經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后患者心臟康復(fù)研究進展

謝慕蓉綜述，許海燕、吳永健審校

主動脈瓣狹窄（AS）是常見的瓣膜性心臟病，其發(fā)病率隨年齡增長而逐漸升高，在發(fā)達國家，超過4%的75 歲以上老年人健康受其影響[1-2]。隨著老齡化進程加快，AS 嚴重威脅我國居民的健康。China-DVD 研究顯示，由于衰弱、合并多種合并癥等原因，我國70 歲以上老年瓣膜性心臟病患者的干預(yù)治療率明顯降低，且有超過10%的患者因恐懼而拒絕外科手術(shù)[3]。PARTNER 研究表明，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）可顯著降低不適于外科手術(shù)AS 患者的5年全因死亡率[4]。經(jīng)過十余年的發(fā)展，大規(guī)模臨床研究證實TAVR 已成為外科手術(shù)高危、中危甚至低?；颊叩闹匾委熓侄蝃5-8]。2021 年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）瓣膜性心臟病管理指南中TAVR 和外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）均為Ⅰ類推薦[9]，將TAVR提到了與SAVR 同等重要的地位。然而，由于高齡、衰弱、運動能力低下且合并腎功能不全、糖尿病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病等多種合并癥等特點，TAVR 患者術(shù)后1 個月、6 個月甚至1 年后體力活動水平仍較低，生活質(zhì)量嚴重下降[10-11]。心臟康復(fù)（CR）為心血管疾病患者在急性期、恢復(fù)期、維持期以及整個生命過程中提供全面和全程的生理、心理及社會管理服務(wù)。目前各國指南均將CR 列為心血管疾病防治的Ⅰ類推薦[12-15]。研究表明，CR 為TAVR 術(shù)后患者帶來了一系列臨床獲益[16-31]。本文旨在對目前國內(nèi)外TAVR 術(shù)后患者CR 研究中的CR方案、臨床獲益證據(jù)和國內(nèi)外相關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R做一綜述。

1 TAVR 術(shù)后患者的CR 方案

CR 是一門融合了心臟病學(xué)、運動醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)醫(yī)學(xué)、心身醫(yī)學(xué)和行為醫(yī)學(xué)的學(xué)科體系，為心血管疾病患者制定藥物處方、運動處方、飲食處方以及提供健康教育、心理支持、戒煙和危險因素管理等多學(xué)科醫(yī)療服務(wù)。CR 在全球已開展多年，其療效已獲得大量臨床研究證據(jù)，ESC、歐洲預(yù)防心臟病學(xué)會、美國心肺康復(fù)協(xié)會和中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會均將CR 列為心血管疾病防治的Ⅰ類推薦[12-15]。CR 的標(biāo)準(zhǔn)模式包括3 期：院內(nèi)Ⅰ期CR、院外早期Ⅱ期CR（門診或CR 中心康復(fù)）和院外長期Ⅲ期CR（居家或社區(qū)CR）。心血管疾病急性期住院時間一般在7 d 左右，因此院內(nèi)Ⅰ期CR 又稱住院期CR。

目前，TAVR 術(shù)后患者的CR 方案多以運動處方為基礎(chǔ)，涵蓋健康教育、生活方式和飲食指導(dǎo)、心理支持等多維、綜合康復(fù)干預(yù)[16-31]，其中有6 項臨床研究的CR 方案為單純運動處方[16,20,24,27,29,31]。盡管現(xiàn)有研究缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的運動處方，但運動處方的實施基本在臨床醫(yī)生和（或）物理治療師的監(jiān)督指導(dǎo)下進行[17-18,20,22,25,28]。目前住院期CR的運動處方以低、中強度有氧運動為主，輔以呼吸訓(xùn)練、營養(yǎng)和心理支持，運動強度根據(jù)“自我主觀勞累用力程度Borg評分”制定[16-18]，見表1；Ⅱ期CR 方案包括單純運動處方、健康教育、營養(yǎng)管理、心理支持等多種不同的綜合康復(fù)干預(yù)，其中運動處方以有氧運動聯(lián)合抗阻訓(xùn)練為主，干預(yù)時長從2 周[20]、3 周[21-23,25,29]、6 周[27]、8 周[24,26]至12 周[28]不等，運動頻率為1次/周（60～90 min）[27]、3 次/周[24,28]或4～6 次/周[20-23,25-26,29]，見表2。運動強度的制定：有氧運動根據(jù)心肺運動試驗（CPET）誘發(fā)癥狀對應(yīng)的強度[25]、≤70%預(yù)計心率[20]或70%～85%峰值心率[28]，或40%～70%峰值攝氧量[24,26]或基于自我主觀勞累用力程度Borg 評分[20-22,25,27-29]制定；抗阻訓(xùn)練則根據(jù)一次最大負荷量（l-RM，即僅能完成一次的負荷重量）的30%～50%[23,29]或50%～60%（30% 1-RM 起始）[24,26]或基于自我主觀勞累用力程度Borg 評分[27]制定?？棺栌?xùn)練的方式包括啞鈴和握力器[18]、彈力帶[19]、器械[24,26]等。其他運動方式見表1 和表2。關(guān)于健康教育、生活方式和飲食指導(dǎo)等方面的具體干預(yù)方法，現(xiàn)有臨床研究均未詳細說明。

