急診經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

豐德京、李喆綜述，吳永健審校

目前，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）在主動脈瓣狹窄的治療中被證實其效果與外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）相當(dāng)，其治療范圍正在被逐步由外科手術(shù)禁忌或高?；颊咄貙捴林?低?；颊遊1-2]。雖然TAVR 為許多高齡和手術(shù)高危的患者帶來了治療希望，但仍有相當(dāng)一部分患者因急性失代償性心功能不全就診時，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)或嚴(yán)重的肝腎功能不全或感染等原因?qū)е缕錈o法接受CT影像評估，這部分患者無法行SAVR，也沒有辦法行TAVR 前評估。經(jīng)皮主動脈瓣成形術(shù)（PBAV）曾被用來作為該類患者的搶救措施，緊急減輕機(jī)械梗阻，緩解患者癥狀，為進(jìn)一步的SAVR 或TAVR 提供機(jī)會，但接受PBAV 的該類患者院內(nèi)死亡率高達(dá)70%，且術(shù)后再狹窄率較高[3-4]。隨著TAVR 技術(shù)的逐漸成熟，急診TAVR 作為新的治療方式開始被嘗試應(yīng)用于急性失代償性心功能不全的重度主動脈瓣狹窄患者以改善此類患者預(yù)后，相比于PBAV，成功的急診TAVR 手術(shù)可以更好地解除瓣膜梗阻，幫助患者恢復(fù)正常的血流動力學(xué)，增加此類患者的生存率[5]。

1 急診TAVR 的定義

相對于擇期TAVR，急診TAVR 指的是因病情重不應(yīng)該再耽誤TAVR 治療時間的緊急狀態(tài)。與其相類似的概念有緊急TAVR，即為在同一治療中心住院期間，為盡量減少病情的惡化而需要盡早安排手術(shù)的情況。國外的注冊研究顯示，兩者約占總TAVR 的9.9%（急診TAVR 占0.2%，緊急TAVR 占9.7%）[6]。本文所提及是急診TAVR。目前文獻(xiàn)對于緊急狀態(tài)的范疇界定有一定差異，但整理后包括以下方面：（1）心原性休克需要兒茶酚胺治療或機(jī)械循環(huán)輔助（MCS）；（2）NYHA 心功能Ⅳ級合并肺水腫需要機(jī)械通氣輔助；（3）心跳驟停需要接受心肺復(fù)蘇[5,7-8]。

在評估緊急狀態(tài)的過程中，心原性休克定義為收縮壓小于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）超過30 min，或使用兒茶酚胺治療或MCS 下保持收縮壓至少90 mmHg，合并肺淤血及器官灌注受損征象（如意識狀態(tài)改變、尿量減少、急性腎損傷和乳酸升高）[9]。

2 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

由于急診TAVR 的挑戰(zhàn)性及缺乏規(guī)范性的指南指導(dǎo)，且大部分關(guān)于TAVR 的臨床研究均將合并心原性休克的患者排除在外，目前關(guān)于急診TAVR 的研究多為小樣本量的回顧性研究及個案報道。

諸多研究指出，盡管接受急診TAVR 患者相比接受擇期TAVR 的手術(shù)高危患者30 d 死亡率顯著升高，但在長期預(yù)后方面二者具有相似的結(jié)果。Huang 等[10]研究中納入急診TAVR 患者31 例，30 d死亡率為12.9%，1 年和2 年死亡率分別為39.0%和44.1%。盡管相比于PARTNER B 研究中接受TAVR 的手術(shù)高?；颊叩?0 d 死亡率（5%）明顯增高，但從長期隨訪來看，兩者的1 年全因死亡率相似（39.0% vs.30.7%）[11]。同樣，F(xiàn)raccaro 等[12]研究納入歐洲11 個中心接受急診TAVR 的51 例重度主動脈瓣狹窄合并心原性休克患者，包括PBAV 后臨床癥狀惡化的患者，30 d 死亡率為11.8%，隨訪1年時死亡率為25.7%。Frerker 等[7]納入771 例手術(shù)高危且接受TAVR 患者，其中27例（3.5%）行急診TAVR，3 例患者在瓣膜成功置入后72 h 內(nèi)死亡，另有6 例患者在1 個月內(nèi)死亡，30 d 死亡率為33.3%，顯著高于接受擇期手術(shù)的患者（7.7%）。但值得注意的是，這9 例患者的死亡原因主要是膿毒血癥和肺炎，并非心原性。其次，在排除了30 d 內(nèi)死亡的患者后，分析顯示，兩組患者的1 年死亡率沒有差異（11.1% vs.10.4%）。

