超聲心動(dòng)圖在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換-瓣中瓣手術(shù)治療外科生物瓣衰敗中的應(yīng)用研究

尚艷文，關(guān)欣，付博，陳慶良，朱延波，姜楠，宋光遠(yuǎn)，王墨揚(yáng)，牛冠男，趙振燕，吳永健

相對(duì)于機(jī)械瓣，生物瓣無(wú)需終生抗凝，避免了長(zhǎng)期抗凝帶來(lái)的血栓及出血并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]，但是生物瓣的劣勢(shì)是會(huì)發(fā)生衰敗，出現(xiàn)再狹窄和反流。衰敗后再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，有大量患者因高齡、合并多器官疾病無(wú)法耐受再次開(kāi)胸手術(shù)[3]。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）已成為中、高危嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的治療方法。在此基礎(chǔ)上，TAVR-瓣中瓣（TAVR-VIV）手術(shù)為生物瓣衰敗的高?；颊咛峁┝艘环N新的選擇。根據(jù)2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）指南，對(duì)于手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的有嚴(yán)重癥狀的生物瓣衰敗患者可選擇TAVR-VIV 手術(shù)[4]，2020 年TAVR 中國(guó)專家共識(shí)也指出，外科生物瓣衰敗是TAVR 的絕對(duì)適應(yīng)證[5]。超聲心動(dòng)圖在評(píng)估生物瓣衰敗的程度、監(jiān)測(cè)手術(shù)操作、術(shù)后即刻評(píng)估手術(shù)效果及術(shù)后隨訪中均起著不可或缺的作用。本研究納入2016 年11月至2021 年6 月在天津市胸科醫(yī)院和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院接受TAVR-VIV 手術(shù)治療的32 例外科生物瓣衰敗患者，從超聲心動(dòng)圖評(píng)估角度總結(jié)初步經(jīng)驗(yàn)，以期為這項(xiàng)新技術(shù)的開(kāi)展提供血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2016 年11 月至2021 年6 月在天津市胸科醫(yī)院和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行TAVR-VIV 治療的32例（天津市胸科醫(yī)院15 例，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院17 例）外科生物瓣衰敗患者?；颊咭蛐貝灐獯俚劝Y狀就診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：外科手術(shù)高危即美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）評(píng)分≥8 分且有癥狀的生物瓣衰敗患者，分為狹窄型、反流型、混合型。判定依據(jù)為2009 年美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）對(duì)人工瓣膜功能的建議指南[6]以及2018 年AHA 發(fā)布的人工瓣膜結(jié)構(gòu)性衰敗的標(biāo)準(zhǔn)化定義[7]。本研究狹窄型患者均為重度狹窄，主動(dòng)脈瓣峰值流速（AVmax）＞4 m/s、平均跨瓣壓差（PGmean）＞40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、有效瓣口面積（EOA）＜0.8 cm2?；旌闲蜑橹辽僦卸泉M窄合并中度反流，AVmax 3～4 m/s、PGmean 20～40 mmHg、EOA 為0.8～1.2 cm2定義為中度狹窄。按照指南[6]推薦的定性和半定量參數(shù)相結(jié)合的方式綜合評(píng)估反流程度。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染性心內(nèi)膜炎、瓣膜血栓形成、人工瓣-患者不匹配、外科生物瓣瓣周反流；（2）無(wú)法接受經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查者；（3）不愿參加本研究或數(shù)據(jù)缺失者；（4）有可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE，Philips EPIC 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，荷蘭；經(jīng)胸S5-1 探頭，頻率1～5 MHz）評(píng)估外科生物瓣瓣功能，胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面、大動(dòng)脈短軸切面、五腔心切面多角度觀察生物瓣膜形態(tài)、啟閉狀態(tài)，有無(wú)異?；芈暩街?，彩色多普勒評(píng)估反流程度。二維雙平面Simpson 法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。連續(xù)多普勒測(cè)量AVmax、PGmax、PGmean 及血流速度積分，根據(jù)伯努利方程計(jì)算EOA。多切面觀察有無(wú)合并其他心臟結(jié)構(gòu)病變。

