呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科床旁交接班護(hù)理中斷事件的干預(yù)性研究

商偉娜

2020年以來新型冠狀病毒感染疫情的全球流行凸顯了呼吸系統(tǒng)疾病預(yù)防診治的重要性，再次充分體現(xiàn)了呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(pulmonary and critical care medicine,PCCM)發(fā)展模式的重要性[1-2]。目前我國(guó)PCCM建設(shè)尚處于起步階段，PCCM收治病人病情復(fù)雜、多樣且需多學(xué)科協(xié)作，因此不斷完善PCCM人才隊(duì)伍培養(yǎng)及相互協(xié)作具有重要意義[3]。交接班是病人信息傳遞的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確溝通、連續(xù)了解病人病情變化及保證正常工作的基礎(chǔ)[4]。危重癥病人病情重、病情變化快、突發(fā)因素多，床旁交接班是危重癥護(hù)理過程中的重要環(huán)節(jié)，關(guān)系到病人病情變化、下一步診療計(jì)劃實(shí)施等，是病人安全管理及提高護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容[5]。護(hù)理中斷事件是指護(hù)理人員在提供規(guī)范的護(hù)理服務(wù)過程中，所遇到的突然發(fā)生的，能夠打斷或延緩當(dāng)前事務(wù)、分散注意力的外來行為[6]。重癥監(jiān)護(hù)室治療護(hù)理項(xiàng)目多、時(shí)間緊迫、交班時(shí)間長(zhǎng)以及多例病人并行管理等特殊性，更易發(fā)生護(hù)理中斷情況，且多發(fā)生于護(hù)理交接班過程中[7]。頻繁發(fā)生的中斷事件能夠影響護(hù)士交班質(zhì)量，導(dǎo)致交班內(nèi)容遺漏或重復(fù)、信息不準(zhǔn)確或模糊等、延長(zhǎng)交班時(shí)間、增加護(hù)士工作負(fù)擔(dān)，常引起不良臨床結(jié)局[8]。近年來，國(guó)內(nèi)逐漸關(guān)注護(hù)理中斷事件的影響并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)研究[9]，但未見在PCCM中的應(yīng)用。鑒于此，本研究針對(duì)PCCM危重病人床旁交接班護(hù)理中斷事件進(jìn)行干預(yù)性管理，取得良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科危重癥一病區(qū)護(hù)士21名為研究對(duì)象，均為女性；年齡27～38(29.3±2.33)歲；專科5人，本科16人；護(hù)士2人，護(hù)師10人，主管護(hù)師9人；在本科室工作時(shí)間1～20(5.87±1.34)年。

1.2 觀察方法

1.2.1 成立研究小組 主要包括1名護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織小組成員查找、分析交班護(hù)理中斷事件原因，制定SBARR溝通模版及針對(duì)性管理措施、監(jiān)督相關(guān)措施落實(shí)情況；1名質(zhì)量控制組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)督查干預(yù)措施落實(shí)質(zhì)量；1名帶教組長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)對(duì)觀察員、對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行相關(guān)措施的規(guī)范化培訓(xùn)并統(tǒng)一考核；3名PCCM高年資護(hù)士，負(fù)責(zé)健康教育及反饋交接班流程使用過程中的問題，并提出整改意見。

