CT在活動(dòng)性菌陽肺結(jié)核與菌陰肺結(jié)核鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

熊 艷

（荊州市中心醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434020）

肺結(jié)核也被稱為肺癆，是一種由結(jié)核分枝桿菌感染引起的呼吸系統(tǒng)傳染病，病灶主要發(fā)生于肺組織、氣管、支氣管及胸膜部位。肺結(jié)核傳播途徑廣泛，主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播，患者在潛伏期尚無明顯癥狀，進(jìn)入活動(dòng)期后疾病傳染性會(huì)迅速上升，因此，提高活動(dòng)性菌陽肺結(jié)核檢出效率是控制肺結(jié)核傳播的重要方法之一[1]。檢測痰樣本中有無結(jié)核分枝桿菌是檢測活動(dòng)性菌陽肺結(jié)核與菌陰肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于培養(yǎng)過程耗時(shí)長，易增加傳染風(fēng)險(xiǎn)[2]。影像學(xué)檢查對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷起著重要作用，肺結(jié)核菌陽患者CT檢查可見明顯空洞、磨玻璃密度影等指征，特別是對(duì)于發(fā)病緩慢、早期癥狀不明顯的患者，CT檢查可迅速完成早期篩查并確定下一步治療方案，大大縮短了檢測時(shí)間[3]?；诖?，本研究旨在探討CT在鑒別活動(dòng)性菌陽肺結(jié)核與菌陰肺結(jié)核的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年7月至2021年6月荊州市中心醫(yī)院收治的113例活動(dòng)性肺結(jié)核患者的臨床資料，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果將其分為菌陽組（50例）與菌陰組（63例）。菌陽組患者中男性25例，女性25例；年齡24～55歲，平均（33.15±5.43）歲。菌陰組患者中男性36例，女性27例；年齡23～56歲，平均（34.31±6.27）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《肺結(jié)核診斷和治療指南》[4]中關(guān)于肺結(jié)核的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；首次發(fā)生肺結(jié)核且處于活動(dòng)期者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)疾病者；合并除肺結(jié)核外其他肺部疾病者；存在惡性腫瘤者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測方法

1.2.1 痰培養(yǎng) 采用全自動(dòng)分枝桿菌培養(yǎng)監(jiān)測儀進(jìn)行痰培養(yǎng)。采集兩組患者清晨漱口后咳出的第2、3口痰液，一份直接涂片，進(jìn)行抗酸桿菌染色，顯微鏡下觀察，若均無抗酸桿菌，則為鏡檢陰性。另一份痰液標(biāo)本接種于酸性改良羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行分離培養(yǎng)，觀察有無陽性菌落生長，在37 °C的條件下進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)8周后未見菌落生長則為陰性。菌陰性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少3次痰涂片抗酸桿菌陰性，且至少1次痰培養(yǎng)陰性；菌陽性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：痰涂片或痰培養(yǎng)任一結(jié)果為陽性。

1.2.2 CT檢測 采用X射線計(jì)算機(jī)體層攝影設(shè)備（航衛(wèi)通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，規(guī)格：Revolution CT）進(jìn)行掃描檢查?；颊呷⊙雠P位，深吸氣后保持最大吸氣狀態(tài)進(jìn)行全肺掃描（參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV，管電流120 mAs，掃描視野400 mm，層厚5.00 mm，層距10.00 mm），圖像重建后上傳工作站，由兩位具有豐富影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同進(jìn)行閱片，記錄圖像中表現(xiàn)的CT征像?；颊逤T影像出現(xiàn)實(shí)變、結(jié)節(jié)、干酪性空洞、磨玻璃密度影、樹芽征等單項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)即可考慮為陽性患者，鈣化、肺氣腫、纖維條索影等考慮為陰性患者，判斷結(jié)果需兩位醫(yī)師取得相同結(jié)論，對(duì)存疑病例可與其他醫(yī)師一同討論得出結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) ①影像學(xué)結(jié)果。統(tǒng)計(jì)兩組患者影像學(xué)結(jié)果并進(jìn)行比較。②病變分布范圍與規(guī)律。記錄兩組患者病變分布范圍與規(guī)律并進(jìn)行比較。③診斷效能。以痰培養(yǎng)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CT檢測方法的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）×100%。④典型病例分析。分析菌陽組與菌陰組患者的CT影像特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)結(jié)果 經(jīng)CT檢測，菌陽組患者CT征象中樹芽征、厚壁空洞、無壁空調(diào)、磨玻璃密度影、小葉性實(shí)變的占比均顯著高于菌陰組，薄壁空洞顯著低于菌陰組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；菌陽組患者CT征象中大結(jié)節(jié)影、支氣管擴(kuò)張的占比均高于菌陰組，氣腔結(jié)節(jié)、肺部條索影、鈣化的占比均低于菌陰組，但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者影像學(xué)結(jié)果比較[ 例(%)]