術(shù)中TEE（Philips CX50 便攜式彩色超聲診斷系統(tǒng)，經(jīng)食道X7-2t 探頭，頻率2～7 MHz）監(jiān)測(cè)及即刻評(píng)估，進(jìn)一步觀察衰敗生物瓣形態(tài)、活動(dòng)度及是否有其他合并癥，記錄AVmax、PGmax 及PGmean。協(xié)助指導(dǎo)起搏器電極放置至右心室心尖，導(dǎo)絲跨瓣后評(píng)估導(dǎo)絲位置及有無(wú)二尖瓣腱索纏繞，經(jīng)鞘管輸送人工瓣膜后，協(xié)助放置達(dá)理想位置，快速起搏下緩慢釋放瓣膜，即刻評(píng)估瓣膜位置是否異常，測(cè)量AVmax、PGmax 及PGmean，根據(jù)瓣周反流評(píng)估指南評(píng)估瓣周反流程度[8]。術(shù)中密切觀察有無(wú)心臟穿孔、心包積液增多、主動(dòng)脈夾層、二尖瓣功能不全等并發(fā)癥。

術(shù)后7 d 及3 個(gè)月TTE 隨訪：測(cè)量常規(guī)超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)，記錄AVmax、PGmax、PGmean、EOA、LVEF，并評(píng)估瓣周反流程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。超聲測(cè)值取3 個(gè)心動(dòng)周期平均值，計(jì)量資料采用表示，術(shù)前與術(shù)后7 d、術(shù)后7 d 與術(shù)后3 個(gè)月AVmax、PGmax、PGmean、EOA、LVEF的比較，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 32 例TAVR-VIV 患者術(shù)前臨床資料（表1）

表1 32 例患者術(shù)前臨床資料

32 例患者中，重度狹窄16例（50%），重度反流5例（15.6%），混合型（至少中度狹窄合并中度反流）11例（34.4%）；男性25例（78.1%），平均年齡（72.1±8.1）歲。NYHA 心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者占81.3%。32 例患者的衰敗生物瓣型號(hào)、經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜（THV）型號(hào)、術(shù)前超聲心動(dòng)圖定量指標(biāo)見(jiàn)表2。

表2 32 例患者衰敗生物瓣、THV 型號(hào)及術(shù)前超聲心動(dòng)圖定量指標(biāo)

2.2 TAVR-VIV 手術(shù)結(jié)果及TEE 術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后即刻結(jié)果（圖1）

圖1 TAVR-VIV 術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后即刻超聲心動(dòng)圖結(jié)果

32 例TAVR-VIV 手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)結(jié)果均達(dá)到器械成功標(biāo)準(zhǔn)[9]：即1 枚瓣膜到達(dá)解剖瓣位、優(yōu)良的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)（AVmax＜3 m/s、PGmean＜20 mmHg）、無(wú)中度或重度人工瓣反流、未出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。手術(shù)入徑均選擇股動(dòng)脈，13例（40.6%）患者應(yīng)用VitaFlow 瓣膜（上海微創(chuàng)心通），19例（59.4%）患者應(yīng)用Venus-A 瓣膜（杭州啟明）。住院時(shí)間為（10.3±1.6）d。術(shù)中無(wú)心臟穿孔、心包積液、主動(dòng)脈夾層、二尖瓣功能不全等并發(fā)癥。術(shù)后即刻THV 瓣膜位置穩(wěn)定，AVmax 均降至3 m/s以下，PGmean 降至20 mmHg 以下，瓣周反流均為無(wú)或微量。

2.3 術(shù)后隨訪（表3、4）

表3 32 例患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3 個(gè)月超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（）

表3 32 例患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3 個(gè)月超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（）