1.2.2 干預(yù)方案的制定與實(shí)施 本研究小組成員根據(jù)科室護(hù)理中斷事件分析，進(jìn)行國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)檢索，結(jié)合PCCM科室特點(diǎn)及醫(yī)護(hù)管理準(zhǔn)則進(jìn)行臨床調(diào)查、專家咨詢、預(yù)試驗(yàn)等擬定本研究干預(yù)方案。①研究小組基于SBARR溝通模式[10-11]制定交班表格，護(hù)士按照表格內(nèi)容進(jìn)行交班，以保證在被打斷后快速回到交班狀態(tài)，保證交班信息完整、準(zhǔn)確。交班完畢后簽名確認(rèn)，以便后期質(zhì)量控制追蹤與質(zhì)量改進(jìn)。大部分項(xiàng)目采用“√”方式填寫，方便護(hù)士快速記錄。在SBARR溝通模板中主要包括現(xiàn)狀(S)：病人姓名、年齡、住院號(hào)等一般資料、生命體征、尿量、意識(shí)、心理狀態(tài)等；背景(B)：病人的既往治療史、主訴、主要診斷、危急值處理、理化檢查、已采用的護(hù)理措施(翻身、叩背、口腔護(hù)理等)、相關(guān)治療(監(jiān)護(hù)、吸氧、血糖監(jiān)測(cè)、特殊用藥等)；評(píng)估(A)：主要評(píng)估病人皮膚受壓情況、意識(shí)狀態(tài)、管道固定及護(hù)理情況、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整、出入量是否正常、病情變化可能存在的原因及之后可能出現(xiàn)的情況、相關(guān)護(hù)理評(píng)分等；建議(R)：結(jié)合病人目前的病情提供有效信息，為其主管醫(yī)生及下一班護(hù)士制定診療或護(hù)理措施提供建議；反饋(R)：接班護(hù)士對(duì)交接過程中不明確的問題可以向交班護(hù)士進(jìn)行提問，并查看病人核實(shí)相關(guān)問題。②科室形成護(hù)理中斷預(yù)警氛圍。對(duì)醫(yī)護(hù)人員及病人家屬進(jìn)行多角度宣教，強(qiáng)化預(yù)警意識(shí)，形成預(yù)警思維。護(hù)士床旁交班時(shí)參與交班的護(hù)士佩戴貼有“請(qǐng)勿打擾”紅色標(biāo)簽的安全圍裙，或?qū)?biāo)有“請(qǐng)勿打擾”的警示牌掛在病人床尾。同時(shí)在交班時(shí)間段，科室門外放置“護(hù)士正在交班，請(qǐng)您稍等片刻”的指示牌，以減少由家屬或其他科室人員所引發(fā)的中斷事件。③多方面為護(hù)士提供安靜、不易被打擾的交班環(huán)境，減少護(hù)理交班中斷來源。統(tǒng)一家屬送餐時(shí)間，告知家屬護(hù)士交班的作用及交班時(shí)間，明確在該病區(qū)使用“請(qǐng)勿打擾”指示牌的目的及意義，取得家屬的理解和支持；彈性排班，保證每班護(hù)士數(shù)量，減輕護(hù)理工作量，關(guān)注低年資護(hù)士，合理安排高年資護(hù)士帶教低年資護(hù)士等。交班時(shí)由主班護(hù)士負(fù)責(zé)接聽入科電話、與醫(yī)生或其他相關(guān)科室溝通、應(yīng)對(duì)突發(fā)事件等；在交班前檢查儀器設(shè)備并根據(jù)病人病情來調(diào)整報(bào)警參數(shù)，對(duì)護(hù)士進(jìn)行儀器監(jiān)控參數(shù)設(shè)置的教育培訓(xùn)，將報(bào)警參數(shù)設(shè)置納入交接班范圍，及時(shí)調(diào)節(jié)報(bào)警的音量和報(bào)警次數(shù)，減少可預(yù)知性報(bào)警的發(fā)生等。④加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)。培訓(xùn)護(hù)士SBARR交班表格的應(yīng)用。內(nèi)容主要包括SBARR溝通模式的概念、優(yōu)勢(shì)、意義、臨床應(yīng)用及在護(hù)理床旁交接班中的作用等。此外，每月初開展1次護(hù)理中斷事件分析會(huì)。內(nèi)容包括上個(gè)月護(hù)理床旁交班中斷事件發(fā)生率、發(fā)生原因、應(yīng)對(duì)措施及不良結(jié)局等，并遴選典型護(hù)理中斷事件現(xiàn)身說法，傳授實(shí)踐應(yīng)對(duì)技巧等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 交接班護(hù)理中斷事件 研究小組參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及臨床工作經(jīng)驗(yàn)自行設(shè)計(jì)護(hù)理中斷事件記錄表。內(nèi)容包括：①交班護(hù)士編號(hào)(1～21)號(hào)、交班日期；②中斷事件頻次；③中斷事件來源：護(hù)士自身、同事、醫(yī)生、儀器設(shè)備、辦公電話、其他科室人員、環(huán)境等。④中斷事件持續(xù)時(shí)間：用“s”表示持續(xù)時(shí)間。⑤中斷結(jié)局：分為積極型與消極型結(jié)局。本研究消極型結(jié)局包括護(hù)士暫停當(dāng)前事務(wù)、暫時(shí)丟失記憶力或增加工作負(fù)荷、發(fā)生不良事件等；積極型結(jié)局包括順利完成當(dāng)前事務(wù)、未產(chǎn)生消極護(hù)理事件等。

1.3.2 護(hù)士交班滿意度 由研究者本人采用護(hù)士交接班評(píng)估量表(Nursing Assessment of Shift Report，NASR)評(píng)價(jià)交班護(hù)士對(duì)交接班的滿意度，NASR是由Sand Jecklin于2013年編制形成[12]，由國(guó)內(nèi)學(xué)者林燕平等[13]進(jìn)行漢化。共17個(gè)條目，包括有效與高效交班(2個(gè)條目)、保證病人安全(2個(gè)條目)、促進(jìn)病人參與(2個(gè)條目)、增進(jìn)護(hù)士監(jiān)督、合作與責(zé)任(5個(gè)條目)、提供病人所需信息(6個(gè)條目)5個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從非常不同意～非常同意分別計(jì)1～5分，總分17～85分，得分越高表明護(hù)士對(duì)護(hù)理交接班滿意度越好。中文版NASR總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.840，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.855～0.975。

