經(jīng)導管主動脈瓣置換術治療風濕性心臟病二尖瓣機械瓣置換術后重度主動脈瓣反流一例

張娟，張雷揚，孔祥權，朱建成，葛震，高曉飛，田乃亮，陳鑫，張俊杰，陳紹良

1 臨床資料

患者女性，67 歲，10 年前診斷為“風濕性心臟病、重度二尖瓣反流、中度三尖瓣反流”，外院行二尖瓣置換術及三尖瓣成形術，置入27 mm 金屬碟瓣（St.Jude Medical，美國）。2020 年11 月4 日，患者因“胸悶、氣喘6 個月”收入南京市第一醫(yī)院心內(nèi)科。既往史：高血壓3 級、2 型糖尿病、心房顫動、輕度貧血。入院查體：血壓103/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙下肺可聞及少許濕啰音，肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢輕度可凹性水腫。入院診斷為“風濕性心臟病、重度主動脈瓣反流、二尖瓣置換術后、三尖瓣成形術后、NYHA 心功能分級Ⅲ級、持續(xù)性心房顫動、2 型糖尿病、輕度貧血”?；颊呋顒幽土棵黠@下降，稍動即喘。N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）4 990.76 ng/L。

經(jīng)胸超聲心動圖及術前CT 結果見圖1。

圖1 患者術前經(jīng)胸超聲心動圖及CT 檢查結果

超聲心動圖（圖1A～1F）提示：左心室收縮末期內(nèi)徑46 mm、舒張末期內(nèi)徑60 mm、收縮末期容量64 ml、舒張末期容量118 ml、射血分數(shù)46%、長軸應變（GLS）為-18.9%；主動脈瓣開口呈“三角形”，符合“風濕性”病變表現(xiàn)，瓣葉增厚，瓣尖攣縮卷曲；重度中心性主動脈瓣反流，流頸寬度7 mm，反流束寬度/左心室流出道寬度70%，壓力半降時間（PHT）225 ms，有效反流口面積0.43 cm2，反流量72 ml，反流分數(shù)58%；二尖瓣人工機械瓣瓣葉功能正常，峰值流速2.3 m/s，平均跨瓣壓差6.1 mmHg，無異常反流；三尖瓣瓣葉結構正常，可及中-重度三尖瓣反流，估測肺動脈收縮壓（PASP）60 mmHg。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）評分12.5%，心胸外科會診后建議行主動脈瓣置換術，患者強烈拒絕開胸手術，要求行微創(chuàng)介入治療。術前CT（圖1G～1H）顯示，患者為三葉式主動脈瓣，瓣葉增厚，無鈣化，瓣環(huán)周長63.8 mm，左冠狀動脈開口高度15.2 mm，右冠狀動脈開口高度10.6 mm，主動脈竇平均直徑31.7 mm，竇管結合部高度18.9 mm，平均直徑29.4 mm，升主動脈平均直徑35.0 mm，主動脈瓣環(huán)距二尖瓣金屬瓣環(huán)2.0 mm。結合術前CT 評估結果，擬對患者施行經(jīng)導管主動脈瓣置換術，置入VitaFlow 24 mm 瓣膜（上海微創(chuàng)心通）。

手術在全身麻醉下于雜交手術室進行，術前放置經(jīng)食道超聲心動圖（圖2A～2C），以評估人工主動脈瓣置入后影響金屬二尖瓣環(huán)的可能性，用20 mm球囊對主動脈瓣進行預擴，結果顯示20 mm 球囊充分擴張后不影響二尖瓣工作，隨后在經(jīng)食道超聲心動圖（圖2D～2F）和主動脈根部造影的反復確認下，心室快速起搏后置入VitaFlow 24 mm 瓣膜，術后即刻經(jīng)食道超聲心動圖（圖2G～2I）顯示主動脈瓣無反流，患者無手術相關并發(fā)癥，術后5 d 出院，出院前復查CT 顯示主動脈瓣人工瓣膜距二尖瓣金屬瓣環(huán)距離約2 mm。

圖2 患者術中經(jīng)食道超聲心動圖檢查結果

2021 年5 月21 日我院復診，患者無不適主訴，查NT-proBNP 為184.32 ng/L。經(jīng)胸超聲心動圖（圖3A～3D）提示：主動脈瓣位置、功能正常，未見瓣周漏；人工二尖瓣功能正常；左心室收縮末期內(nèi)徑34 mm、舒張末期內(nèi)徑50 mm、收縮末期容量35 ml、舒張末期容量92 ml、射血分數(shù)59%、GLS為-19.9%。CT（圖3E）顯示人工主動脈瓣距二尖瓣金屬瓣環(huán)2 mm，較術后即刻無移位，活動耐量顯著改善，6 分鐘步行距離為310 m?；颊吒黜棛z查指標和心臟功能狀態(tài)均較術前顯著改善。

2 討論

既往有二尖瓣金屬瓣置換術后行經(jīng)導管主動脈瓣置換術的病例報道，但都是針對主動脈瓣狹窄并且有瓣環(huán)上結構錨定區(qū)域，且使用可回收式自膨脹式瓣膜，采用高位釋放瓣膜，從而避免影響原二尖瓣金屬瓣葉的開合。本病例中，我們在二尖瓣金屬瓣置換術后使用不可回收式自膨脹式瓣膜治療主動脈瓣關閉不全，手術難度更大。但該例患者為風濕性主動脈瓣膜病變，超聲心動圖及CT 提示有瓣葉增厚及聯(lián)合部輕度黏連，有利于術者選擇瓣環(huán)上區(qū)域作為人工瓣膜的錨定區(qū)。瓣膜釋放過程中，尤其是前1/3～2/3，瓣膜尚未完全錨定于瓣環(huán)上結構，受到血流沖擊和呼吸運動影響，很容易移位。可采用快速起搏和暫停呼吸機，減少血流和呼吸運動對瓣膜位置的影響。緩慢釋放2/3，人工瓣膜開始工作時，主動脈造影及經(jīng)食道超聲心動圖確認瓣膜置入位置良好后，快速釋放瓣膜。該病例的成功施行說明，如果主動脈根部解剖結構滿足條件，不可回收式自膨脹式瓣膜也可用于二尖瓣金屬瓣置換術后患者的經(jīng)導管主動脈瓣置換術治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突