腹部推拿對腰椎間盤突出癥患者恢復(fù)期腰部疼痛的積極影響

邵 凱，楊 益

（北京大學(xué)首鋼醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100144）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）作為骨科臨床中的常見疾病，其發(fā)病關(guān)鍵原因在于腰椎間盤在不同誘因作用下向各方向突出，壓迫相應(yīng)神經(jīng)和周圍軟組織，從而導(dǎo)致局部水腫，引發(fā)一系列自身免疫反應(yīng)。在中醫(yī)學(xué)中，LDH屬“腰腿痛”“痹病”等范疇，以腰部疼痛、下肢放射性疼痛等為主要表現(xiàn)，氣滯血瘀是LDH的主要病因，因此在對LDH治療時，常以舒筋通絡(luò)、化瘀活血為主治原則[1]。目前主要采用針刺、按摩、推拿等保守療法，然而，當(dāng)前的推拿療法基本都是在腰部和（或）附帶下肢部位操作，以起到活血舒經(jīng)、止痛通絡(luò)的功效，盡管可在一定程度上促使背肌放松，并解除肌肉痙攣，但仍有部分患者腰部疼痛癥狀與腰椎功能改善不明顯[2]。腹部與后腰是一個整體，腹部推拿可以緩解腹部肌群的緊張，調(diào)節(jié)腹內(nèi)壓力，改善腰椎的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，加強腰椎的穩(wěn)定性，更顯著地改善腰部疼痛癥狀[3]。因此，本研究旨在探討腹部推拿對LDH患者恢復(fù)期腰部疼痛及血清超敏 -C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、前列腺素 -E2（PGE2）、基質(zhì)金屬蛋白酶 -3（MMP-3）水平的積極影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數(shù)字表法將2019年8月至2021年8月北京大學(xué)首鋼醫(yī)院收治的90例LDH患者分為對照組（45例）和觀察組（45例）。對照組患者中男性23例，女性22例；年齡42～68歲，平均（50.88±4.79）歲；病程1～8年，平均（4.81±1.09）年；LDH類型：突出型14例，膨出型15例，脫出型16例。觀察組患者中男性24例，女性21例；年齡41～69歲，平均（51.14±4.87）歲；病程1～7年，平均（4.82±1.15）年；LDH類型：突出型13例，膨出型15例，脫出型17例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[4]《實用中醫(yī)診斷學(xué)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且經(jīng)CT/MRI及直腿抬高試驗檢測等確診者；符合保守治療指征者；有明顯腰腿痛、下肢感覺障礙者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并雙側(cè)神經(jīng)受壓、嚴重骨關(guān)節(jié)疾病者；合并重要臟器（如心、肝等）功能障礙者；合并惡性腫瘤者；近期使用免疫增強類藥物者等?；颊呔炇鹬橥鈺冶本┐髮W(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過本研究。

