化療致外周神經(jīng)毒性患者適應(yīng)性研究進(jìn)展

周 肖, 丁彩艷, 劉 慧, 鄭素華, 孫志琴

(1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州臨床醫(yī)學(xué)院, 江蘇 常州, 213000;2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 護(hù)理教研室, 江蘇 常州, 213000;3. 蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院, 安徽 蚌埠, 233000;4. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 常州, 213000)

化療致周圍神經(jīng)病變(CIPN)是化療常見的副作用之一，普遍認(rèn)為是使用某特定類化學(xué)治療藥物(紫杉醇類、鉑類等)導(dǎo)致感覺、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)的傳導(dǎo)損傷，其中感覺神經(jīng)損傷產(chǎn)生的麻木和疼痛等最為常見[1]。研究[2-3]顯示，神經(jīng)病變的總發(fā)生率為16.9%～89.4%。化療結(jié)束后5年，仍有36.5%患者忍受CIPN的痛苦。慢性神經(jīng)毒性癥狀，如持續(xù)的疼痛、精細(xì)感覺減退和肌肉無力等癥狀，影響患者的身心健康和日常生活，患者常出現(xiàn)社交困難、情感障礙和睡眠障礙等無效適應(yīng)行為[1, 4-5]。隨著時(shí)間推移，適應(yīng)程度將影響CIPN患者行為模式，如反復(fù)回避可能增加癥狀的活動(dòng)，影響長(zhǎng)期的健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQoL)[6]。因此，本文從適應(yīng)的概念、評(píng)估工具、CIPN患者適應(yīng)水平的影響因素和適應(yīng)性干預(yù)措施4個(gè)角度，對(duì)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)行綜述，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 適應(yīng)的概述

1.1 適應(yīng)的定義

在21世紀(jì)ROY C[7]定義了適應(yīng)的概念，其認(rèn)為適應(yīng)是個(gè)體思考和感受的過程或結(jié)果，或者是在群體中通過有意識(shí)的覺察和選擇實(shí)現(xiàn)個(gè)體與環(huán)境的融合。癌癥適應(yīng)指癌癥患者對(duì)患癌癥后生存期中各種復(fù)雜問題的應(yīng)對(duì)反應(yīng)[8]。成功的適應(yīng)包括: 沒有心理疾患; 良好的功能狀態(tài); 成功掌握適應(yīng)性任務(wù); 低負(fù)性情緒及高正性情緒; 多重生活領(lǐng)域的滿意度及幸福感[9]。適應(yīng)是一個(gè)促進(jìn)生理、心理和社會(huì)完整性的過程[7]。

2 評(píng)估工具

2.1 疾病心理社會(huì)適應(yīng)量表(PAIS-SR)

PAIS-SR由DEROGATIS L R[10]基于PAlS構(gòu)建，用于測(cè)量患者的心理適應(yīng)及社會(huì)適應(yīng)，共46個(gè)條目，包含7個(gè)維度，分別為衛(wèi)生保健、職業(yè)環(huán)境、家庭環(huán)境、性關(guān)系、擴(kuò)大的家庭關(guān)系、社會(huì)環(huán)境以及心理狀況，其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.81。姚靜靜[11]引進(jìn)并漢化，經(jīng)過條目修整和文化調(diào)適，最終確定了由44個(gè)條目構(gòu)成的7個(gè)維度，分別為衛(wèi)生保健、工作能力、家庭關(guān)系、性能力、交流情況、娛樂情況和心理狀況。每個(gè)條目有4個(gè)選項(xiàng)，計(jì)分0～3分，總分為132分，分為低度(0～34)分、中度(35～50)、重度(51～132), 得分越高表明心理社會(huì)適應(yīng)越差。量表Cronbach′sα系數(shù)為0.872, 折半信度為0.753。

