使用單動脈入路技術(shù)行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)三例

劉新民，姚晶，董哲，陰赪茜，吳文輝，苑飛，羅太陽，常三帥，閆云峰，蒲俊舟，宋光遠(yuǎn)

隨著經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）的進(jìn)步，進(jìn)一步減少患者創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者舒適度是必然趨勢。傳統(tǒng)經(jīng)股動脈TAVR 需要穿刺雙側(cè)股動脈建立一主、一副兩條入路，其中主入路用于輸送球囊和瓣膜等器械，副入路送入豬尾導(dǎo)管行主動脈根部造影指導(dǎo)定位[1-2]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟瓣膜病介入中心于2021 年7月21 日采用單動脈入路技術(shù)完成了3 例經(jīng)股動脈TAVR，進(jìn)一步推動了我國TAVR 的極簡化流程。

1 臨床資料

病例1，女性，76 歲，主因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音40 年，活動后胸悶、喘憋4 年余”入院。入院診斷“主動脈瓣重度狹窄并輕度反流、NYHA 心功能分級Ⅲ級、冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化性心臟病、腎動脈狹窄”。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）評分10.475%。超聲心動圖示：主動脈瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全，左心室舒張末期內(nèi)徑46 mm，收縮末期內(nèi)徑31 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）58%，主動脈瓣上峰值流速6.32 m/s，峰值跨瓣壓差160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均跨瓣壓差80 mmHg。術(shù)前主動脈根部CT 及術(shù)中、術(shù)后冠脈造影結(jié)果見圖1。

圖1 病例1 術(shù)前主動脈根部CT 及術(shù)中影像

術(shù)前主動脈根部CT 評估提示：0 型二葉瓣，中重度鈣化，瓣環(huán)周長68.3 mm（圖1A），主動脈竇部長短徑分別為35.1、22.0 mm（圖1B），竇管交界徑線25.4、26.8 mm，左心室流出道周長67.5 mm，升主動脈平均徑36.6 mm；冠脈起源于兩側(cè)，左冠脈開口高度16.5 mm，右冠脈開口高度12.4 mm，瓣葉較長，右冠瓣葉最高超過竇管交界，考慮右冠脈閉塞風(fēng)險高（圖1C）。采用右股動脈入路，應(yīng)用單動脈入路技術(shù)行18 mm 球囊預(yù)擴張，主動脈根部造影提示右冠未見顯影（圖1D）。穿刺右橈動脈，應(yīng)用6 F JR4.0 指引導(dǎo)管，Sionblue 導(dǎo)絲，應(yīng)用Chimney 技術(shù)于右冠脈開口置入3.0 mm×18.0 mm 支架（圖1E），同時釋放TaurusElite AV23 主動脈瓣膜（蘇州沛嘉），造影示右冠脈血流通暢，瓣膜形態(tài)良好，結(jié)果滿意（圖1F）。

病例2，男性，79 歲，主因“間斷頭暈4 年，加重伴喘憋1 個月”入院，診斷“主動脈瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全、NYHA 心功能分級Ⅱ級，冠脈粥樣硬化性心臟病，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯”。STS 評分13.761%。超聲心動圖示：主動脈瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全，左心室舒張末期內(nèi)徑54 mm，收縮末期內(nèi)徑36 mm，LVEF 58%，主動脈瓣上峰值流速4.53 m/s，峰值跨瓣壓差82 mmHg，平均跨瓣壓差43 mmHg。

術(shù)前主動脈根部CT 評估提示：功能性二葉瓣，左右融合，鈣化集中于無冠瓣，長條狀鈣化自瓣上延續(xù)至二尖瓣前葉，瓣環(huán)周長78.8 mm（圖2A），主動脈竇徑線27.1、27.2、27.0 mm（圖2B），竇管交界徑線28.0、32.1 mm（圖2C），左心室流出道周長78.5 mm，升主動脈平均徑39.4 mm，左冠脈開口高度12.5 mm，右冠脈開口高度19.9 mm。采用右股動脈入路，應(yīng)用單動脈入路技術(shù)行22 mm 球囊預(yù)擴張，置入VitaFlow 27 主動脈瓣膜（上海微創(chuàng)心通），造影示瓣膜形態(tài)良好（圖2D～2F）。

圖2 病例2 術(shù)前主動脈根部CT 及術(shù)中影像

病例3，男性，78 歲，主因“活動后喘憋1 年余，突發(fā)暈厥9 d”入院，診斷“主動脈瓣重度狹窄并輕度反流、NYHA 心功能分級Ⅱ級”。STS 評分11.263%。超聲心動圖示：主動脈瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全，左心室舒張末期內(nèi)徑47 mm，收縮末期內(nèi)徑29 mm，LVEF 61%，主動脈瓣上峰值流速5.85 m/s，峰值跨瓣壓差137 mmHg，平均跨瓣壓差75 mmHg。