1.2 治療方法 對照組患者采用腰背部與腿部常規(guī)推拿手法。在常規(guī)推拿干預(yù)中，患者取俯臥位，采用彈、撥、按、壓、揉、點法緩慢對處于緊張狀態(tài)的腰背肌、夾脊處及周圍痛點進行操作，以患者可承受力度為準(zhǔn)，取阿是穴、腰陽關(guān)、居髎、環(huán)跳、委中、承山等穴位，同時配以足三里、陽陵泉等穴位，放松肌肉。15 min/次，1次/d，10 d為1個療程，共治療2個療程。觀察組患者則在常規(guī)干預(yù)措施的基礎(chǔ)上增加腹部推拿手法。腹部推拿時，患者取仰臥位，雙手自然下垂，充分顯露腹部，然后開始實施腹部推拿方法予以干預(yù)。在腹部推拿操作時，操作手法主要從深、淺兩個層次進行。其中，淺層操作先以腹部觸診檢查腹部軟組織緊張情況，針對性從肋緣內(nèi)側(cè)、雙髂嵴內(nèi)側(cè)、劍突下及恥骨聯(lián)合上方行按壓放松，然后再以雙掌指端行腹部深層觸診確定緊張區(qū)域，在患者配合呼吸的前提下，結(jié)合呼吸時長、深度同步協(xié)調(diào)指端力度施術(shù)于緊張區(qū)域，慢入慢出配合呼吸節(jié)律，隨后以雙掌按揉關(guān)元穴、氣海穴、中脘穴、天樞穴等，5 min/次。同時，采用雙手拇指從巨闕穴至神闕穴進行推腹理氣治療，5 min/次。均1次/d，10 d為1個療程，共治療2個療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療總有效率。其中痊愈：腰痛、下肢麻痛中醫(yī)證候積分完全消失，且經(jīng)直腿抬高幅度在70°以上，腰椎功能恢復(fù)至正常；顯效：上述中醫(yī)證候積分明顯下降，直腿抬高幅度達50°～70°，腰椎功能基本正常；有效：中醫(yī)證候積分有所下降，直腿抬高幅度達30°～49°，腰椎功能活動受限；無效：上述中醫(yī)證候積分未下降，直腿抬高幅度在30°以下，腰椎功能未改善[4-5]。治療總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。②治療前后中醫(yī)證候積分和直腿抬高度角。按照無、輕、中、重、極重對腰痛、下肢麻痛主要中醫(yī)癥狀計分，分別計為0～4分，評分越低代表疼痛癥狀越輕[6]。直腿抬高試驗，對直腿抬高的角度進行評價，角度越大表示下肢功能恢復(fù)越好。③治療前后簡化McGill疼痛評分表（SF-MPQ）[7]、改良 Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）[8]、日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA）[9]評分。采用SF-MPQ評分評估疼痛情況，該量表包括感覺、感情疼痛分級指數(shù)（PRI）及視覺模擬疼痛量表（VAS）評分，感覺、感情PRI采用無、輕、中、重4級進行評價，分別記為0、1、2、3分，VAS評分范圍為0～10分，評分越低表示疼痛程度越輕。采用ODI、JOA評分進行功能評價，ODI評分滿分50分，評分越低代表下肢功能障礙程度越輕；JOA評分滿分為29分，評分越高代表功能恢復(fù)越好。④治療前后血清hs-CRP、TNF-α、PGE2、MMP-3 水平。采集兩組患者治療前后清晨空腹靜脈血5 mL，離心（轉(zhuǎn)速：3 500 r/min，時間：10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療療效 觀察組患者的治療總有效率（95.56%）與對照組（80.00%）比升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療總有效比較[ 例(%)]

2.2 中醫(yī)證候積分、直腿抬高角度 治療后兩組患者腰痛、下肢麻痛等中醫(yī)證候積分均低于治療前，且觀察組低于對照組；直腿抬高角度高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分、直腿抬高度角比較(±s)

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分、直腿抬高度角比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

中醫(yī)證候積分(分) 直腿抬高角度(°)腰痛 下肢麻痛治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 3.10±0.09 1.11±0.07* 3.17±0.06 1.08±0.04* 53.69±10.12 68.97±8.12*觀察組 45 3.12±0.10 0.91±0.04* 3.22±0.08 1.01±0.03* 53.74±10.08 74.86±9.28*t值 0.997 16.641 3.354 9.391 0.023 3.204 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.3 SF-MPQ、ODI及JOA評分 治療后兩組患者SF-MPQ、ODI評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，JOA評分高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者SF-MPQ、ODI、JOA評分比較( ±s?, 分)

表3 兩組患者SF-MPQ、ODI、JOA評分比較( ±s?, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。SF-MPQ：簡化McGill疼痛評分表；PRI：疼痛分級指數(shù)；VAS：視覺模擬疼痛量表；ODI：改良Oswestry功能障礙指數(shù)；JOA：日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)。

SF-MPQ評分感覺PRI 感情PRI VAS評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 2.13±0.21 0.91±0.15* 2.08±0.47 0.57±0.19* 8.22±0.11 3.06±1.21*觀察組 45 2.18±0.24 0.78±0.13* 2.11±0.49 0.38±0.12* 8.24±0.12 2.41±1.03*t值 1.052 4.393 0.296 5.672 0.824 2.744 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)組別 例數(shù) ODI評分 JOA評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 27.87±4.62 10.93±2.71* 13.81±2.36 21.71±3.16*觀察組 45 28.15±4.11 8.28±2.51* 14.16±2.41 23.94±3.42*t值 0.304 4.813 0.696 3.213 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 血清 hs-CRP、TNF-α、PGE2、MMP-3 水平 治療后兩組患者血清 hs-CRP、TNF-α、PGE2、MMP-3 水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者血清hs-CRP、TNF-α、PGE2、MMP-3水平比較(±s)

表4 兩組患者血清hs-CRP、TNF-α、PGE2、MMP-3水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。hs-CRP：超敏 -C反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；PGE2：前列腺素 -E2；MMP-3：基質(zhì)金屬蛋白酶 -3。

