胸大肌肌皮瓣在面中部惡性腫瘤術后缺損修復中的臨床應用

吳旭彬,克熱木·阿巴斯,阿不都克力木江·買買提,買買提吐遜·吐爾地

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院/附屬口腔醫(yī)院頜面外科,烏魯木齊 830054）

1979年，Ariyan 將胸大肌肌皮瓣(Pectoralis major myocutaneous flap，PMMF)首次應用到口腔頜面缺損修復重建，隨后該皮瓣的應用越來越廣泛[1]。隨著血管顯微外科技術的快速發(fā)展，游離皮瓣成為口腔頜面部軟組織缺損修復的主流。由于PMMF 具有制取方便、不用變換體位、抗感染能力強、耐受放療等優(yōu)點，對于不適合作游離皮瓣修復的患者，PMMF 在口腔頜面部軟組織缺損修復中占有重要地位。目前報道多集中于修復口腔黏膜（口底、頰黏膜、下頜牙齦、舌體）及面下1/3、頸部軟組織缺損，面中部1/3大面積軟組織缺損修復的報道較少[2-3]。本研究回顧性分析11 例惡性腫瘤切除術后應用PMMF 修復面中部1/3軟組織缺損患者的手術效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月－2020年6月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院/附屬口腔醫(yī)院頜面外科利用胸大肌肌皮瓣(Pectoralis major myocutaneous flap，PMMF)進行修復與重建術治療的11例面中部1/3皮膚或累及皮膚的惡性腫瘤患者的臨床資料。

1.2 治療方法11 例患者均行惡性腫瘤擴大切除術+PMMF 修復術+功能性淋巴清掃術（臨床或影像學提示淋巴結轉移可能的患者）。術中快速冰凍提示無殘余腫瘤細胞。皮島面積最小為4 cm×5 cm，最大為10 cm×10 cm。

1.3 皮瓣設計、切取及修復

1.3.1 皮瓣設計 胸肩峰動脈的胸肌支作為本組皮瓣的主供血血管。從肩峰到劍突畫1條直線，再從鎖骨中心作一條垂線與其相交，將該線作為胸肩峰動脈胸肌支的體表投影。根據面中部軟組織缺失的大小設計、制取皮瓣，皮瓣面積為5 cm×6 cm～10 cm×12 cm，肌肉血管蒂長18～23 cm。

1.3.2 皮瓣的制備與修復 所有患者均采用胸大肌內層入路法，即皮島設計完成后，切開皮膚及皮下組織，暴露皮島周圍的胸大肌肌束，從皮島內側切斷胸大肌肌束及其在肋骨上的附著；由于胸大肌附著點止于第5肋骨，此處用手指在胸大肌內層筋膜與胸小肌之間直接鈍性分離，在胸大肌深面可觸及胸肩峰動脈血管神經束；為防止皮島與肌肉分離，可將皮緣、皮下及肌肉斷端作間斷縫合，游離翻起肌肉血管蒂達胸大肌鎖骨部（鎖骨下方4～5 cm），胸大肌鎖骨部血管蒂僅保留血管軸及其周圍筋膜[2]。以胸肩峰動脈為轉折點穿過鎖骨下通道轉入頸部及下頜骨表面皮下通道，達到面中部術區(qū)，修復軟組織缺損。

1.4 統(tǒng)計學分析測量同一患者鎖骨上及鎖骨下通道血管蒂的長度，應用SPSS 19.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，采用配對t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病例基本資料及皮瓣修復情況11 例患者均為男性，年齡 54～78歲,平均年齡（65.6±7.4）歲，Ⅲ期 3例，Ⅳ期9例，主要為鱗狀細胞癌，累及區(qū)域主要是顴區(qū)（表1）。全部患者術區(qū)愈合良好，無明顯術區(qū)與供區(qū)的并發(fā)癥發(fā)生，無1例患者出現部分或全部皮瓣壞死，皮瓣成活率100%。術后隨訪患者頸部，上肢未見明顯活動受限及其他明顯異常。11 例患者中有2 例因術前放療史未行術后放療，1 例拒絕放療，其余患者均行術后放療。術后隨訪12～27 個月，平均（20.5±5.5）個月，隨訪方式包括門診隨訪及電話隨訪。其中1 例患者，78歲，術后隨訪4 個月時發(fā)現局部復發(fā)跡象，因患者及家屬拒絕，放棄進一步治療，術后12個月患者死亡?；颊呔袗盒阅[瘤根治切除術，同期行PMMF修復術。

表1 病例基本資料及皮瓣修復情況

2.2 不同通道對血管蒂的影響比較同一患者通過鎖骨上及鎖骨下通道血管蒂的長度，鎖骨下通道的血管蒂長度平均值明顯大于鎖骨上通道的血管蒂長度平均值[（19.00±1.95）cmvs（16.36±1.57）cm,P＜0.01]。提示鎖骨下通道能有效增加PMMF血管蒂的長度，從而增加PMMF的修復半徑。