表1 TAVR 術(shù)后患者住院期心臟康復(fù)方案

表2 TAVR 術(shù)后患者Ⅱ期（門診或心臟康復(fù)中心）心臟康復(fù)方案

目前僅2 項研究報道TAVR 術(shù)后患者居家CR方案[30-31]，為TAVR 術(shù)后患者居家CR 的安全性和可行性提供了臨床依據(jù)（表3）。但這2 項研究的運動訓(xùn)練強度都缺乏有效監(jiān)督機制，有待進一步研究探索更多安全、有效的居家CR 方案，為TAVR 術(shù)后患者提供循證證據(jù)。

表3 TAVR 術(shù)后患者居家心臟康復(fù)方案

在TAVR 術(shù)后CR 安全性方面，Ⅱ期CR[21-22,24-27]和居家CR[30-31]過程中均未發(fā)生相關(guān)不良事件，提示TAVR 術(shù)后患者進行CR 是安全的。Pressler 等[24]的研究納入30 例TAVR 術(shù)后患者，以1:1 的比例隨機分為運動訓(xùn)練組和常規(guī)護理組，運動訓(xùn)練組患者進行8 周監(jiān)護下的有氧運動聯(lián)合抗阻訓(xùn)練；結(jié)果顯示，患者在CPET 和1-RM 評估過程中均未發(fā)生不良事件，且運動訓(xùn)練對腎功能和血N 末端B 型利鈉肽原水平均無明顯影響。

2 TAVR 術(shù)后患者CR 的臨床獲益證據(jù)

TAVR 在全球的應(yīng)用越來越普及，但關(guān)于TAVR 術(shù)后CR 的研究仍然較少。近期CopenHeart橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，TAVR 術(shù)后患者由于衰弱、存在多種合并癥以及缺乏參加CR 經(jīng)驗等原因，CR轉(zhuǎn)診率和參與率均較低[32]。盡管如此，現(xiàn)有16 項臨床研究發(fā)現(xiàn)，CR 可為TAVR 術(shù)后患者帶來一系列臨床獲益，包括運動能力、心理、生活質(zhì)量、衰弱、身體活動水平、營養(yǎng)和失能等方面的改善[16-31]。

住院期CR[16-18]和Ⅱ期CR[20,22-26,28-29]均可顯著提高TAVR 術(shù)后患者的運動能力，包括有氧運動能力、肌力、肌耐力以及柔韌性和平衡功能等。總體而言，住院期CR 表現(xiàn)在出院時6 分鐘步行距離（6MWD）的提高[16-18]，而Ⅱ期CR 除了提高有氧運動能力外，還能改善肌力與肌耐力[24]，其中有氧運動能力提高主要體現(xiàn)在6MWD[18,20-23,25,29]、簡易體能狀況[29]以及CPET 的峰值功率[22-23]、峰值攝氧量[24]、無氧閾水平[24,26]、運動持續(xù)時間的改善[24,28]。Zanettini 等[21]和Pressle 等[26]對參與Ⅱ期CR 的TAVR 術(shù)后患者進行長達12～24 個月的隨訪，結(jié)果未觀察到運動能力的長期獲益，可能與老年TAVR患者老年退行性改變有關(guān)。在接受居家CR 的TAVR 術(shù)后患者中也未觀察到運動能力的改善[30-31]，可能與非臨床醫(yī)生或物理治療師指導(dǎo)下運動訓(xùn)練有關(guān)，導(dǎo)致運動強度沒有保障。

CR 對患者心理狀態(tài)的影響尚存在爭議。前瞻性研究[23]發(fā)現(xiàn)3 周運動訓(xùn)練聯(lián)合心理支持顯著改善TAVR 術(shù)后患者醫(yī)院焦慮和抑郁量表（HADS）的焦慮評分，但對HADS 的抑郁評分無明顯獲益，且長期隨訪發(fā)現(xiàn)嚴重抑郁癥的TAVR 術(shù)后患者比例并未隨時間推移而發(fā)生變化。Imran 等[28]發(fā)現(xiàn)運動訓(xùn)練以及行為心理學(xué)專家指導(dǎo)下的壓力和情緒管理僅改善了患者的抑郁狀態(tài)，對焦慮狀態(tài)無明顯影響。另有研究發(fā)現(xiàn)單純運動訓(xùn)練[16,27]或運動訓(xùn)練聯(lián)合心理支持、營養(yǎng)管理等綜合CR[22]對TAVR 術(shù)后患者的HADS 焦慮和抑郁狀態(tài)均無改善作用。有待大樣本隨機對照研究提供更多的臨床證據(jù)。

