與臨床診療業(yè)務(wù)相契合的設(shè)備效益分析研究與應(yīng)用

沈藺

摘 要：目的：在醫(yī)療體制改革不斷深化的大背景下，DS醫(yī)院憑借多年診療項(xiàng)目作業(yè)成本法核算經(jīng)驗(yàn)，探索與臨床診療業(yè)務(wù)相契合的設(shè)備效益評(píng)價(jià)機(jī)制。方法：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)指引，將診療服務(wù)過程中的業(yè)務(wù)流與操作設(shè)備的作業(yè)流相融合，研究設(shè)備使用效率與診療路徑、DIP醫(yī)保支付價(jià)值、患者負(fù)擔(dān)等的相關(guān)性。結(jié)果：本設(shè)備效益分析方法更能貼合臨床實(shí)際，在設(shè)備使用率提升的同時(shí)、病種均次費(fèi)用下降、患者住院天數(shù)下降。結(jié)論：與臨床診療業(yè)務(wù)相契合的設(shè)備效益分析方法能促進(jìn)診療路徑優(yōu)化、患者療效提升、設(shè)備效益。

關(guān)鍵詞：大數(shù)據(jù)病種分值;作業(yè)成本法;設(shè)備效益

2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)【2015】38號(hào)）文件指出，通過降低藥品耗材費(fèi)用、取消藥品加成、深化醫(yī)保支付方式改革、規(guī)范藥品使用和醫(yī)療行為，優(yōu)化資源配置，引導(dǎo)合理就醫(yī);強(qiáng)化公立醫(yī)院精細(xì)化管理，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理，強(qiáng)化成本核算與控制。公立醫(yī)院唯有不斷探索符合現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理要求的管理理念和方法，持續(xù)優(yōu)化診療流程、提高資源配置效率、提升病種內(nèi)涵質(zhì)量，加快由注重業(yè)務(wù)增長(zhǎng)、規(guī)模效應(yīng)、粗放管理的傳統(tǒng)發(fā)展模式向現(xiàn)代化、精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)變。

本文根據(jù)研究單位管理模式、運(yùn)營(yíng)模式、診療模式的創(chuàng)新，以臨床診療路徑為指引、數(shù)據(jù)分析為切入點(diǎn)、運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析原理，基于作業(yè)成本法對(duì)單臺(tái)設(shè)備的使用效率進(jìn)行運(yùn)營(yíng)管理分析，并以本單位實(shí)施大數(shù)據(jù)病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)之契機(jī)，嵌套分析提升設(shè)備效益對(duì)病種效益、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的價(jià)值效用，以期提升“高、精、尖”設(shè)備的使用效率，平衡醫(yī)療資源。

一、資料與方法

（一）資料來源

本次研究所用的病案數(shù)據(jù)來源于本單位明確診斷為前列腺增生并行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）的237例病案，大數(shù)據(jù)病種分值付費(fèi)（DIP）分組后，主病組為：前列腺疾病和功能障礙;一級(jí)病組為：前列腺增生;二級(jí)病組為：各類型的前列腺切除術(shù);三級(jí)病組為：前列腺增生：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）。

（二）前期研究

經(jīng)文獻(xiàn)資料查閱，目前對(duì)專業(yè)醫(yī)療設(shè)備效益的分析主要以投資收益率、投資回收期的指標(biāo)為主，從對(duì)醫(yī)療設(shè)備的功能開發(fā)、綜合利用等的社會(huì)效益及購(gòu)買支出、維修維保、人工成本、預(yù)計(jì)收入、年利潤(rùn)、投資回收期等進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益分析或通過對(duì)醫(yī)護(hù)人員的合理操作方面進(jìn)行的設(shè)備使用效率分析，極少能將設(shè)備產(chǎn)出診療項(xiàng)目、項(xiàng)目所消耗的作業(yè)相互嵌套，同時(shí)與適用病種的診療路徑相結(jié)合來綜合評(píng)價(jià)設(shè)備效益，實(shí)現(xiàn)設(shè)備效益提升的同時(shí)，病種內(nèi)涵價(jià)值提升。

