乳腺癌患者保乳術聯(lián)合腔鏡腋窩淋巴結清掃術的臨床研究

笪 霞, 紀 璟, 朱春花, 王國柱, 徐 錦

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院 甲乳外科, 江蘇 南京, 210000)

乳腺癌屬常見惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升且發(fā)病呈年輕化趨勢[1]。乳腺癌早期確診率不斷升高，該時期患者接受規(guī)范化治療，其5年生存率可超90%[2]。目前，根治性切除手術是早期乳腺癌主要治療方式[3]，但傳統(tǒng)乳腺癌切除術創(chuàng)傷大且對女性外觀、生活質量、心理狀態(tài)等具有嚴重影響。保乳手術隨著患者需求的提升而被廣泛應用于臨床。常規(guī)保乳術術后易發(fā)淋巴滲漏、淋巴結囊腫等并發(fā)癥，使患者預后、生存質量受到影響[4]。而腔鏡腋窩淋巴結清掃術(MALND)[5]可有效減輕術中創(chuàng)傷程度，且淋巴結清掃效果較好，并能降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率。血管細胞黏附分子-1 (VCAM-1)、細胞間黏附分子-1(ICAM-1)水平可評估患者機體氧化應激反應，研究[6]指出，其與腫瘤血管生成、轉移存在一定的相關性，可作為癌癥患者預后評估的重要指標。但目前關于保乳術聯(lián)合MALND對乳腺癌患者的上肢功能、應激反應及VCAM-1、ICAM-1水平影響的綜合研究較少。故本研究選取98例乳腺癌患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年2月收治的98例早期乳腺癌患者臨床資料，依據不同手術方式分為研究組53例和對照組45例。其中，研究組患者采用保乳手術聯(lián)合MALND治療，對照組患者采用保乳手術聯(lián)合傳統(tǒng)腋窩淋巴結清掃術(CALND)治療。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料

納入標準: ① 穿刺病理診斷符合《中國臨床腫瘤學會乳腺癌診療指南》相關標準[7]者; ② 30～65歲女性; ③ 腫瘤分期0～Ⅱ期，單發(fā)者; ④ 患者腫瘤最大直徑不超過30 mm, 或<50 mm經術前早期化療后≤30 mm, 位于周圍象限，距乳暈超過30 mm; ⑤ 無遠處轉移，淋巴結節(jié)腫大不超過10 mm者; ⑥ 入院前無相關腫瘤治療史，有保乳愿望者; ⑦ 患者意識清醒，配合隨訪調查，具有一定理解和表達能力，臨床資料完整; ⑧ 不適宜或拒絕前哨淋巴結清掃術者。

排除標準: ① 伴有其他包括惡性腫瘤等嚴重影響生活質量的疾病者; ② 存在免疫、血液系統(tǒng)疾病以及急慢性傳染病者; ③合并其他主要臟器功能衰退者; ④ 妊娠期婦女; ⑤ 炎性乳腺癌者; ⑥ 腫瘤切除后切緣陽性，且無法保證再次切除能達到切緣陰性者; ⑦ 腫瘤侵犯乳頭者。

1.2 方法

2組腫瘤局部擴大切除，至少切除腫瘤周圍10～20 mm范圍內正常組織，標記腫瘤切緣，快速冷凍切片檢查，明確是否陽性; 檢測結果陰性則視為保乳成功; 陽性者再次切除，不超過3次; 殘腔四周采用鈦夾標記，縫合切口。

對照組患者采用CALND, 取仰臥位，患肢外展90 °置托架上，腫瘤切除后取腋下弧形切口，長40～60 mm, 將皮膚及皮下組織切開至腋窩處后，行淋巴結清掃，范圍Ⅰ、Ⅱ水平及(或)部分Ⅲ水平淋巴結; 上下皮瓣分離后，將胸大肌外緣切至顯露胸小肌為止，分離Rotter淋巴結，使胸小肌內、外緣游離，鈍性分離胸小肌背側并分離喙鎖胸筋膜，腋靜脈顯露后將腋動脈、靜脈乳腺分支切斷、結扎; 分離Ⅱ水平淋巴脂肪組織; 用深部拉鉤分離胸小肌內側Ⅲ水平淋巴脂肪組織; 向外、下游離前鋸肌筋膜，將肋間神經及肋間穿支切斷，注意保留胸長、胸背神經及肩胛下血管等，分離腋窩淋巴脂肪組織; 清掃完成，蒸餾水沖洗創(chuàng)面后置入負壓引流管1根，加壓包扎腋窩。