2.3 典型病例患者男，68歲，右側面部腫物伴疼痛1年入院，查體見腫物累及右側顳部、顴部、腮腺咬肌區(qū)，面積約7 cm×8 cm，表面呈潰瘍改變，雙側額紋對稱，眼瞼閉合正常，鼻唇溝對稱。影像學見右側顴弓中端破壞吸收明顯，右側上頜竇頂可見低密度改變。全麻下行右側面部巨大腫物擴大切除術+右側肩胛舌骨上淋巴結清掃術，術中快速冰凍結果示：上皮源性惡性腫瘤。采用PMMF 修復面部缺損皮瓣面積約10 cm×10 cm。術區(qū)Ⅰ期愈合，常規(guī)病理為：高分化鱗狀細胞癌。術后未行放療，術后隨訪18個月，其中術后前12個月，患者為門診隨訪，未見復發(fā)跡象，術后12個月之后改為電話隨訪，未訴明顯異常（圖1～4）。

圖1 術前右側面部腫物圖

圖2 PMMF由鎖骨下通道通過

圖3 右側面部腫物經PMMF修復術后

圖4 右側面部腫物經PMMF修復術后2周

3 討論

口腔頜面部軟硬組織缺損修復是口腔頜面部腫瘤切除后重要的后續(xù)治療部分。合理的修復方式有助于保護重要解剖組織、良好覆蓋創(chuàng)面、恢復面部外形以及降低術后并發(fā)癥。PMMF 作為廣泛應用于頭頸部惡性腫瘤術后修復重建的軸型皮瓣，具有血供良好、成功率高、抗感染能力強、組織量大等優(yōu)點，在顯微外科技術高速發(fā)展的時代，仍是頭頸部惡性腫瘤術后缺損修復的一種理想選擇[4]。

傳統(tǒng)制備PMMF的血管蒂為肌肉血管蒂，臃腫的肌肉會增加血管的壓力，從而影響皮瓣的供血，同時對皮瓣的靈活性有所限制。傳統(tǒng)的胸大肌制備，為了增加血管蒂的長度，會將皮島的位置設計在腹直肌鞘的表面，但是Taylor等[5]報道，這種設計會增加皮島遠端壞死的可能性。Girhe 等[6]也提到PMMF 術后常見的并發(fā)癥包括皮島遠端術后裂開及皮島遠端部分壞死。Parr 等[7]認為胸大肌修復高位缺損時，血管蒂受壓會增加胸大肌壞死的可能性。

胸大肌在修復頭頸部高位缺損時，血管蒂長度受限是一缺陷。本研究患者全部使用改良法制備PMMF[8-10]，其特點在于：（1）在制備鎖骨下方3～5 cm的血管蒂時不攜帶肌肉,以保護胸大肌鎖骨部的連續(xù)性，從而減少后期上肢運動障礙的出現；（2）所有皮瓣全由鎖骨下通道經過，不帶肌肉的血管蒂減少了穿過鎖骨時血管受壓的可能性，同時延長了血管蒂的長度，可增加2～4 cm，增加皮瓣活動度的同時有效增加了皮瓣修復范圍。

PMMF 修復缺損后常見的并發(fā)癥是局部皮島壞死、瘺及術區(qū)裂開[11]。本研究中患者病變位置均較高，多位于顴區(qū)、顳區(qū)及眶區(qū)，需要足夠的血管蒂長度，以避免由于局部張力較大造成的術后并發(fā)癥。本研究患者皮瓣全部成活，經驗總結如下：（1）皮島的設計。本研究將皮島設計于乳頭下方和內側大約第6 肋的水平[12]，避免了皮島過于靠近腹直肌鞘表面皮膚。（2）血管蒂的處理。本研究制取鎖骨下3～5 cm的單純血管蒂，避免了傳統(tǒng)的肌肉血管蒂，不帶肌肉的血管蒂及血管蒂穿過鎖骨下增加了血管蒂的長度，彌補了修復高位缺損時皮島遠端血供不可靠的缺點。（3）血管蒂從鎖骨下穿行。不帶肌肉的血管蒂從鎖骨下穿過，無明顯壓力，同時鎖骨的骨性結構能保護血管蒂避免受壓；本研究術中測量鎖骨下通道能增加蒂的長度約2～4 cm，增加了PMMF的靈活性，減輕了術區(qū)遠端張力。本研究中患者血管蒂最長達23 cm，滿足了顳區(qū)、顴區(qū)、眶區(qū)的軟組織缺損修復。（4）充分分離皮下通道。在保護重要神經血管的情況下，充分游離下頜骨表面軟組織，增加了皮下通道的寬度，同時避免了血管蒂旋轉。

面中部巨大惡性腫瘤往往累計眼眶內容物及鼻竇，術區(qū)與顱底、眼眶、鼻竇等重要結構相通，殘腔較大，并且鼻竇中存在大量細菌，有術后增加積液及術區(qū)感染可能。PMMF 組織量足夠，能有效填塞殘腔，避免術區(qū)積液，降低術區(qū)感染的可能。目前游離皮瓣是修復重建外科主角，PMMF 多用于游離皮瓣失敗后的救治性治療，但對部分患者仍適用于Ⅰ期修復[13-14]：（1）血管狀況差的患者，如糖尿病合并下肢血管病變者；（2）不能忍受長時間手術的患者，如年齡大于75歲且總體狀況差的患者；(3)因手術而導致頸部血管損傷的患者;（4）無法開展顯微外科手術地區(qū)的患者。

綜上，通過回顧性分析11 例PMMF 修復面中部惡性腫瘤術后軟組織缺損的臨床效果，本研究認為在保證血管蒂足夠長度且血供良好的情況下，對于面中部1/3 軟硬組織缺失的患者，PMMF 能夠很好地修復缺損，是一種有效的修復方法。