移植術后并發(fā)癥及種植體存留率，認為自體骨塊移植是最有科學依據的、具有可預測性的技術。一項前瞻性隨機對照臨床研究顯示，自體骨塊與異種骨移植材料及屏障膜聯(lián)合使用不僅可減少自體骨塊的吸收，而且可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率［16］。有臨床研究報道，嚴重萎縮的下頜骨采用“雙三明治”截骨術獲得了顯著的骨增量效果，該術式對臨床醫(yī)生的外科技術要求較高［17］。還有研究顯示不翻瓣的牙槽嵴劈開術應用于牙槽嵴Ⅳ類缺損時有風險［18］。

原位骨環(huán)技術則避免了以上缺點，其與Gluckman等［19］的上頜腭突取骨塊移植于頰側骨缺損區(qū)的技術理念相似，都有避免二次術區(qū)、創(chuàng)傷小及術后并發(fā)癥輕等優(yōu)點。腭突取骨這一技術最先由Hernández-Alfaro等［20］報道，該術式有效恢復了上頜前牙區(qū)的水平向和垂直向骨缺損。容明燈等［21］使用取骨環(huán)鉆在鼻底取骨，獲得了較好的水平向骨增量效果及美學效果。本研究中，植骨術后組內不同時期牙槽骨寬度與術前相比差異顯著，兩組的骨寬度增加量無顯著差異，但兩組患者術后滿意度及疼痛VAS評分有差異，表明原位取骨組在達到同樣良好骨增量效果的同時具有較高的患者滿意度和較輕的術后反應。分析原因：（1）供骨區(qū)位于受區(qū)鄰牙根方牙槽骨，取骨后暴露的骨髓腔為受區(qū)提供更充分的血供及骨細胞來源；（2）原位骨環(huán)組不用開辟第二術區(qū)，在入路及手術操作上要易于第二術區(qū)取骨，一定程度上縮短了手術時間；（3）由于頦部骨塊含有更多的松質骨及骨髓，抗感染能力較強，術后反應相對較輕。Chan等［22］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)局部損傷將導致人類骨骼干細胞的局部擴增，證明了干細胞在應對骨損傷時血管再生潛能增強。Yuan等［23］證實了該理論，其通過放射學和組織學研究發(fā)現(xiàn)在骨環(huán)和牙槽嵴融合界面有更多新形成的層狀結構，證實原位采集骨環(huán)造成的局部損傷對于骨的形成和改建有積極作用。

原位骨環(huán)技術也存在一些不足之處，同其他骨增量術一樣存在切口裂開、移植骨塊暴露的風險，取骨量有限，可能傷及鄰牙根尖，且手術需要較大范圍的翻瓣，另外取骨時應避免損傷神經，注意保留下頜下緣外形。

對于牙槽嵴水平向嚴重骨缺損但垂直向骨高度尚可的臨床病例，原位骨環(huán)技術不僅能達到較好的骨增量效果，而且手術創(chuàng)傷較小，術后反應較輕，患者滿意度更高。但由于本研究病例數少，隨訪時間短，其遠期效果仍需進一步觀察。