2.2 訪談評(píng)估法

質(zhì)性研究是發(fā)現(xiàn)潛在影響因素以及身心健康評(píng)估的重要組成部分，真實(shí)、客觀地反映患者目前的適應(yīng)水平。研究者通過訪談的形式，通過分析患者的回答和訪談?wù)哂^察到的動(dòng)作、語(yǔ)氣等，提煉出患者對(duì)CIPN癥狀的描述及癥狀產(chǎn)生影響的真實(shí)體驗(yàn)。TANAY M A等[12]以現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，深度挖掘CIPN患者的生活經(jīng)歷，以及對(duì)臨床醫(yī)生提供的關(guān)于CIPN和管理CIPN癥狀的信息、建議的看法，提煉出4個(gè)主題: 處理CIPN的信息困難; 在治療決策過程中信息和信任是關(guān)鍵; 報(bào)告癥狀的體驗(yàn); 管理癥狀的挑戰(zhàn)。CHAN C W等[13]對(duì)CIPN患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，探討CIPN患者癥狀體驗(yàn)以及自我適應(yīng)的方法和觀點(diǎn)，提煉出4個(gè)主題: 體驗(yàn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí); CIPN癥狀的特征、中斷和感知威脅; 執(zhí)行活動(dòng)和恢復(fù)工作的能力、重新建立“至少令人滿意的幸福感水平”以及管理神經(jīng)病癥狀的觀點(diǎn)和方法。未來可通過質(zhì)性研究探索中國(guó)CIPN患者回歸社會(huì)促進(jìn)與阻礙因素的真實(shí)心理體驗(yàn)。

2.3 CIPN測(cè)量量表

目前，沒有CIPN的黃金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估工具?；颊邎?bào)告結(jié)局[14](PROs)證明了神經(jīng)病變的客觀測(cè)量的同時(shí)效度，并且可與客觀測(cè)量相結(jié)合來提高測(cè)量的有效性。CIPN最常用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，如國(guó)家癌癥研究所不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)(NCI-CTCAE)[15], 但受到觀察者間分歧大和敏感性低的限制[16]。結(jié)合臨床評(píng)估和神經(jīng)生理學(xué)參數(shù)，如神經(jīng)病變總評(píng)分(TNS)量表[17], 可提高敏感性和可靠性，但需專業(yè)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，在臨床上可能存在困難[16]。CIPN評(píng)估的PROs，如婦科腫瘤患者神經(jīng)毒性評(píng)估量表(FACT/GOG-Ntx)[18]、歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量量表(EORTC QLQ-CIPN20)[19], 其提高了敏感性，與CIPN相關(guān)的功能缺陷直接相關(guān)，并與神經(jīng)病變的客觀測(cè)量具有更高的相關(guān)性[20]。

3 CIPN適應(yīng)的影響因素

3.1 個(gè)人因素

3.1.1 年齡: 不同年齡CIPN患者的適應(yīng)水平在生理、心理和社會(huì)方面呈現(xiàn)出不同的結(jié)果。WONG M L等[21]研究顯示，年輕患者(<65歲)相比老年患者(≥65歲)報(bào)告更多的疼痛、睡眠障礙、情緒和日常生活困擾。此外, DROTT J等[22]研究顯示，退休和獨(dú)居的CIPN患者更容易適應(yīng)CIPN癥狀對(duì)日常生活的影響，而年輕且有小孩的CIPN患者面對(duì)家庭的責(zé)任存在應(yīng)對(duì)困難和難以適應(yīng)的問題。因此，年輕患者的適應(yīng)狀態(tài)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，建立家庭、朋友間的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，獲取社會(huì)支持，提高患者的適應(yīng)水平。

3.1.2 性別: 神經(jīng)病變影響神經(jīng)通路可能導(dǎo)致男性勃起、性欲、高潮和疼痛問題，而女性則存在陰道潤(rùn)滑、干燥和厭食問題。50%～80%的婦科惡性腫瘤女性幸存者出現(xiàn)性功能障礙，并且與化療、放療或聯(lián)合治療沒有顯著關(guān)聯(lián)，但至少部分與神經(jīng)元損傷有關(guān)，因?yàn)?0%～60%的患者表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變[23]。HUNG H W等[24]研究顯示, CIPN患者難以勃起/維持勃起是常見的問題。雖然周圍神經(jīng)毒性和性功能障礙之間的機(jī)制還不清楚，但性功能障礙導(dǎo)致患者出現(xiàn)性行為和親密關(guān)系減少而產(chǎn)生心理痛苦，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極評(píng)估患者對(duì)性功能變化的擔(dān)憂，給予性健康咨詢。

3.1.3 情緒特質(zhì): LU L C等[25]研究顯示，負(fù)面情緒是CIPN患者生活質(zhì)量降低的主要因素。另一研究[6]結(jié)果顯示，樂觀程度較高的CIPN患者在1年的隨訪中，報(bào)告了更好的總體HRQoL以及身體、情緒和認(rèn)知功能。此外，在2年后樂觀程度較高會(huì)影響患者的情緒功能和認(rèn)知功能?？梢娗榫w特質(zhì)影響患者的適應(yīng)結(jié)局。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)考慮患者的人格特點(diǎn)，給予不同的干預(yù)措施，重點(diǎn)關(guān)注負(fù)性情緒的適應(yīng)水平，鼓勵(lì)患者表達(dá)，增強(qiáng)情緒障礙的適應(yīng)能力，提高生活質(zhì)量。