術(shù)前主動脈根部CT 評估提示：功能性二葉瓣，左右融合，鈣化極重，主要集中于無冠瓣，瓣環(huán)周長82.1 mm（圖3A），主動脈竇徑線33.8、34.1、28.8 mm（圖3B），竇管交界徑線30.4、31.1 mm（圖3C），左心室流出道周長80.3 mm，升主動脈平均徑36.0 mm，左冠脈開口高度13.7 mm，右冠脈開口高度17.9 mm。采用右股動脈入路，應(yīng)用單動脈入路技術(shù)行22 mm 球囊預(yù)擴張，置入Venus-A L 26 主動脈瓣膜（杭州啟明），造影示瓣膜形態(tài)良好（圖3D～3F）。

圖3 病例3 術(shù)前主動脈根部CT 及術(shù)中影像

2 討論

極簡式 TAVR 旨在保證安全性和有效性的前提下簡化操作流程，最大程度上減少侵入性操作。2014年，埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院Babaliaros 等[3]首先報道了極簡式 TAVR，與傳統(tǒng) TAVR 組相比，極簡式 TAVR 組手術(shù)室停留時間、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留時間、術(shù)后住院時間均顯著縮短，且住院費用明顯降低（P均＜0.001）。極簡式TAVR 組患者術(shù)后 30 d 死亡率與傳統(tǒng) TAVR 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.12），兩組患者術(shù)后1 個月腦血管事件、中度及以上瓣周漏等事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究中位隨訪天數(shù)為 435 d，兩組患者生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（83%vs.82%，P=0.639）。隨著TAVR 的普及，越來越多的臨床醫(yī)師致力于極簡式TAVR 的探索。

單動脈入路技術(shù)指TAVR 時取消副入路，只穿刺主入路，輔助定位的豬尾導(dǎo)管和瓣膜輸送系統(tǒng)均通過主入路鞘管送入來完成手術(shù)。具體操作如下：超聲引導(dǎo)下穿刺單側(cè)股動脈作為主入路，預(yù)置兩把Proglide 縫合器后送入20 F 鞘管（Gore，Parkmore West，愛爾蘭）；超聲引導(dǎo)下穿刺股靜脈送入臨時起搏電極至右心室心尖或者應(yīng)用左心室導(dǎo)絲起搏技術(shù)。將5 F 和10 F 動脈鞘管同時送入20 F 鞘管內(nèi)，應(yīng)用5 F 豬尾導(dǎo)管完成主動脈根部造影；通過10 F 鞘管完成冠脈造影和跨瓣操作，將塑形后的Lunderquist 導(dǎo)絲送入左心室，進(jìn)行球囊預(yù)擴張，同時通過豬尾導(dǎo)管造影，然后撤出球囊、5 F 鞘管和豬尾導(dǎo)管。瓣膜輸送系統(tǒng)Capsule 段送出鞘管至降主動脈后，豬尾導(dǎo)管通過5 F 鞘管送至主動脈根部。瓣膜送至理想位置后，釋放瓣膜。然后撤出豬尾導(dǎo)管和5 F 鞘管，撤出輸送系統(tǒng)。最后再次送入豬尾導(dǎo)管行主動脈造影，明確瓣膜位置、反流和冠脈情況。

傳統(tǒng)TAVR 將股動脈作為副入路，存在增加血管并發(fā)癥、延長下肢制動時間、導(dǎo)致下肢靜脈血栓等弊端。國內(nèi)有些中心將橈動脈代替股動脈作為輔入路，但是仍然不能完全避免血管并發(fā)癥。單動脈入路技術(shù)避免了上述困擾，能降低血管并發(fā)癥，減少患者創(chuàng)傷，有利于早期康復(fù)[3]。

單動脈入路技術(shù)與傳統(tǒng)TAVR 相比，進(jìn)一步簡化了手術(shù)流程，但是對TAVR 團隊提出了更高的要求，應(yīng)用該技術(shù)時需要注意以下幾個問題：（1）術(shù)者應(yīng)具有熟練的大直徑鞘管、血管閉合裝置、外周血管成形術(shù)操作經(jīng)驗；（2）球囊預(yù)擴張后應(yīng)先撤出豬尾導(dǎo)管，將瓣膜輸送系統(tǒng)Capsule 段送至降主動脈后再次送入豬尾導(dǎo)管；（3）瓣膜釋放后，先撤出豬尾導(dǎo)管后再撤出輸送系統(tǒng)，防止Capsule 段不能撤出，若行主動脈根部造影需要再次送入豬尾導(dǎo)管；（4）單動脈入路技術(shù)較傳統(tǒng)TAVR，雖然增加了兩次送入和撤出豬尾導(dǎo)管的操作，但是避免了副入路動脈穿刺、造影指導(dǎo)主入路穿刺、橈動脈扭曲等因素，并未導(dǎo)致操作時間延長、放射劑量及對比劑用量增加；（5）出現(xiàn)血管并發(fā)癥時，應(yīng)由團隊配合處理，必要時通過對側(cè)穿刺及時補救。以上3 例患者均采用經(jīng)股靜脈植入臨時起搏電極，若結(jié)合左心室導(dǎo)絲起搏技術(shù)，將實現(xiàn)單血管入路完成TAVR 治療[4-5]。單動脈入路技術(shù)的安全性和有效性有待更多病例經(jīng)驗的積累和總結(jié)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突