（三）以作業(yè)成本法為基礎(chǔ)的設(shè)備效益分析

作業(yè)成本法是指以“作業(yè)消耗資源、產(chǎn)出消耗作業(yè)”為原則，按照資源動(dòng)因?qū)①Y源費(fèi)用追溯或者分配至各項(xiàng)作業(yè)，計(jì)算出作業(yè)成本，然后再根據(jù)作業(yè)動(dòng)因，將作業(yè)成本追溯或者分配至各成本對(duì)象的成本核算方法。以作業(yè)成本法分析設(shè)備效益打破了傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理領(lǐng)域設(shè)備效益分析模式，以臨床診療路徑為指引，將單臺(tái)設(shè)備的投入、產(chǎn)出皆與診療項(xiàng)目作業(yè)相關(guān)，進(jìn)一步深化業(yè)財(cái)融合，提升財(cái)務(wù)價(jià)值創(chuàng)造力。

（四）加強(qiáng)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理

《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號(hào)），明確運(yùn)營(yíng)管理的總體要求和基本原則。以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心、以全成本管理和績(jī)效管理為工具，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)各環(huán)節(jié)的人、財(cái)、物、技術(shù)等核心資源進(jìn)行科學(xué)配置、精細(xì)管理和有效使用的，推動(dòng)核心業(yè)務(wù)工作與運(yùn)營(yíng)管理工作深度融合，提升運(yùn)營(yíng)管理效益和投入產(chǎn)出效率。

（五）大數(shù)據(jù)病種分值付費(fèi)（DIP）

2020年11月，國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《關(guān)于區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)工作方案》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕49號(hào)）及技術(shù)規(guī)范（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號(hào)），明確指出DIP是符合國(guó)情現(xiàn)實(shí)的病種支付價(jià)格和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)探索。大數(shù)據(jù)病種分值付費(fèi)（DIP）依據(jù)各病種的醫(yī)療資源消耗和病種難度設(shè)定病種分值，在醫(yī)保基金總額控制下根據(jù)預(yù)算基金總額和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總分值確定分值單價(jià)，依托大數(shù)據(jù)構(gòu)建本地化、精細(xì)化的標(biāo)化度量體系，一站式統(tǒng)籌醫(yī)保支付、醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)院預(yù)算核定及成本費(fèi)用管控，極大地創(chuàng)新公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理路徑，提高醫(yī)院管控精細(xì)化程度。本研究將作業(yè)成本法下的設(shè)備效益評(píng)價(jià)與所屬DIP病種相互嵌套，深度剖析設(shè)備使用效益與病種經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、患者療效、醫(yī)療資源等方面的相關(guān)影響。

二、結(jié)果

（一）設(shè)備運(yùn)營(yíng)效益評(píng)價(jià)關(guān)鍵點(diǎn)

開展醫(yī)療設(shè)備效益評(píng)估，有利于促使醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備儀器投資可行性研究，避免了不必要的經(jīng)濟(jì)損失，但在進(jìn)行設(shè)備投資效益分析與評(píng)估投入與產(chǎn)出時(shí)，要以國(guó)家規(guī)定的物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，并在此基礎(chǔ)上綜合參考該設(shè)備的歷史數(shù)據(jù)參數(shù)、考慮設(shè)備的安全性、有效性、臨床實(shí)踐性，及投入使用后在病種效益中的追蹤評(píng)估，以進(jìn)一步規(guī)范診療流程，改善經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、提高病種內(nèi)涵質(zhì)量。

（二）實(shí)施過程

以作業(yè)成本法為基礎(chǔ)，對(duì)設(shè)備的使用率、投資效益兩個(gè)方面對(duì)本研究單位現(xiàn)有的“尿動(dòng)力分析系統(tǒng)”進(jìn)行效益分析。

