基于數據挖掘分析陳士鐸治療肢體痹組方用藥規(guī)律

牟海燕，辛小紅，楊俊玲，胡 浩

(1新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院，烏魯木齊 830017；2烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院藥學部，烏魯木齊 830011）

痹者，《素問·痹論》始載“風寒濕三氣雜至，合而為痹”。又言“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也”，即肢體痹可形成臟腑痹。肢體痹是指肢體遭受風寒濕邪侵襲，氣滯血壅，津液不布，致榮衛(wèi)不和，津液不養(yǎng)，組織因之而發(fā)生相應的病變，出現(xiàn)疼痛、麻木、重著、屈伸不利、腫大變形等證者[1]。一般表現(xiàn)為某肢體部位疼痛，如頸、肩、腰、脊、髖、膝、足痹等[2]。

陳士鐸為清代名醫(yī)，其一生著述頗豐，現(xiàn)存著作9 部，其中《本草新編》知藥性，《辨證錄》《辨證玉函》《辨證奇聞》《石室秘錄》療雜病，陳士鐸理論思想承接《黃帝內經》《傷寒雜病論》，并勇于創(chuàng)新[3]。陳士鐸對肢體痹的治療頗具深知灼見，本研究借助古今醫(yī)案云平臺對陳士鐸治療肢體痹的用藥進行統(tǒng)計分析，總結其組方特色及用藥規(guī)律，以期為肢體痹的臨床治療提供新的依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源與篩選肢體痹的劃分根據《中醫(yī)風濕病學》[2]進行判定，本研究從《陳士鐸醫(yī)學全書》[4]中篩選關于治療肢體痹的處方，主要從《辨證奇聞》《辨證錄》《石室秘錄》《辨證玉函》中篩選。納入標準：屬于治療肢體痹的醫(yī)案，方藥成分和劑量明確的口服處方；排除標準：方藥成分和劑量不明確的處方，重復的醫(yī)案（僅取1次），不屬于內服的方劑。

1.2 分析軟件“古今醫(yī)案云平臺”（V2.3.5）軟件（中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息研究所）。

1.3 處方錄入與中藥的規(guī)范化處理由雙人將納入的72首處方依次錄入Excel 2013表中，并對數據進行交叉核對以確保其準確性，將研究數據批量導入古今醫(yī)案云平臺中，構建治療肢體痹的方劑數據庫。藥物的命名，按照《中華人民共和國藥典》[5]（2020年版）予以規(guī)范。列舉規(guī)則如下：①將苡仁、薏仁統(tǒng)一為薏苡仁，將北五味規(guī)范為五味子，將炒荊芥規(guī)范為荊芥，元胡統(tǒng)一為延胡索等。②因炮制方法不同而功效異的藥物則分別錄入，如生地黃與熟地黃。藥物的性、味、歸經均參照《本草新編》進行規(guī)范，未收錄或記載不全的按照《中華人民共和國藥典》（2020年版）予以規(guī)范。藥物劑量折算標準：參考《中國科學技術史：度量衡卷》[6]換算表將藥物劑量換算成g的數值，利于后期數據分析，清代1 斤合今596.8 g，1 兩=37.3 g，一錢=3.73 g，一分=0.373 g。

1.4 數據挖掘運用古今醫(yī)案云平臺對數據進行中藥頻次、四氣、五味、歸經、聚類、關聯(lián)規(guī)則及復雜網絡分析。

2 結果

2.1 用藥頻數分析共納入方劑72 首，70 味藥，用藥頻次共501 次，其中使用頻次≥10 次的中藥15 味，以白術使用頻次最高，為50次，見表1。

表1 陳士鐸治療肢體痹使用藥物頻次≥10次的排序

2.2 性、味、歸經分析藥性以溫性藥物運用最多（228次），其次為平性（179 次），大寒性、涼性相對使用少；藥味以甘味藥物運用最多（342 次），其次為辛味（176次）、苦味（174 次），少用咸、澀味藥，見圖1。藥物歸經以歸脾經藥物運用最多（353 次），其次為腎經（313次）、肝經（261次），見圖2。

圖1 陳士鐸治療肢體痹藥物的性、味分布雷達圖

圖2 陳士鐸治療肢體痹藥物的歸經分布圖

2.3 關聯(lián)規(guī)則分析根據數據挖掘模塊中的關聯(lián)分析功能，設置支持度≥0.2，置信度≥0.6，關聯(lián)中藥按照支持度降序排序，得到核心藥物組合9對，見表2。

表2 陳士鐸治療肢體痹藥物關聯(lián)分析

2.4 復雜網絡分析根據數據挖掘模塊中的復雜網絡分析功能，設置邊權重＞10，提取出陳士鐸治療肢體痹核心藥物組合，核心藥物網絡由白術、茯苓、肉桂、薏苡仁、甘草、人參、黃芪、半夏、柴胡、防風、白芍、當歸12味藥組成，見圖3。

圖3 陳士鐸治療肢體痹藥物復雜網絡分析圖

2.5 聚類分析對陳士鐸治療肢體痹頻次≥10的15味藥進行聚類分析，以分組距離≥6為界，可分為3組，第3 組仍可以分組距離≥5 為界再分，共得到常用中藥6類，依次命名為聚1～6類方。分別為聚1類方：白術；聚 2類方：茯苓、肉桂、薏苡仁；聚 3類方：熟地黃、杜仲；聚 4類方：黃芪、防風；聚 5類方：甘草、人參、半夏；聚6類方：白芍、當歸、柴胡、陳皮，見圖4。