注：AVmax：主動(dòng)脈瓣峰值流速；PGmax：峰值跨瓣壓差；PGmean：平均跨瓣壓差；EOA：有效瓣口面積；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)。與術(shù)前比較*P＜0.05，與術(shù)后7 d 比較△P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

術(shù) 后7 d，AVmax、PGmax、PGmean、EOA 均較術(shù)前明顯改善（P均＜0.05），術(shù)后7 d 與術(shù)后3 個(gè)月相比AVmax、PGmax、PGmean、EOA 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），術(shù)后3 個(gè)月LVEF 較術(shù)后7 d增高（P＜0.05）。隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)瓣周反流增多。術(shù)后3個(gè)月隨訪共發(fā)現(xiàn)8例患者PGmean≥20 mmHg，殘留高壓差發(fā)生率為25%。小瓣環(huán)（≤21 mm）患者共7 例，其中3 例患者存在殘留高壓差；中瓣環(huán)（＞21～25 mm）共25 例患者，其中5 例患者存在殘留高壓差。8 例殘留高壓差患者中衰敗類型為狹窄型者有4 例，反流型者有1 例，混合型者有3 例。

表4 8 例殘留高壓差患者瓣膜情況及血流動(dòng)力學(xué)變化情況

3 討論

隨著我國(guó)平均人口壽命的不斷延長(zhǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提升，以及經(jīng)濟(jì)水平的不斷增長(zhǎng)，目前心臟瓣膜病病種正在由風(fēng)濕性心臟病向退行性心臟瓣膜病轉(zhuǎn)變。來(lái)自《柳葉刀》雜志的報(bào)道顯示，在西方國(guó)家，年齡大于65 歲的患者當(dāng)中，鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄是心血管疾病譜中危害人類健康的第三大疾病，僅次于高血壓、冠心病[10]。以往外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）是主動(dòng)脈瓣病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，而生物瓣因其無(wú)需終生抗凝的優(yōu)點(diǎn)，在SAVR 中得到較多應(yīng)用[11]。但生物瓣容易發(fā)生結(jié)構(gòu)性退變，人工瓣膜鈣化或撕裂，引起血流動(dòng)力學(xué)功能障礙，表現(xiàn)為再狹窄或反流[12]。因瓣膜衰敗需再次換瓣的發(fā)生率較機(jī)械瓣高。但這類患者多因高齡、合并多器官疾病，無(wú)法耐受再次開(kāi)胸手術(shù)。TAVR 的出現(xiàn)給這類疾病的治療提供了一個(gè)新的思路，在過(guò)去的20年中，TAVR 已成為心血管領(lǐng)域的重大進(jìn)展之一，全球已有70 萬(wàn)余例患者受益于該技術(shù)[13]。

TAVR-VIV 手術(shù)是在原有的衰敗的生物瓣中經(jīng)皮再次置入一個(gè)新的生物瓣，是一種新興的無(wú)創(chuàng)治療生物瓣衰敗的手術(shù)方式[14-17]。國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，趙振燕等[18]曾對(duì)生物瓣衰敗后行TAVR-VIV 手術(shù)的安全性及可行性做過(guò)初步研究。國(guó)外研究結(jié)果表明，TAVR-VIV 手術(shù)治療外科生物瓣衰敗在不增加圍術(shù)期死亡率的基礎(chǔ)上明顯降低了圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是開(kāi)胸導(dǎo)致的出血并發(fā)癥，并且與再次SAVR 具有類似的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)[12,19-21]。PARTNER 2 瓣膜注冊(cè)研究結(jié)果顯示，TAVR-VIV 手術(shù)后患者PGmean 明顯減低，EOA 增加和LVEF 明顯升高[11]。本研究結(jié)果與國(guó)外報(bào)道一致，32 例患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)得到明顯改善，術(shù)后3 個(gè)月LVEF升高，提示TAVR-VIV 手術(shù)后患者左心室后負(fù)荷減輕，心肌收縮功能得到改善。