盡管接受急診TAVR 的患者中，有相當(dāng)部分缺少術(shù)前CT 的評估，但在Fraccaro 等[12]研究中，急診TAVR 組患者術(shù)后并發(fā)急性腎損傷發(fā)生率顯著高于擇期患者組（29.6% vs.5.0%，P=0.0001），除此之外，兩組患者手術(shù)成功率、中度/重度瓣周漏發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、主要血管并發(fā)癥發(fā)生率、永久起搏器植入率等均無差異。這提示在經(jīng)驗豐富的中心，開展急診TAVR 具有可行性及安全性。

根據(jù)2020 年中國結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療進(jìn)展報告，自2010 年開展首例TAVR 以來，目前國內(nèi)已完成7 000 余例TAVR[13]，但由于急診TAVR 仍處于探索階段，能夠開展急診TAVR 的中心數(shù)量較少，多為個案報道[14-15]。姜正明等[16]近期發(fā)表了國內(nèi)多中心急診TAVR 療效分析文章。研究納入了國內(nèi)8 家瓣膜病中心的44 例接受急診TAVR 的患者，患者平均年齡為（72.0±7.9）歲，手術(shù)成功率為97.7%，住院期間死亡4例（9.1%）。術(shù)后患者血流動力學(xué)情況及心功能明顯改善，這同樣提示急診TAVR 的可行性及有效性。

3 最新指南推薦

根據(jù)歐美國家最新頒布的 TAVR 指南或?qū)＜夜沧R，TAVR 在歐洲和北美指南中均被認(rèn)可為治療癥狀性嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的首選方法之一，尤其對于高齡和不適合SAVR 的患者[1-2]。對于急性失代償性重度主動脈瓣狹窄患者，指南均提及可使用PBAV作為TAVR 或SAVR 的過渡治療（Ⅱb），但并未提及急診TAVR 的相關(guān)應(yīng)用，主要是由于證據(jù)的缺乏。

我國2020 年發(fā)布的更新版TAVR 專家共識[17]和2021 年發(fā)布的中國TAVR 臨床路徑專家共識[18]均提到了在緊急狀態(tài)下進(jìn)行TAVR 治療的相關(guān)流程，包括首選全身麻醉方式，術(shù)前使用經(jīng)食道三維超聲心動圖進(jìn)行手術(shù)評估，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者可術(shù)前或術(shù)中使用體外膜肺氧合（ECMO）等循環(huán)輔助支持等，為我國急診TAVR 手術(shù)的開展提供了策略指導(dǎo)。

4 急診TAVR 與PBAV 的對比

在TAVR 出現(xiàn)之前，嚴(yán)重失代償?shù)闹鲃用}瓣狹窄患者經(jīng)常接受PBAV 治療，通過立即降低跨瓣壓差而改善癥狀，然而其造成嚴(yán)重主動脈瓣反流和術(shù)后復(fù)發(fā)的比例高，對改善預(yù)后并無幫助，因此長期以來僅作為一種姑息治療手段。隨著近年來TAVR的開展及技術(shù)的進(jìn)步，對于合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心功能極度低下的危重主動脈瓣狹窄患者，PBAV可作為向外科主動脈瓣置入術(shù)或TAVR 過渡的“橋梁”，然而對于此類患者，急診TAVR 與PBAV，哪一種是最佳的治療策略仍具有爭議。

研究發(fā)現(xiàn)，相對于PBAV，盡管急診TAVR 治療急性失代償性主動脈瓣狹窄患者短期死亡率無明顯差異，但急診TAVR 患者的死亡率有降低的趨勢。Bongiovanni 等[5]研究對比了在5 個德國中心接受急診TAVR 的23 例患者與接受PBAV 的118 例患者的預(yù)后，雖然兩組患者校正前及校正后的死亡率均未見差異,但急診TAVR 組患者圍術(shù)期死亡率（8.7%vs.20.3%，P=0.19）、30 d 死亡率（23.8% vs.33.0%，P=0.40）均低于PBAV 組患者。急診TAVR 患者術(shù)后的主要血管并發(fā)癥（17.4% vs.3.4%，P=0.01）和腦卒中（8.7% vs.0%，P=0.01）顯著增加，而PBAV組患者術(shù)后發(fā)生≥Ⅱ級反流的比例更高（27.1% vs.4.3%，P=0.02）。同樣的結(jié)果在Meta 分析中也有發(fā)現(xiàn)（238 例PBAV vs.73 例急診TAVR），研究顯示急診TAVR 組患者30 d 死亡率（22.6% vs.46.2%）及中度以上反流發(fā)生率（4.0% vs.8.6%）明顯低于PBAV組患者，但腦卒中發(fā)生率（5.8% vs.0.7%）明顯高于PBAV 組患者[19]。但需要注意的是，該類研究存在一定的選擇偏倚，如在Bongiovanni 等[5]研究中，PBAV 組患者相比急診TAVR 組患者平均年齡更高，女性偏多，合并心房顫動和既往心肌梗死患者比例更高。