2.2 病變分布范圍與規(guī)律 經(jīng)檢測，菌陽組患者病變分布多為雙側(cè)，菌陰組患者病變分布多為單側(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者病變部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者病變分布范圍與規(guī)律[ 例(%)]

2.3 診斷效能 以痰培養(yǎng)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CT檢測對(duì)菌陽患者診斷的靈敏度為82.00%，特異度為84.13%，陽性預(yù)測值為80.39%，陰性預(yù)測值為85.48%，見表3。

表3 CT檢測對(duì)菌陽肺結(jié)核的診斷效能

2.4 典型病例分析 患者1，男性，52歲，菌陽性患者，CT檢測，兩肺可見斑片狀影和多發(fā)結(jié)節(jié)狀密度增高影，部分為腺泡結(jié)節(jié)，呈樹芽征，部分融合成團(tuán)，左肺可見稍高密度影，氣管暢通，左肺門增大，縱膈內(nèi)未見明顯增大淋巴結(jié)，心影形態(tài)、大小未見異常，見圖1。患者2，女性，51歲，菌陰性患者，右肺上葉可見纖維條索影，右肺上葉奇葉形成，冠脈鈣化，氣管、支氣管暢通，縱膈內(nèi)未見明顯增大淋巴結(jié)，心影形態(tài)，大小未見異常，見圖2。

圖1 菌陽患者CT圖

圖2 菌陰患者CT圖

3 討論

肺結(jié)核患者在發(fā)病時(shí)會(huì)出現(xiàn)以病灶感染性滲出、增生、壞死等為主的病變，但因不同患者的不同身體情況與免疫力、細(xì)菌毒性差異等原因，所表現(xiàn)出的病理變化也不同，臨床主要以增生、壞死為主，且相互之間會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)換[5]。肺結(jié)核患者出現(xiàn)滲出性炎癥改變較為少見，增生性病變臨床表現(xiàn)特異性較低，壞死性病變?cè)谟跋裆铣Ｒ娍斩磁c播散性結(jié)核病變，出現(xiàn)多形態(tài)共存是肺結(jié)核的常見表現(xiàn)[6]。

活動(dòng)性肺結(jié)核患者機(jī)體中結(jié)核菌會(huì)侵入肺泡，導(dǎo)致肺泡滲出，引起組織出現(xiàn)變質(zhì)和增生，通過藥物治療可消滅結(jié)核菌，使其無法在肺內(nèi)傳播，患者將出現(xiàn)吸收、纖維化等病理性轉(zhuǎn)歸，小葉中心結(jié)節(jié)影、支氣管壁增厚、毛玻璃陰影、厚壁空洞、小葉樣陰影、樹芽征、肺實(shí)變等情況可作為活動(dòng)性肺結(jié)核患者的診斷指標(biāo)[7]。菌陽肺結(jié)核患者病灶內(nèi)含菌量較大，結(jié)核分枝桿菌數(shù)量較多，細(xì)胞介導(dǎo)免疫的控制效果較差，導(dǎo)致組織出現(xiàn)壞死、液化，大量結(jié)核分枝桿菌通過液化物經(jīng)支氣管播散至同側(cè)或?qū)?cè)肺的其他部位引發(fā)新病灶，是病變播散、病情惡化的主要原因[8]。菌陰性肺結(jié)核缺乏直接可靠的病原學(xué)依據(jù)和特征性表現(xiàn)，常需與肺部其他疾病進(jìn)行鑒別診斷。