3.1.4 種族: 研究[26]顯示，非洲裔美國(guó)女性CIPN發(fā)生率與癥狀嚴(yán)重程度較高，且生活質(zhì)量更差。TRENDOWSKI M R等[27]研究結(jié)果顯示，在非洲裔美國(guó)人群中, CIPN患者的總體生活質(zhì)量更差，影響患者生理、心理和社會(huì)功能的健康，同時(shí)基因也顯示出影響神經(jīng)毒性的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后[28]?？梢姷赜蚝突?qū)IPN的影響存在差異，而中國(guó)是多民族的國(guó)家，未來可探索不同地域、不同種族和不同海拔地區(qū)CIPN患者適應(yīng)性的影響。

3.2 疾病因素

3.2.1 癥狀與嚴(yán)重度: 隨著CIPN癥狀進(jìn)展，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生跌倒、殘疾等并發(fā)癥[29], 進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、抑郁、疲勞、睡眠障礙、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等無效反應(yīng)[4-5]。BONHOF C S等[30]等研究顯示，疼痛性CIPN患者報(bào)告的全球生活質(zhì)量更差，嚴(yán)重影響患者身體、角色、認(rèn)知和社會(huì)功能。BATTAGLINI E等[31]研究顯示, CIPN 癥狀負(fù)擔(dān)重的患者總體健康狀況和生活質(zhì)量較差。可見CIPN癥狀影響生理、心理和社會(huì)功能，醫(yī)護(hù)人員需重點(diǎn)針對(duì)癥狀進(jìn)行多學(xué)科干預(yù)，改善CIPN癥狀及進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。

3.2.2 肥胖: 肥胖是許多疾病發(fā)生的共同因素，可造成不良生活方式，產(chǎn)生無效適應(yīng)。COX-MARTIN E等[32]對(duì)CIPN患者中肥胖與正常體質(zhì)量的癌癥幸存者調(diào)查顯示，肥胖患者總體癥狀負(fù)擔(dān)更重，且嚴(yán)重程度和疼痛程度增加，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。但GOMEZ D等[33]研究未觀察到這個(gè)現(xiàn)象。這可能取決于個(gè)體的虛弱程度。肥胖作為可控的代謝性疾病，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，改善其共病狀況和降低神經(jīng)毒性，提高適應(yīng)水平。

3.2.3 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度: 體力活動(dòng)帶來的總體健康益處，包括平衡性的改善、心肺功能的適應(yīng)能力和肌肉力量，有助于改善身體功能和生活質(zhì)量，減少CIPN的進(jìn)展，提高患者的適應(yīng)水平[34]。而WILCOXON A等[35]研究顯示，不運(yùn)動(dòng)的CIPN患者睡眠質(zhì)量、工作能力和日常生活方面較運(yùn)動(dòng)的患者更差，但每周超過5h以上中等體力活動(dòng)的乳腺癌幸存者，患CIPN的風(fēng)險(xiǎn)將下降60%，可改善疾病預(yù)后，提高生活質(zhì)量[36]。運(yùn)動(dòng)水平可影響患者生理、心理、社會(huì)功能，雖然運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)出較好的效果，但運(yùn)動(dòng)的時(shí)間及頻率還需根據(jù)患者自身情況考慮，制訂適宜的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。

3.3 負(fù)性心理

心理與CIPN發(fā)生發(fā)展互為因果關(guān)系[37]。RO S M等[38]對(duì)結(jié)直腸患者的研究表明，焦慮和抑郁導(dǎo)致CIPN患者出現(xiàn)疲勞的發(fā)生率更高，因大腦中5-羥色胺和去甲腎上腺素的缺乏可能導(dǎo)致來自身體的次要信號(hào)放大，引起患者對(duì)身體癥狀的更多關(guān)注; 焦慮狀態(tài)下產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子可能會(huì)干擾CIPN神經(jīng)損傷的恢復(fù)。其他研究[39-41]也發(fā)現(xiàn)了治療前焦慮癥狀、感知壓力和正念在CIPN等級(jí)和HRQoL中的影響。因此，未來需明確心理學(xué)機(jī)制，開展基于機(jī)制的治療和干預(yù)方案，護(hù)理人員也應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通交流，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。