研究組采用MALND, 患者仰臥位全麻后，患側上肢外展90 °置托架，肩部稍墊高，腋窩多點分層注入脂肪溶解液(生理鹽水、蒸餾水各250 mL、40 mL和1%利多卡因注射液及0.5 mg腎上腺注射液)，視患者腋窩脂肪量注入180～280 mL溶解液; 注射完成20 min后，于腋中線乳頭水平之上穿孔，孔徑10 mm, 置入5號吸脂頭抽吸溶解脂肪; 抽脂完成后經吸脂孔置入10 mm穿刺套管，固定后注入二氧化碳(CO2), 壓力設置約8 mmHg, 放入腔鏡，明確吸脂效果; 于吸脂孔上方胸大肌外緣處、背闊肌前緣處穿孔5 mm, 置入5 mm穿刺套管，用于插入分離鉗、超聲刀或電鉤; 沿皮下、胸壁切斷纖維條索至腋靜脈顯露，沿靜脈行超聲刀剔除殘留脂肪、淋巴結等，凝固切斷腋靜脈下分支，保留胸長、胸背神經及肩胛下血管等，行腋窩Ⅰ、Ⅱ水平淋巴清掃; 清掃結束用蒸餾水沖洗創(chuàng)面，置入負壓引流管1根，加壓包扎腋窩。

1.3 觀察指標

① 上肢功能: 收集2組患者術前、術后6個月肩關節(jié)活動度，包括前屈、后伸、內收等活動角度，對比術前、術后6個月上肢功能。② 應激反應: 收集2組患者術前、術后12 h焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分，并比較心率(HR)、平均動脈壓(MAP)水平; 其中SAS評分≥70分為重度焦慮, 60～<70分為中度焦慮, 50～<60分為輕度焦慮, <50分為正常，分數越高代表焦慮程度越嚴重; SDS滿分80分, 53～<60分為輕度抑郁, 60～<70分為中度抑郁, 70～80分為重度抑郁，分數越高代表焦慮程度越嚴重。③ VCAM-1、ICAM-1水平: 比較2組患者術前、術后5 d VCAM-1、ICAM-1水平。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 上肢功能比較

術前, 2組患者上肢活動角度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6個月, 2組上肢活動角度相較于術前均有所下降，但研究組上肢各活動角度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后上肢活動角度 °

2.2 應激反應比較

術前, 2組患者SAS、SDS評分及HR、MAP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后12 h, 2組SAS、SDS評分及HR、MAP水平相較于術前均有所上升，但研究組SAS、SDS評分及HR、MAP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后應激反應指標水平

2.3 VCAM-1、ICAM-1水平比較

術前, 2組患者VCAM-1、ICAM-1水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后5 d, 研究組VCAM-1、ICAM-1水平及對照組VCAM-1水平相較于術前均有下降，且研究組患者VCAM-1、ICAM-1水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后VCAM-1、ICAM-1水平 ng/mL