1.4 資料收集 正式調(diào)查前，統(tǒng)一培訓(xùn)觀察員。選取6名在科室見習(xí)的護(hù)理在讀研究生，均具備一定的科研基礎(chǔ)，自愿參與本研究。帶教組長(zhǎng)統(tǒng)一對(duì)觀察員進(jìn)行培訓(xùn)，包括本次研究的目的和意義、護(hù)理中斷事件的相關(guān)概念、危害、判定方法及護(hù)理中斷事件記錄表填寫方式等，考核合格后進(jìn)入觀察科室，采取一對(duì)一、單盲的觀察形式。觀察記錄2021年1月—2021年4月180次床旁交接班護(hù)理中斷事件發(fā)生狀況，2021年6月—2021年8月實(shí)施干預(yù)性管理后的180次交班護(hù)理中斷事件發(fā)生狀況。觀察時(shí)間點(diǎn)為每周一到周日07：30及17：30早晚交接班，并記錄床旁交接班時(shí)長(zhǎng)。此外，在干預(yù)完成時(shí)為相關(guān)護(hù)士發(fā)放護(hù)理交班滿意度量表。本研究共發(fā)放21份問卷，收回有效問卷21份，有效回收率100%。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后PCCM床旁交接班護(hù)理中斷事件發(fā)生情況 干預(yù)前共交班180次，發(fā)生護(hù)理中斷事件1 134次，平均每次中斷事件持續(xù)時(shí)間為(69.13±8.94)s；干預(yù)方案實(shí)施后交班180次，發(fā)生護(hù)理中斷事件833次。平均每次中斷事件持續(xù)時(shí)間為(57.61±7.96)s，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后護(hù)理中斷事件發(fā)生情況比較

2.2 干預(yù)前后PCCM床旁交接班護(hù)理中斷事件發(fā)生來源 干預(yù)前病人或家屬引起的護(hù)理中斷事件有241次(21.25%)，干預(yù)后病人或家屬引起的護(hù)理中斷事件為168次(20.17%)，護(hù)士自身、環(huán)境等引起的護(hù)理中斷事件頻次見表2。

表2 干預(yù)前后護(hù)理中斷事件來源 單位：次(%)

2.3 干預(yù)前后PCCM床旁交接班護(hù)理中斷事件結(jié)局 干預(yù)前積極型結(jié)局203次(17.90%)，消極型結(jié)局931次(82.09%)；干預(yù)后積極型結(jié)局198次(23.77%)，消極型結(jié)局635次(76.23%)。見表3。

2.4 干預(yù)前后PCCM科室護(hù)士對(duì)交接班的評(píng)價(jià) 結(jié)果顯示，干預(yù)前護(hù)士交班滿意度為(64.58±4.19)分，干預(yù)后護(hù)士交班滿意度為(72.39±4.18)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，干預(yù)前后NASR各維度得分比較見表4。

表3 干預(yù)前后PCCM床旁交接班護(hù)理中斷事件結(jié)局 單位：次(%)