組別 例數(shù) hs-CRP(mg/L) TNF-α(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 27.96±5.84 10.27±4.63* 1.96±0.37 1.57±0.31*觀察組 45 28.15±6.31 7.06±3.03* 1.95±0.42 1.22±0.24*t值 0.148 3.892 0.120 5.989 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) PGE2(pg/mL) MMP-3(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 200.79±6.12 156.11±5.87* 36.41±8.19 25.41±4.72*觀察組 45 201.21±6.15 112.23±5.44* 37.13±8.38 21.86±4.69*t值 0.325 36.780 0.412 3.579 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

LDH屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇，發(fā)病機制為肝腎氣血不足、經(jīng)絡(luò)不通、氣機不暢，從而誘發(fā)腰腿痛癥狀[10]。椎間盤退變、累積性損傷、遺傳、吸煙及懷孕等因素都是影響LDH發(fā)病的危險因素，目前大多是通過傳統(tǒng)推拿腰背部與腿部方法以緩解腰部疼痛癥狀，雖然患者經(jīng)過治療后背痛感覺已經(jīng)消失，但核心肌群的機能障礙不一定會恢復(fù)正常，因此采用傳統(tǒng)推拿方法治療，臨床療效欠佳。

推拿技術(shù)在我國具有悠久的歷史和豐富的內(nèi)容，在LDH治療方面有其獨特的優(yōu)勢，現(xiàn)已成為LDH治療和康復(fù)的主要手段。腹部與后腰是一個整體，為臨床治療LDH恢復(fù)期腰部疼痛患者實施腹部推拿提供了強有力的依據(jù)[11]。腹部推拿遵循循經(jīng)取穴原則，可通過刺激穴位經(jīng)絡(luò)，起到通絡(luò)止痛功的效。其中，關(guān)元穴在中醫(yī)理論中被視為固本培元、補益下焦及補腎的重要穴位，此穴位配合足三里穴位，可起到強腎的作用，進而緩解腰痛癥狀；氣海穴為治療腰痛的特效穴位，有益氣固攝、氣血調(diào)暢的功效；中脘穴是治療腹痛、腹脹的重要穴位；天樞穴配足三里有臟腑調(diào)理、溫通氣機的功效；巨闕穴為心之募穴，配以阿是穴可起到陰陽平衡、疏通經(jīng)絡(luò)等功效；神闕穴為人體最關(guān)鍵且最隱秘的要穴，對其進行按摩可起到促腰肌強壯、充盈真氣等功效；阿是穴可對局部經(jīng)氣予以疏導(dǎo)；環(huán)跳穴是連接腿部和腰部的關(guān)鍵穴位，有健膝強腰之功；委中屬膀胱下合穴，有活血散瘀、舒筋通絡(luò)功效，自古為腰腿痛治療的主要穴位；委中、陽陵泉合用可益髓強筋、止痛、活絡(luò)、舒筋[12-13]。

據(jù)相關(guān)研究表明，腰痛與腹部肌肉群張力有密切關(guān)系，當(dāng)腹部肌群受到損傷或發(fā)生痙攣時，腰脊旁肌功能減退，致使腰背部肌群因代償性收縮而出現(xiàn)疼痛[14]。從生物力學(xué)的角度來看，腹部推拿可以緩解腹部肌群的緊張，調(diào)節(jié)腹內(nèi)壓力，改善腰椎的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，加強腰椎的穩(wěn)定性。腹部推拿能夠作用于對應(yīng)穴位，對LDH患者腰肌高張力狀態(tài)予以改善，對椎間關(guān)節(jié)予以矯正，起到降低椎間盤內(nèi)壓力，并發(fā)揮舒筋通絡(luò)、活血化瘀的功效，緩解疼痛癥狀，實現(xiàn)標(biāo)本兼治；同時，通過穴位進行腹部推拿，還可起到散寒除濕、止痛的功效。關(guān)元穴配合氣海穴可起到通經(jīng)行氣的功效；中脘穴是任脈的一個穴位，位于腹部前正中線上，肚臍上四寸，可治療氣血津液、肢體經(jīng)絡(luò)疾??；天樞穴位于肚臍旁開兩寸，具有理氣止痛、活血散瘀的功效。巨闕穴位于體前正中線，臍上六寸處；神闕穴位于臍窩正中，從巨闕穴至神闕穴進行推腹理氣，能夠沖擊肋間神經(jīng)，達到疏通經(jīng)絡(luò)功效；同時沖擊腹壁，動靜脈和肋間，活血祛瘀，從而緩解神經(jīng)根壓迫程度，不僅能夠起到行氣活血功效，還能夠疏通經(jīng)絡(luò)、溫腎通陽，緩解患者疼痛狀況[15-16]。本研究中，觀察組患者的治療總有效率與對照組比升高，提示對LDH恢復(fù)期腰部疼痛患者實施腹部推拿具有顯著的臨床治療療效。