相對于PBAV，急診TAVR 治療急性失代償性主動脈瓣狹窄患者的死亡率有降低的趨勢，那么接受PBAV 患者橋接至TAVR 或SAVR 治療的患者預(yù)后如何呢？在Bongiovanni 等[5]研究中，接受PBAV且沒有在術(shù)中死亡的患者中約1/3（32 例）在平均91 d 后接受了擇期TAVR，圍術(shù)期死亡率為9.4%，30 d 心血管死亡率為15.6%，這一死亡率相比急診TAVR 組患者仍未見差異。在Eugene 等[20]研究中，40 例急性失代償性主動脈瓣狹窄患者接受PBAV 治療，除早期死亡患者12 例外，在中位時間15 d 后，9 例患者接受了TAVR，年齡（78±8）歲，7 例患者接受了SAVR，年齡（73±7）歲。TAVR 組患者、SAVR 組患者、單純藥物治療組患者1 年生存率分別為（53±17）%、（71±17）%、（25±12）%。與前述研究相比，可以看出PBAV 橋接至TAVR 的患者1 年死亡率與急診TAVR 患者差異并不明顯。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院王墨揚(yáng)等[21]分析37 例接受PBAV 治療患者，年齡（73.7±11.7）歲，STS 評分為（8.2±2.4）%，4 例患者于院內(nèi)死亡，平均隨訪（16.5±11.1）個月后，共有13例（35.1%）患者過渡至瓣膜置換治療（TAVR 7 例，SAVR 6 例），隨訪期間共有10 例患者死亡，除院內(nèi)死亡4 例外，6 例中5 例均為藥物保守治療患者，1 例為SAVR 后并發(fā)惡性心律失常死亡。這提示PBAV 的橋接治療是可行的措施。

由于樣本量小且個體化差異大，因此這些數(shù)據(jù)并不能清楚地確定緊急情況下的最優(yōu)策略。還需要前瞻性隨機(jī)研究來表明治療急性失代償性重度主動脈瓣狹窄患者合并心原性休克時治療的最佳方案。但相比于明確哪種治療方案效果更好，更重要的可能是針對特定的患者，進(jìn)行全面的評估后選擇最適合患者的手術(shù)方式。

5 急診TAVR 循環(huán)輔助支持

對于藥物治療反應(yīng)不佳的伴隨心原性休克的失代償性重度主動脈瓣狹窄患者，使用MCS 裝置穩(wěn)定患者血流動力學(xué)可能是急診TAVR 手術(shù)成功的重要步驟。在Huang 等[10]研究中，31 例接受急診TAVR的患者中，共有16 例患者接受了MCS 裝置植入，其中10 例患者為術(shù)前植入，6 例患者為術(shù)中或術(shù)后植入，術(shù)前植入組僅有2 例患者院內(nèi)死亡，其30 d、1 年、2 年生存率同未植入MCS 裝置組患者相當(dāng)，而術(shù)中或術(shù)后植入組30 d、1 年生存率顯著降低，其中4 例患者在術(shù)中接受心肺復(fù)蘇時接受了MCS 裝置植入，而這4 例患者均于院內(nèi)死亡。因此，作者認(rèn)為盡管不能排除選擇偏倚，但術(shù)前植入MCS 裝置似乎能夠早期穩(wěn)定循環(huán)，從而減少手術(shù)對于血流動力學(xué)的影響，增加手術(shù)成功率，而如果術(shù)中出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，緊急植入MCS 裝置并不能改善此類患者預(yù)后。