在多種因素的影響下，肺結(jié)核病灶在肺部的進(jìn)展和播散方式不同，形成的影像學(xué)表現(xiàn)與特點(diǎn)也不同[9]。影像形態(tài)與病理變化高度相關(guān)，CT可清晰顯示出患者肺部狀態(tài)與病情特征，呈現(xiàn)肺部病灶的形態(tài)、大小、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及病灶與鄰近組織之間的界限，為臨床診斷提供可靠依據(jù)[10]。本研究顯示，經(jīng)CT檢測，菌陽組患者CT征象中樹芽征、厚壁空洞與無壁空洞、磨玻璃密度影、小葉性實(shí)變的占比均顯著高于菌陰組；菌陽組患者CT征象中大結(jié)節(jié)影、支氣管擴(kuò)張的占比均高于菌陰組，氣腔結(jié)節(jié)、肺部條索影、鈣化的占比均低于菌陰組。當(dāng)患者肺內(nèi)空氣被病變產(chǎn)物取代后，肺部密度增高，CT檢查出現(xiàn)實(shí)質(zhì)影，即表明發(fā)生實(shí)質(zhì)性病變，其中以小葉性實(shí)變最為常見，CT表現(xiàn)為片狀低密度影，病變部位與支氣管相通后出現(xiàn)空洞，結(jié)核分枝桿菌更易隨支氣管播散[11]?；颊呙庖吡ο陆祷虿【拘暂^強(qiáng)時(shí)，肺部易出現(xiàn)干酪性壞死，在壞死細(xì)胞受免疫機(jī)制清除后會(huì)在原病灶區(qū)域出現(xiàn)空洞，是活動(dòng)性肺結(jié)核的顯著特征之一[12]?；顒?dòng)性菌陽性患者更易形成空洞，病菌在空洞內(nèi)更易加速分散，并由患者咳嗽等情況排除體內(nèi)感染他人，因而活動(dòng)性菌陰性患者空洞檢出率不高，且在CT征象中可見，活動(dòng)性菌陽性患者多見多發(fā)性空洞伴周圍樹芽征，而活動(dòng)性菌陰性患者多見單發(fā)性空洞伴周圍樹芽征，樹芽征常與空洞相伴，認(rèn)為是空洞性肺結(jié)核支氣管擴(kuò)散的典型表現(xiàn)[13]。本研究結(jié)果顯示，菌陽組患者病變分布多為雙側(cè)，菌陰組患者病變分布多為單側(cè)，CT征象顯示兩組患者病變分布部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CT檢測在活動(dòng)性菌陽肺結(jié)核與菌陰肺結(jié)核中均有較高的診斷價(jià)值。

CT檢測是診斷肺結(jié)核的有效方法，也是目前臨床檢查肺結(jié)核的必備手段，對(duì)肺結(jié)核的病變部位與性質(zhì)、病情發(fā)展及治療方案的制定均具有重要應(yīng)用價(jià)值[14]。宋明軍等[15]研究結(jié)果顯示，將CT檢測結(jié)果與X線檢測和MRI檢測結(jié)果比較，CT檢測的準(zhǔn)確率高于X線檢測和MRI檢測。CT檢測可更靈敏地發(fā)現(xiàn)可疑的空洞和不明確的結(jié)節(jié)，表明CT檢測診斷菌陽肺結(jié)核具有較高的準(zhǔn)確性，早期診斷對(duì)患者的治療和預(yù)后提供了準(zhǔn)確的指導(dǎo)依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，CT檢測的靈敏度為82.00%，特異度為84.13%，陽性預(yù)測值為80.39%，陰性預(yù)測值為85.48%，提示CT檢測在活動(dòng)性菌陽肺結(jié)核與菌陰肺結(jié)核的鑒別診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可為臨床鑒別肺結(jié)核類型提供依據(jù)。

綜上，活動(dòng)性菌陽肺結(jié)核與菌陰肺結(jié)核CT征象表現(xiàn)有明顯的差異性，CT檢測在活動(dòng)性菌陽肺結(jié)核與菌陰肺結(jié)核中均有較高的診斷價(jià)值，臨床應(yīng)結(jié)合病史特征綜合評(píng)估，以提高臨床診斷的準(zhǔn)確性。