TAVR-VIV 手術(shù)前需要對(duì)衰敗生物瓣多方面評(píng)估，TTE 是首選的檢查方法，對(duì)于圖像不佳的患者可聯(lián)合TEE 協(xié)助診斷。主要評(píng)估內(nèi)容包括衰敗生物瓣結(jié)構(gòu)改變、活動(dòng)情況，瓣架是否穩(wěn)定，測(cè)量主動(dòng)脈瓣AVmax、PGmax、PGmean，計(jì)算EOA，當(dāng)AVmax ＞4 m/s、PGmean ＞40 mmHg、EOA＜0.8 cm2時(shí)，提示重度狹窄，當(dāng)AVmax 3～4 m/s、PGmean 20～40 mmHg、EOA 為0.8～1.2 cm2時(shí)，提示中度狹窄。反流程度的評(píng)估需根據(jù)ASE 推薦的定性和半定量參數(shù)相結(jié)合的方法綜合評(píng)估。

雖然目前TAVR 瓣膜定位釋放大多數(shù)依賴術(shù)中X 線造影，但術(shù)中TEE 對(duì)觀察導(dǎo)絲位置，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)左心室功能及并發(fā)癥等方面不可或缺[22]。在術(shù)中若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲跨主動(dòng)脈瓣后二尖瓣反流量增多，瓣膜活動(dòng)異常，可提示導(dǎo)絲纏繞二尖瓣腱索。若發(fā)現(xiàn)心包積液明顯增多，應(yīng)排除是否有心室穿孔或主動(dòng)脈夾層并發(fā)癥。TEE 用于術(shù)后即刻評(píng)估瓣膜功能快捷、有效，通過(guò)測(cè)量AVmax、PGmean、EOA，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)改善情況，通過(guò)主動(dòng)脈短軸、長(zhǎng)軸切面，觀察瓣周反流情況。根據(jù)2011 年歐洲超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)（EAE）/ASE 專家建議[8]，主動(dòng)脈短軸切面瓣周反流的長(zhǎng)度占瓣架周長(zhǎng)的比例可作為評(píng)估嚴(yán)重程度的半定量指標(biāo)：＜10%為輕度，10%～20%為中度，＞20%為重度，但需準(zhǔn)確定位在瓣周反流起源位置，否則會(huì)導(dǎo)致高估或低估。由于原衰敗生物瓣的支架有助于TAVR-VIV 瓣膜型號(hào)選擇及定位釋放，故術(shù)后瓣周反流率較低，本研究中32 例患者隨訪均未發(fā)現(xiàn)明顯瓣周反流。

研究表明，生物瓣衰敗應(yīng)用TAVR-VIV 手術(shù)后，PGmean 比自體主動(dòng)脈瓣病變行TAVR 后高（10～25 mmHg vs.5～10 mmHg）[23]。國(guó)外學(xué)者將術(shù)后PGmean ≥20 mmHg 定義為殘留高壓差[24]，一項(xiàng)納入了910 例患者的研究發(fā)現(xiàn)，TAVR-VIV 手術(shù)后殘留高壓差率為27.9%[25]。本研究結(jié)果與此接近。研究發(fā)現(xiàn)小瓣環(huán)（≤21 mm）外科生物瓣殘留高壓差發(fā)生率高于中瓣環(huán)（＞21～25 mm）和大瓣環(huán)（＞25 mm），衰敗類型為狹窄型的患者發(fā)生率亦較高[11,26-27]，與國(guó)外研究一致。但本研究樣本量少，且無(wú)大瓣環(huán)病例，尚需納入更多樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，TAVR-VIV 手術(shù)為外科生物瓣衰敗患者提供了一種微創(chuàng)且有效的治療方法，而超聲心動(dòng)圖在評(píng)估生物瓣衰敗的程度、監(jiān)測(cè)TAVR-VIV 手術(shù)操作、術(shù)后即刻評(píng)估手術(shù)效果及術(shù)后隨訪上均有重要價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突