表4 干預(yù)前后PCCM科室護(hù)士對(duì)交接班的評(píng)價(jià) 單位：分

3 討論

3.1 本研究干預(yù)性方案能夠減少PCCM床旁交接班護(hù)理中斷事件的發(fā)生、縮短中斷持續(xù)時(shí)間、減少消極型結(jié)局 本研究干預(yù)前180次交班中發(fā)生護(hù)理中斷事件共1 134次，高于意大利學(xué)者Spooner等[14]的研究。說明PCCM床旁交接班護(hù)理中斷事件發(fā)生率較高，具有進(jìn)一步干預(yù)的必要性。Sasangohar等[15]的研究也表明，重癥護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)被打斷次數(shù)遠(yuǎn)高于普通病房。本研究實(shí)施干預(yù)方案后發(fā)生護(hù)理中斷事件減少至833次，其中平均每次交班中中斷事件的發(fā)生頻次降低，平均每次中斷事件持續(xù)時(shí)間縮短。病人或家屬、交班護(hù)士、環(huán)境、同事等各方面因素引起的中斷事件發(fā)生頻次也都相應(yīng)減少。表明本研究干預(yù)方案能夠明顯減少PCCM床旁交接班護(hù)理中斷事件的發(fā)生。這與劉佳微等[7]在重癥監(jiān)護(hù)室的研究較一致。但低于國(guó)外干預(yù)研究顯示的護(hù)理中斷事件減少率[16]。分析原因可能為：本研究基于影響護(hù)理中斷事件發(fā)生的原因制定針對(duì)性的護(hù)理措施，如設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)警項(xiàng)目、張貼警示性標(biāo)語等，Westbrook等[17]的研究中也發(fā)現(xiàn)通過張貼“請(qǐng)勿打擾”警語能夠減少護(hù)理中斷事件的發(fā)生。此外加強(qiáng)家屬健康宣教，使家屬認(rèn)識(shí)到護(hù)理中斷事件對(duì)病人安全的影響，同時(shí)為護(hù)士提供良好的交班環(huán)境、加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)等，在一定程度上減少了護(hù)理中斷事件的發(fā)生率。但任何干預(yù)措施都不能將中斷完全消除，因?yàn)橛行└蓴_可能是必要的，能夠?qū)Σ∪税踩a(chǎn)生積極影響。研究表明積極型中斷能夠?yàn)樽o(hù)士提供新信息或防止錯(cuò)誤行為產(chǎn)生等[18]，如監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警能夠使護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人生命體征變化并采取針對(duì)性措施；工作同事的確定性詢問有助于護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的錯(cuò)誤等。本研究結(jié)果顯示，消極型護(hù)理中斷事件在干預(yù)后明顯減少，但積極型結(jié)局的護(hù)理中斷事件比例上升，說明本干預(yù)方案能夠改善護(hù)理中斷事件結(jié)局，這與魏小華等[19]在產(chǎn)科病房的研究結(jié)果較一致。陳靜等[20]在老年內(nèi)科病房也取得了相似結(jié)果。提示臨床管理者可以借鑒此干預(yù)方案并結(jié)合本科室實(shí)際情況，以減少護(hù)理中斷事件的發(fā)生。

3.2 本研究干預(yù)方案能夠縮短床旁交班時(shí)間、提高護(hù)士交班滿意度 臨床護(hù)理工作中交接班護(hù)士雙方都十分注重交班質(zhì)量與交班時(shí)間，接班護(hù)士需接收有效信息盡快為病人實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施，而交班護(hù)士則需準(zhǔn)確傳遞病人相關(guān)事項(xiàng)，使病人及時(shí)得到延續(xù)護(hù)理和治療。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)危重癥病人交班時(shí)間較長(zhǎng)，而有關(guān)病人的信息有限甚至模糊不清[21]。接班護(hù)士在臨床實(shí)施的過程中就某些信息需再次確認(rèn)。護(hù)理本身工作量大、作息不規(guī)律，護(hù)士身心壓力較大，交班過程中頻繁出現(xiàn)中斷事件導(dǎo)致交班時(shí)間延長(zhǎng)，可能導(dǎo)致護(hù)士出現(xiàn)不滿情緒，工作積極性降低，進(jìn)而影響服務(wù)質(zhì)量等。因此，需要高效的交班流程減少交班過程中護(hù)理中斷事件，及中斷結(jié)束后能夠迅速回到交班狀態(tài)并避免病人信息的遺漏。本研究干預(yù)方案采用基于SBARR溝通模式的交班表進(jìn)行交班，其內(nèi)容規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，使交班內(nèi)容條理清晰、重點(diǎn)突出，有效減少了交班耗時(shí)。呂靜[11]的研究使用SBARR溝通模式在急癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用中得到了同樣的效果。此外，研究方案中為護(hù)理人員營(yíng)造良好的交班環(huán)境，同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)，使護(hù)理人員提高了應(yīng)變能力，從而提高了護(hù)士對(duì)交接班的滿意度。

4 小結(jié)

在全球新型冠狀病毒疫情的背景下，日益突出呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科人才隊(duì)伍建設(shè)的必要性。本研究通過國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究及呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際情況，制定危重癥病人床旁交接班護(hù)理中斷事件干預(yù)方案，從而減少了護(hù)理中斷事件的發(fā)生、縮短中斷事件持續(xù)時(shí)間，并減少了消極型結(jié)局，進(jìn)一步提高了護(hù)士交班滿意度，具有較強(qiáng)的臨床借鑒意義。但本研究尚存在一些局限性，如只關(guān)注了干預(yù)方案實(shí)施3個(gè)月內(nèi)的護(hù)理中斷事件與干預(yù)前3個(gè)月的比較，只是初步驗(yàn)證了本研究干預(yù)方案在床旁交接班護(hù)理中斷事件中的短期效果，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)這種干預(yù)效果是否可持續(xù)，還需要進(jìn)一步證實(shí)。