關(guān)于MCS 裝置在擇期TAVR 手術(shù)中患者的應(yīng)用也提示術(shù)中緊急植入MCS 裝置可能與患者死亡率明顯升高相關(guān)，需緊急植入MCS 裝置的情況主要指心臟驟停、難治性低血壓、心臟填塞等情況。Raffa等[22]匯總14 項在TAVR 過程中應(yīng)用ECMO 的研究，包括5 115 例TAVR 患者，其中102例（2%）需要植入ECMO（22 例為預(yù)防性，66 例為急癥，14 例無報告適應(yīng)證）?？傮w住院生存率為73%（急診植入組為61%，預(yù)防性植入組為100%）。

因此，盡管這些研究結(jié)果可能存在選擇偏倚，但是也不能否認(rèn)術(shù)前預(yù)防性植入MCS 裝置對于患者血流動力學(xué)可能存在的保護(hù)作用。因此早期在急診患者擬行急診TAVR 的流程中建議加入器械支持方面的預(yù)估評價，有可能降低植入MCS 裝置的并發(fā)癥風(fēng)險。

6 急診TAVR 面臨的困境和問題

如何篩選合適的患者是急診TAVR的首要問題，患者是否能從急診TAVR 中獲益，決定于患者的血流動力學(xué)不穩(wěn)定是否主要由主動脈瓣狹窄造成，其次，接受急診TAVR 后患者的預(yù)期生存問題如何評估也是重中之重。Frerker 等[7]發(fā)現(xiàn)，急診TAVR 組患者30 d 死亡患者中同時存在心輸出量減低（＜3.0 L/min）和腎功能損傷的患者占多數(shù)（5/9），排除這些患者后，急診TAVR 患者預(yù)測1 年生存率可達(dá)72.7%。Huang 等[10]發(fā)現(xiàn)術(shù)前肺動脈搏動指數(shù)（PAPi）≤1.8 為急診TAVR 患者院內(nèi)死亡的單變量預(yù)測因素，因此，作者認(rèn)為在術(shù)前評估應(yīng)重視患者右心功能，尤其是PAPi。

常用的手術(shù)風(fēng)險評分如STS 評分、歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)（EuroSCORE）Ⅱ評分等可能不適合接受急診手術(shù)患者的風(fēng)險預(yù)測。而重癥評分如急性生理慢性健康評估（APACHE）Ⅱ評分、序貫器官衰竭評估（SOFA）評分等可能更有幫助，因為它們更多側(cè)重于患者急性狀況的評估。另一個可能有用的工具是CardShock 評分，這是基于心原性休克患者開發(fā)的風(fēng)險預(yù)測評分，包含對患者合并癥、神志狀況、乳酸、肌酐等的評估，被證實對于心原性休克患者短期預(yù)后具有較好的預(yù)測能力[23]。未來的隨機(jī)對照研究、注冊研究等需要對這些評分在該類患者預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確性方面予以確認(rèn)，或者開發(fā)出全新的風(fēng)險預(yù)測工具輔助臨床治療決策。

另一方面，臨床實踐中開展急診TAVR 是一個復(fù)雜的、需要多學(xué)科團(tuán)隊配合的工作，其核心內(nèi)容為臨床團(tuán)隊的建設(shè)、患者篩選以及評估、術(shù)者經(jīng)驗以及術(shù)中操作技巧、圍手術(shù)期以及并發(fā)癥的管理。目前，全國各中心開展TAVR 治療的時間差異較大，水平尚不均衡，亟需標(biāo)準(zhǔn)化的評估診療流程。隨著新一代瓣膜應(yīng)用于臨床，手術(shù)成功率將不斷提高，并發(fā)癥發(fā)生率也將不斷降低。TAVR 的成功與推廣將會給我國其他瓣膜病領(lǐng)域帶來越來越多的思路。

7 總結(jié)

在手術(shù)量較多、術(shù)者經(jīng)驗豐富的中心，對經(jīng)過準(zhǔn)確預(yù)后評估的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性失代償性重度主動脈瓣狹窄患者實行急診TAVR 可能是安全、可行的，相比于PBAV，急診TAVR 能夠更有效及持久地穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，改善預(yù)后。MCS 的應(yīng)用時機(jī)對急診TAVR 手術(shù)的成功至關(guān)重要，對擬行手術(shù)的患者應(yīng)常規(guī)評估是否應(yīng)用MCS 輔助。急診TAVR 可能如急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）一樣成為常規(guī)，如何選擇合適的患者、建立標(biāo)準(zhǔn)化路徑乃至手術(shù)流程等尚需要大量的臨床數(shù)據(jù)及研究來支持。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突