1.設(shè)備使用率分析

“尿動(dòng)力分析系統(tǒng)”產(chǎn)出的診療項(xiàng)目為“尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)”，根據(jù)本單位規(guī)范的項(xiàng)目作業(yè)庫（自2015年始開展項(xiàng)目作業(yè)成本核算）之檢索數(shù)據(jù)得：“尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)”標(biāo)準(zhǔn)耗時(shí)70分鐘（含出報(bào)告時(shí)間），同時(shí)考慮設(shè)備的整修、維護(hù)或待維修的預(yù)備時(shí)間，故每天按照有效工作時(shí)間6小時(shí)，每月21個(gè)工作日計(jì)算設(shè)備滿負(fù)荷工作量和工作時(shí)間，并從HIS系統(tǒng)中抓取診療項(xiàng)目的實(shí)際工作量，用以測(cè)算設(shè)備使用率。對(duì)設(shè)備使用率≥90%、60%-90%、≤60%三個(gè)值域分別評(píng)價(jià)為：設(shè)備使用率較好、一般、較差。

經(jīng)過分析可得，當(dāng)設(shè)備滿負(fù)荷工作時(shí)每月可產(chǎn)出108例，每月開放時(shí)間可達(dá)7560分鐘，現(xiàn)實(shí)際每月工作量為69例，實(shí)際占用時(shí)間為4830分鐘，該臺(tái)設(shè)備的使用率僅為63.9%，使用效率一般，應(yīng)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)及技術(shù)規(guī)范，優(yōu)化相關(guān)病種的診療路徑，提高設(shè)備使用率。

2.設(shè)備投資效益分析

設(shè)備的投資效益就是醫(yī)院固定資產(chǎn)投資活動(dòng)能取得的有效成果與所消耗、所占用的人力勞動(dòng)、物化勞動(dòng)之間的比例關(guān)系，是醫(yī)療設(shè)備投資的“投入”與“產(chǎn)出”的比例關(guān)系。同樣參考我院診療項(xiàng)目作業(yè)庫中“尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)”的人、材、物資源消耗模型，并根據(jù)該設(shè)備在實(shí)際運(yùn)營(yíng)期內(nèi)項(xiàng)目工作量及物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)設(shè)備進(jìn)行綜合效益分析。（附表2-3）

表3 基于作業(yè)成本法的設(shè)備效益分析

[收費(fèi)項(xiàng)目名稱 單位收入 不可收費(fèi)耗材成本 人工成本 折舊成本 能耗成本 其他成本 尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè) 350.0 4.7 236.0 189.7 36.2 35.3 專業(yè)設(shè)備名稱 全年工作量 總收入 總成本 成本效益率 尿動(dòng)力分析系統(tǒng) 828 289800 415644.4 -30% ]

由于設(shè)備使用率一般（63.9%），全年工作量828例，總醫(yī)療收入28.98萬元，項(xiàng)目的總醫(yī)療成本41.56萬元，該臺(tái)設(shè)備的成本收益率為-30%，所屬科室應(yīng)提高設(shè)備使用效率，攤薄設(shè)備折舊、能耗等其他成本。

（三）設(shè)備效益與病種績(jī)效的相關(guān)性

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材《外科學(xué)》指引，“尿流動(dòng)力學(xué)（urodynamics）測(cè)定”是泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查中的器械與內(nèi)鏡檢查項(xiàng)目。借助流體力學(xué)及電生理學(xué)方法研究和測(cè)定尿路輸送、儲(chǔ)存、排出尿液的功能，為分析排尿障礙原因、選擇治療方式及評(píng)定療效提供客觀依據(jù)。目前臨床上主要用于診斷下尿路梗阻性疾?。ㄈ缌夹郧傲邢僭錾?、神經(jīng)源性排尿功能異常，尿失禁，以及遺尿癥等。根據(jù)《臨床路徑釋義?泌尿外科分冊(cè)》良性前列腺增生臨床路徑釋義，尿流率本身不能區(qū)分梗阻與逼尿肌收縮能力減低，可行尿動(dòng)力學(xué)檢查。