3.4 信息支持與家庭支持改善心理適應(yīng)

TANAY M A等[12]對(duì)15例CIPN患者的半結(jié)構(gòu)化訪談顯示，關(guān)于CIPN的具體和持續(xù)的信息支持能更好地緩解焦慮，應(yīng)對(duì)CIPN產(chǎn)生的不良影響。另外基于行為干預(yù)性研究[42-43]也顯示出了護(hù)理人員信息支持的有效性。DROTT J等[44]對(duì)CIPN患者訪談也顯示家庭及伴侶的支持起重要作用，患者可更好應(yīng)對(duì)癥狀產(chǎn)生的心理反應(yīng)。因此，充分利用社會(huì)支持系統(tǒng)，有利于患者提高疾病后適應(yīng)水平。

3.5應(yīng)對(duì)方式

3.5.1 積極應(yīng)對(duì)促進(jìn)對(duì)癥狀的心理和生理適應(yīng): 研究[6]顯示，結(jié)直腸癌患者診斷后2年樂觀情緒改善了CIPN患者的總體健康相關(guān)生活質(zhì)量、情緒功能和認(rèn)知功能，因?yàn)榛颊邇A向于在具有挑戰(zhàn)性的環(huán)境中努力保持目標(biāo)導(dǎo)向，使用適應(yīng)性的應(yīng)對(duì)方式。此外，相關(guān)研究[12]指出, CIPN患者為了更好應(yīng)對(duì)癥狀對(duì)日常生活的負(fù)面影響，通過與病友交流等渠道，主動(dòng)尋找自我護(hù)理措施。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極引導(dǎo)患者使用適應(yīng)性的應(yīng)對(duì)方式，可通過加強(qiáng)病患之間的溝通交流，獲取積極的應(yīng)對(duì)方式。

3.5.2 消極應(yīng)對(duì)存在心理社會(huì)適應(yīng)障礙及影響疾病預(yù)后: 李玉梅等[45]對(duì)肺癌CIPN患者的質(zhì)性訪談結(jié)果顯示, CIPN癥狀導(dǎo)致一半的患者拒絕參加親屬聚會(huì)、不去公共場(chǎng)所及不愿與鄰居、朋友等接觸，導(dǎo)致心理狀況、家庭關(guān)系和社會(huì)關(guān)系適應(yīng)不良。此外, SALGADO T M等[46]研究顯示, CIPN患者因害怕停止治療并認(rèn)為完成完整的治療可降低癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等，故意不上報(bào)或上報(bào)不完整的CIPN癥狀，繼續(xù)治療將導(dǎo)致CIPN進(jìn)一步進(jìn)展，并增加長(zhǎng)期或不可逆轉(zhuǎn)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床應(yīng)探尋患者消極應(yīng)對(duì)的原因，針對(duì)性給予指導(dǎo)和幫助，引導(dǎo)患者采用積極應(yīng)對(duì)方式、盡快適應(yīng)疾病預(yù)后生活。

4 干預(yù)措施

4.1 正念干預(yù)

正念干預(yù)可改善CIPN患者生活質(zhì)量和緩解疼痛，提高患者的適應(yīng)水平[40]。GALANTINO M L等[47]對(duì)10例CIPN患者進(jìn)行為期8周、2次/周、每次1.5 h的瑜伽和冥想干預(yù)，結(jié)果顯示CIPN患者的生活質(zhì)量、靈活性和平衡性均得到改善。KNOERL R等[48]對(duì)60例慢性疼痛的CIPN患者進(jìn)行1∶1隨機(jī)分組，干預(yù)組給予為期8周的自我引指導(dǎo)的在線認(rèn)知行為疼痛管理干預(yù)，結(jié)果顯示其改善了慢性疼痛患者的疼痛感受。采取不同形式的正念干預(yù)，患者的干預(yù)效果是不同的，未來還需增加正念干預(yù)的形式，開展聯(lián)合干預(yù)方案，以幫助患者應(yīng)對(duì)CIPN過程中的適應(yīng)不良狀態(tài)。