研究顯示，住院期CR[17]和Ⅱ期CR[20-21,29]均可提高TAVR 術(shù)后患者的日常生活活動能力。此外，CR 可提高TAVR 術(shù)后患者的生活質(zhì)量，改善堪薩斯城心肌病問卷（KCCQ）)[17,25]、SF-12（生理和心理總評分）[23,25,28]和SF-36（軀體功能）[30]評分。少量研究報道，CR 對患者的遠期生活質(zhì)量無顯著影響（SF-12[26]或KCCQ[31]），可能與長期居家運動訓(xùn)練的運動強度難以維持有關(guān)。衰弱是影響老年TAVR術(shù)后患者日常生活能力和生活質(zhì)量的重要因素。研究顯示，CR 可顯著改善TAVR 術(shù)后患者的衰弱水平，包括改善患者的功能獨立性[21]和衰弱指數(shù)[23]，降低跌倒風(fēng)險[25]。

3 TAVR 術(shù)后患者CR 的相關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R建議

盡管缺乏大規(guī)模TAVR 術(shù)后患者CR 臨床循證證據(jù)，2020 年ESC 心血管疾病患者運動心臟病學(xué)和運動指南[12]、2020 年更新的歐洲預(yù)防心臟病學(xué)會二級預(yù)防和康復(fù)立場聲明[13]、美國心肺康復(fù)協(xié)會CR指南第6版（2021）[14]和中國TAVR 術(shù)后運動康復(fù)專家共識（2020）[15]均推薦TAVR 術(shù)后患者盡快接受CR 治療。指南建議，患者進行CR 治療前均應(yīng)進行評估，并強調(diào)管理高血壓、糖尿病以及冠心病等合并癥的重要性。TAVR 術(shù)前進行預(yù)康復(fù)的建議如下：有癥狀的嚴重AS 是運動訓(xùn)練的絕對禁忌證；無癥狀患者的運動訓(xùn)練強度應(yīng)低于誘發(fā)癥狀發(fā)生的閾值強度[14]。TAVR 術(shù)后患者CR 治療前必須再次行超聲心動圖檢查，以評估生物瓣膜功能、左心室功能、左心室重構(gòu)、左心室射血分數(shù)以及是否存在瓣周漏、心包積液和胸腔積液等情況[14-15]。中國專家共識闡述了TAVR 圍術(shù)期康復(fù)、門診康復(fù)、居家康復(fù)和康復(fù)隨訪流程；建議康復(fù)前進行臨床綜合評估，包括病史、一般功能、衰弱、營養(yǎng)狀態(tài)、認知功能、心理、生活質(zhì)量、運動能力及日常生活能力等評估，以了解患者的整體情況，進行相應(yīng)綜合康復(fù)干預(yù)；并強調(diào)術(shù)后監(jiān)護病房早期運動康復(fù)前進行配合程度（S5Q）、MRC 肌力測試、重癥監(jiān)護室意識譫妄評估（CAM-ICU）和移動能力評估（MRMI）評估[15]。CR 方案包括運動處方、營養(yǎng)管理、戒煙、心理支持和呼吸訓(xùn)練等，有氧運動、抗阻訓(xùn)練、柔韌性和平衡功能訓(xùn)練是重要的運動方式，其中有氧運動是TAVR 術(shù)后患者運動處方的基礎(chǔ)，同時應(yīng)重視抗阻訓(xùn)練[13-15]。目前指南建議基于CPET[13]、Borg評分[13]或40%～80%預(yù)計心率[14]來制定個性化的運動處方。對于術(shù)后進行機械通氣和（或）合并呼吸功能障礙，尤其合并心力衰竭的患者，應(yīng)進行呼吸肌功能訓(xùn)練或其他呼吸物理治療[13,15]。2019 年韓國CR 臨床實踐指南[33]和2017 年蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的CR 臨床實踐指南[34]均未對TAVR 術(shù)后CR給出明確的建議。

4 小結(jié)和展望

現(xiàn)有臨床證據(jù)表明，TAVR 術(shù)后患者進行住院期和（或）院外CR 治療是安全、有效的，可顯著改善患者的運動能力、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)、衰弱、短期生存率。但目前仍存在以下幾個方面的局限：（1）缺乏TAVR 術(shù)后患者的基線整體功能狀態(tài)數(shù)據(jù)，包括健康相關(guān)體適能（心肺功能、肌力與肌耐力、柔韌性和平衡功能等）、營養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)、生活質(zhì)量等；（2）缺乏大規(guī)模隨機對照研究來評估CR 對于TAVR 術(shù)后患者的益處；（3）缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的TAVR 術(shù)后CR 方案，尤其是缺乏安全、有效的居家CR 方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突