以是否進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查為分組依據(jù)形成對(duì)照組，對(duì)比分析經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)與社會(huì)效益的變動(dòng)。為保證分組的合理性及組間數(shù)據(jù)的可比性，分別對(duì)患者的年齡及性別進(jìn)行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)及非參數(shù)檢驗(yàn)，以符合統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)要求。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組的顯著度分別為0.72及0.17（值均>0.05），當(dāng)顯著度數(shù)值越高兩組間差異越小，即兩組患者年齡、性別的不同，不會(huì)對(duì)相關(guān)分析結(jié)果產(chǎn)生影響。（附表4）

經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查進(jìn)一步明確病因的患者平均住院天數(shù)縮短0.29天，均次費(fèi)用下降1.80%，藥、耗占比下降1.74%，勞務(wù)及檢化占比分別提升1.14%、1.12%，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)得到改善，患者療效提升?，F(xiàn)有前列腺增生-經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）病種中進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查率為30.4%，RW權(quán)重為1.09，臨床診療路徑、治療方案進(jìn)一步優(yōu)化后，可有效提升病種RW值1.83%，每指數(shù)單價(jià)從現(xiàn)有的20552.2元下降至20157.3元，降幅為2個(gè)百分點(diǎn)。以DIP分組為抓手，用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析倒逼臨床診療路徑進(jìn)一步規(guī)范及優(yōu)化，從而達(dá)到提升病種內(nèi)涵質(zhì)量、提高專業(yè)設(shè)備使用率、合理配置醫(yī)療資源的目標(biāo)。

三、討論

（一）作業(yè)成本法下的設(shè)備效益評(píng)估是業(yè)財(cái)深度融合的體現(xiàn)

基于作業(yè)成本法，創(chuàng)新設(shè)備效益評(píng)估，將設(shè)備產(chǎn)出的診療項(xiàng)目與項(xiàng)目所消耗的作業(yè)相互嵌套，是財(cái)務(wù)管理與診療業(yè)務(wù)緊密整合的體現(xiàn)，是新時(shí)代業(yè)財(cái)融合的高地，對(duì)于提高醫(yī)療、教學(xué)、科研項(xiàng)目決策的科學(xué)化水平，促進(jìn)醫(yī)療活動(dòng)的規(guī)范，改進(jìn)醫(yī)療項(xiàng)目管理和提高醫(yī)院的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益等方面起到了積極的作用。

（二）創(chuàng)新設(shè)備效益評(píng)價(jià)體系，推動(dòng)診療路徑優(yōu)化，提升病種內(nèi)涵價(jià)值

以DIP分組為抓手，統(tǒng)籌公立醫(yī)院的預(yù)算核定、成本管控及績(jī)效評(píng)價(jià)，倒逼公立醫(yī)院從根本上提升自身內(nèi)涵的廣度及豐度，回歸價(jià)值醫(yī)療的本質(zhì)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量有提升、支付有標(biāo)準(zhǔn)、成本有管控、評(píng)價(jià)有度量的總體目標(biāo)，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

（三）對(duì)提升公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理水平具有借鑒作用

醫(yī)改政策、診療業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)管理深度融合的設(shè)備效益分析體系，為優(yōu)化資源配置、提升診療能力、改善經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、提升公立醫(yī)院績(jī)效考核等級(jí)提供可參考的路徑;為健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、提高運(yùn)營(yíng)管理能力，徹底扭轉(zhuǎn)重資源獲取輕資源配置、重臨床服務(wù)輕運(yùn)營(yíng)管理提供借鑒作用，最終達(dá)成“醫(yī)”“?！薄盎肌倍喾焦糙A。

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