4.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

運(yùn)動(dòng)干預(yù)可改善CIPN患者生理適應(yīng)與平衡功能。DHAWAN S等[49]對(duì)CIPN患者隨機(jī)分組，干預(yù)組進(jìn)行為期10周、每天30 min的居家肌肉強(qiáng)化和平衡鍛煉，對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理組。結(jié)果顯示干預(yù)組CIPN疼痛和生活質(zhì)量顯著改善。BLAND K A等[50]對(duì)CIPN患者開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)組在化療期間給予每周3 d的有氧、耐力和平衡訓(xùn)練，為期8～12周，對(duì)照組為化療后延遲運(yùn)動(dòng)。結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)可以減輕CIPN癥狀。目前研究多集中在化療期間實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善患者生理適應(yīng)，化療前和化療后的運(yùn)動(dòng)干預(yù)較少，且各研究的干預(yù)類型不同，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)方法也不統(tǒng)一，未來還需進(jìn)一步探索，以及探討患者進(jìn)行CIPN癥狀管理練習(xí)的心理行為機(jī)制。

4.3 行為干預(yù)

行為干預(yù)以護(hù)士為主導(dǎo)來提高CIPN患者的認(rèn)知，增強(qiáng)自我管理能力。 KNOERL R等[43]開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了CIPN患者在電子癥狀評(píng)估-癌癥干預(yù)組(包括癥狀篩查、中度至重度癥狀分級(jí)提供自我護(hù)理建議、溝通指導(dǎo)和癥狀跟蹤)和對(duì)照組 (接受電子評(píng)估)之間自我報(bào)告的身體功能，以及疼痛強(qiáng)度、抑郁、疲勞和失眠等次要結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果顯示，干預(yù)組身體功能下降水平低于對(duì)照組，且抑郁和疲勞較對(duì)照組改善。KOLB N A等[42]對(duì)CIPN患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)組患者在化療期間每日向電子系統(tǒng)報(bào)告CIPN癥狀，根據(jù)特定癥狀和嚴(yán)重程度提供自動(dòng)自我護(hù)理指導(dǎo)，護(hù)理從業(yè)者對(duì)中度至重度癥狀患者使用電話提供指導(dǎo); 對(duì)照組通過電子系統(tǒng)報(bào)告癥狀，并告知如有任何疑慮，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。結(jié)果顯示系統(tǒng)可有效識(shí)別神經(jīng)性癥狀及其嚴(yán)重程度，與護(hù)理從業(yè)者隨訪相結(jié)合, CIPN癥狀發(fā)生率降低，嚴(yán)重程度和痛苦均減輕。行為干預(yù)能夠增加患者的CIPN知識(shí)儲(chǔ)備，提高自我管理能力，并且提供獲得癥狀管理的途徑。但是操作技術(shù)要求與使用人群較局限，依從性、接受度及可行性還需進(jìn)一步研究。未來需在堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)上開發(fā)針對(duì)性的行為改變干預(yù)措施，以提高干預(yù)措施的有效性和可持續(xù)性。

4.4 其他

CIPN的預(yù)防和治療依靠藥物和非藥物干預(yù)進(jìn)行管理。一項(xiàng)研究[51]結(jié)果顯示，針灸聯(lián)合甲鈷胺在緩解CIPN患者疼痛和生活質(zhì)量方面優(yōu)于單獨(dú)服用甲鈷胺，這與IRAVANI S等[52]研究一致，其結(jié)果也顯示針灸對(duì)CIPN的療效顯著和較高安全性。但美國(guó)臨床腫瘤醫(yī)學(xué)會(huì)(ASCO)只推薦度洛西丁治療CIPN疼痛[1]。因此，未來還需開展更多高質(zhì)量的研究，以完善CIPN的防治管理。

5 小 結(jié)

CIPN患者心理社會(huì)適應(yīng)的影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜，包括年齡、性別、情緒特質(zhì)、癥狀與嚴(yán)重度、肥胖、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、負(fù)性心理、社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式等方面。本文有利于促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員提高對(duì)CIPN患者的認(rèn)知管理水平，給予支持性護(hù)理，進(jìn)而提高患者的適應(yīng)水平。本文總結(jié)CIPN患者癥狀的多樣性和需求的動(dòng)態(tài)變化，提供多學(xué)科的干預(yù)信息，如心理、生理和職業(yè)咨詢干預(yù)、問題解決療法等，滿足不同階段患者的生理、心理和社會(huì)適應(yīng)需求。CIPN患者適應(yīng)干預(yù)措施應(yīng)用較缺乏，未來應(yīng)納入其他干預(yù)措施，多途徑提高患者適應(yīng)水平; CIPN患者心理社會(huì)適應(yīng)特異性的研究工具亦缺乏，未來需制定針對(duì)性評(píng)估工具。