此外，腹部推拿操作的手法可改善腰椎前方的力學(xué)狀況，髂腰肌是保持腰椎曲度和骨盆位置的重要因素，髂腰肌位于腹部深層，因其解剖附著點的力學(xué)關(guān)系，當(dāng)髂腰肌張力升高時，不僅更加重了背部腰方肌與骶棘肌的緊張，而且加重了骨盆后傾，致使腰椎間盤的受力環(huán)境發(fā)生了改變。而通過腹部深層手法的操作，使髂腰肌得到充分放松，在腰背部手法的基礎(chǔ)上進一步誘導(dǎo)更深層次的背部相關(guān)拮抗肌群的松馳，從而改善了椎間盤的局部力學(xué)環(huán)境和循環(huán)狀態(tài)。腹后壁的腰方肌、髂肌及腰大肌之間形成肌性間隙，內(nèi)有股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)等；腹后壁有髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、骶叢神經(jīng)、腰交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)分布在脊柱兩側(cè)，支配相應(yīng)組織器官。當(dāng)前述肌肉異常緊張時，與其毗鄰的相關(guān)神經(jīng)，極有可能出現(xiàn)神經(jīng)外膜的損傷病變，或與鄰近組織發(fā)生粘連，導(dǎo)致急慢性腰腿疼痛疾病的發(fā)生，而腹部推拿能改善或消除了腰椎前方部分神經(jīng)的循行環(huán)境中的壓力或粘連。因此，腹部推拿可對LDH患者的腹部前肌群產(chǎn)生直接作用，通過局部降低腹部壓力和椎間盤壓力，起到緩解腰部疼痛，提升臨床療效的作用[17]。本研究結(jié)果中，治療后觀察組患者腰痛、下肢麻痛評分及SF-MPQ、ODI評分均低于對照組；直腿抬高角度、JOA評分均高于對照組，提示對LDH恢復(fù)期腰部疼痛患者實施腹部推拿具有顯著的積極作用，不僅能夠有效緩解恢復(fù)性腰部疼痛LDH患者的腰痛、下肢麻痛癥狀，還能夠促進腰椎功能的恢復(fù)。

hs-CRP能夠刺激炎性細胞的聚集，增加炎性介質(zhì)的釋放，干擾神經(jīng)根、脊神經(jīng)，從而誘發(fā)腰痛，其水平在LDH患者機體內(nèi)呈高表達；TNF-α是參與機體免疫病理過程的炎性因子，其高水平表達可促進炎性介質(zhì)釋放，從而加重疼痛感；PGE2直接作用于外周感受器，刺激神經(jīng)根，誘發(fā)痛覺，增加痛覺敏感性；MMP-3屬于椎間盤組織細胞分泌的一類因子，其高水平會對神經(jīng)組織產(chǎn)生刺激，從而加劇腰部疼痛和坐骨神經(jīng)痛，并引發(fā)免疫反應(yīng)，促使局部炎癥加重，影響病情恢復(fù)[18]。腹部推拿能夠改善或消除腰椎前方部分神經(jīng)的循行環(huán)境中的壓力或粘連，調(diào)節(jié)神經(jīng)體液通路，減少炎性介質(zhì)分泌，從而加速炎癥吸收，有效緩解腰部疼痛，促進腰椎功能恢復(fù)的作用；此外，從穴位本身的角度來說，刺激穴位能夠疏通氣血，有效調(diào)控機體內(nèi)炎性物質(zhì)，促使其血液循環(huán)得以改善，并擴張毛細血管，緩解炎癥反應(yīng)[19]。近年來，已有研究表明，電針關(guān)元穴、足三里穴能夠在中樞不同水平上對相關(guān)免疫物質(zhì)、抗炎物質(zhì)等的合成起到調(diào)節(jié)作用，以起到消炎鎮(zhèn)痛作用[20]。本研究結(jié)果中，治療后觀察組患者血清hs-CRP、TNF-α、PGE2、MMP-3水平均低于對照組，提示對LDH恢復(fù)期腰部疼痛患者實施腹部推拿，能夠有效降低機體炎癥反應(yīng)。

綜上，對LDH恢復(fù)期腰部疼痛患者實施腹部推拿具有顯著的積極作用，不僅能夠有效緩解恢復(fù)性腰部疼痛LDH患者的腰痛、下肢麻痛癥狀；同時，還能夠通過減輕機體炎癥反應(yīng)，促進腰椎功能的恢復(fù)，臨床療效顯著，具有一定的應(yīng)用與推廣價值。