3 討 論

保乳手術[7]目前已成為早期乳腺癌的有效治療手段，包括乳腺局部清除病灶以及腋窩淋巴清掃，而腋窩部于解剖學角度來說，屬實質組織，不存在腔隙，且含有豐富的血管、神經，脂肪及淋巴組織占比較高，手術難度偏大[8]; 由于CALND操作于直視下進行，需切除分離腋窩大量脂肪，可能誤傷神經及細微血管，操作復雜且繁瑣; 因視野為由上至下，處理胸背神經、血管、腋靜脈、胸長神經等尚可順利實施，但處理胸小肌后方Ⅱ、Ⅲ水平及胸大肌間隙Rotter時，為確保術野需用拉鉤輔助拉開，重要血管及神經識別有一定難度，患者術后易出現并發(fā)癥[9]。同時CALND需游離多量腋窩脂肪組織、乳腺及皮瓣等，極易導致皮瓣血供受損，直至缺血壞死，且清掃過度亦可造成側支淋巴循環(huán)受損，并引發(fā)上肢淋巴水腫[10]; 因乳腺癌本就屬強負性生活事件，再加之手術創(chuàng)傷，患者應激反應程度愈加嚴重。研究[11]報道, CALND可長期影響乳腺癌患者身心健康，術后2年隨訪整體健康狀況并不樂觀。MALND無需電刀游離，可通過溶脂技術構建腋窩腔隙，對患者皮瓣傷害極小，可明顯降低術后皮瓣壞死發(fā)生率[12], 但胸小肌后方Ⅱ、Ⅲ水平及胸大肌間隙脂肪組織較少，溶脂后較難出現明顯腔隙，因此操作難度較大，對操作者的技術要求較高，存在相對局限性; 乳腔鏡可放大視野8～10倍，使腋窩血管、神經及淋巴解剖結構等清晰可見，最大程度保留肋間臂神經、降低淋巴管受損概率，從而減少術后感覺障礙及上肢水腫發(fā)生[13]; 同時MALND僅有8～10 mm切口，遠比CALND創(chuàng)口(40～60 mm)小，無需拉鉤輔助，可顯著減少胸肌組織損傷及術中出血量[14]。研究[15]指出, MALND在出血量、引流量及并發(fā)癥等方面顯著優(yōu)于CALND; 另有研究[16]顯示，乳腺癌患者術中多伴呼吸、血氣及循環(huán)等變化，存在強烈生理、心理應激反應。本研究分析了研究組、對照組患者術前、術后12 h應激反應相關指標水平，結果顯示，術后12 h研究組患者SAS、SDS評分及HR、MAP水平顯著低于對照組，說明研究組術后12 h應激反應程度顯著低于對照組，提示保乳手術聯(lián)合MALND具有一定程度拮抗手術所致應激反應的效果。

上肢功能障礙為乳腺癌術后常見并發(fā)癥，其測評方式較多，本研究采用肩關節(jié)活動度作為測評工具，其為目前公認的客觀測評方法[17]。本研究結果顯示，術后6個月研究組患者前屈、后伸、內收、外展、內旋、外旋活動角度顯著大于對照組患者，說明研究組術后上肢功能顯著優(yōu)于對照組，提示保乳手術聯(lián)合MALND對患者上肢功能影響更小，患者術后上肢功能恢復效果更佳。究其原因，可能是MALND溶脂吸脂后為手術提供充足操作空間，從而更能有效清掃Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ水平淋巴結，同時相較于CALND, 能夠更好地保留患者肋間臂神經、降低淋巴管受損概率及上肢水腫發(fā)生率，并減少術后感覺障礙[18]。

VCAM-1、ICAM-1水平[19]為機體氧化應激反應重要評估指標，其水平上升可誘導機體激活炎癥性反應、應激性反應，使術后局部肩關節(jié)組織損傷風險增大，并提高術后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結果顯示，術后5 d, 研究組患者VCAM-1、ICAM-1水平顯著低于對照組，提示保乳手術聯(lián)合MALND能夠顯著降低患者血清氧化應激性反應，且效果較好。分析原因，MALND可減少單核細胞、巨噬細胞激活程度，使VCAM-1、ICAM-1合成、釋放受抑制; MALND相較于CALND能夠有效減輕筋膜、肌肉機械性牽拉損傷，從而抑制上皮細胞凋亡和釋放VCAM-1、ICAM-1。

綜上所述，保乳手術聯(lián)合MALND應用于乳腺癌患者的效果優(yōu)于保乳手術聯(lián)合CALND, 其對患者上肢功能影響更小，并可一定程度上拮抗手術所致應激反應，且術后VCAM-1、ICAM-1水平更低。