圖4 陳士鐸治療肢體痹前15味高頻藥物聚類分析圖

3 討論

在中醫(yī)方劑研究領域中，數據挖掘技術的廣泛應用是解讀中醫(yī)方劑科學意義的有效途徑[7]。本研究運用古今醫(yī)案云平臺對陳士鐸治療肢體痹的組方用藥進行數據挖掘，發(fā)現(xiàn)陳士鐸治療肢體痹常用藥物為白術、茯苓、肉桂、甘草、薏苡仁。陳士鐸在《本草新編》言：“白術，味甘辛，氣溫……除濕消食，益氣強陰，尤利腰臍之氣。”現(xiàn)代藥理研究表明白術具有抗炎鎮(zhèn)痛、調節(jié)水液代謝等作用[8]。茯苓味甘、淡、平，淡滲利濕，可治寒熱虛實各種痹證[9]?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，茯苓不僅有免疫調節(jié)、利尿作用，還具有抗炎作用[10]。肉桂味辛、甘，氣大熱，能溫補命門，引龍雷之火，下安腎臟，更能化水濕于膀胱而出。甘草調和諸藥，尤善止痛，其性緩，治急病宜用。薏苡仁，味甘、淡，滲濕除痹，陳士鐸認為本品“療濕痹有神，舒筋骨拘攣，止骨中疼痛”?！督饏T要略》中以濕為痹之主因，以除濕為治痹之要，給后世醫(yī)者以啟發(fā)[11]。肢體痹雖由風、寒、濕邪雜合而至，但陳士鐸更強調濕邪在肢體痹病因及病理變化中的作用，肢體關節(jié)部位本為濕邪易流著之處，其認為濕不除則難祛風寒之邪，濕不祛則氣機阻而正氣難復[12]?？梢婈愂胯I治療肢體痹高頻用藥主以祛濕除痹，或取法于仲景。

本研究顯示，陳士鐸治療肢體痹的藥物藥性以溫性居多。氣血得溫則行，得寒則凝，溫性藥物有溫經散寒，溫通止痛之功，從而達到散寒除痹之效[13]?！稖責嵴摗ね飧袦夭∑贰皾駝賱t陽微”，寒濕痹證當溫陽化濕。聚2類方取五苓散之意，陳士鐸用茯苓、薏苡仁來利水滲濕，祛濕除痹，配伍肉桂溫命門火，溫化水濕，從而祛濕不傷正；聚5類方，人參、甘草補虛止痛，又因氣虛痰結，佐半夏燥濕化痰，扶正與祛邪并舉。陳士鐸治療肢體痹藥物藥味以甘、辛、苦味居多，甘味藥可補肢體痹本虛之氣血，緩肢體痹標急之疼痛；辛味藥能散痹痛之風寒；苦味藥有清熱瀉火、苦溫燥濕之用。藥物性味亦影響氣之升降，補益脾胃之甘味藥，可助中焦斡旋之功，使氣之升降正常運行；屬陽的辛溫藥，可向上升散，屬陰之苦寒藥，可向下通降，苦、辛之藥性藥物相配，可調暢氣機，使升降有序[14]?？梢婈愂胯I治療肢體痹尤重溫補，且重視氣機升降。

陳士鐸治療肢體痹藥物主入脾、腎、肝經。肢體痹病位在肢體關節(jié)，脾主四肢，喜燥惡濕，寒濕困脾，則痹阻肢節(jié)，不通則痛；且脾乃中土，脾胃為氣血生化之源，氣血不足，則經絡肢節(jié)失養(yǎng)，不榮則痛；腎主骨，為先天之本，肝主筋，為罷極之本，肝腎同源，若精血不足，水不涵木，肝筋失養(yǎng)，骨節(jié)疼痛?！队卓平疳槨分^：“痹者，內因肝血不足，外被寒濕所中，蓋肝主筋，通一身之血脈也。”指出痹證與肝血不足的關系[15]。清代張璐《張氏醫(yī)通》曰：“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之?！北砻髦w痹本虛為肝、脾、腎等臟及氣血陰陽虧虛[16]。聚3類方為熟地黃配伍杜仲，陳士鐸在治療腎虛腰痹方中，以大量熟地黃為君藥滋補腎陰，少佐補腎陽之杜仲、肉桂，此法暗合仲景腎氣丸中補腎重用熟地黃，少用桂附之意[17]?？梢婈愂胯I治療肢體痹注重顧護中焦，培補肝腎。

從關聯(lián)規(guī)則分析可知，9 對核心藥組由茯苓、白術、薏苡仁、肉桂、甘草、人參、柴胡這7 味藥組成，其中白術的關聯(lián)度最廣。茯苓—白術、薏苡仁—白術、甘草—茯苓、薏苡仁—茯苓，這4對意在利水祛濕；肉桂—白術、肉桂—茯苓，有溫陽利水之功；人參—白術、甘草—白術，重在補氣健脾祛濕；柴胡—甘草，可疏肝理氣，健脾和中，這對藥組與聚6類方取逍遙散之意不謀而合。肝氣郁結，氣機不暢，灼熱竄痛，皆可成痹[18]。肢體痹纏綿難愈，病程較長，患者易憂思郁結，此為肝失疏泄與痹痛發(fā)病關系的現(xiàn)代詮釋[15]。陳士鐸從肝論治、調達肝氣、散郁除痹之法，也為后世醫(yī)家治療肢體痹拓寬了思路。

陳士鐸以《黃帝內經》中“七方”作為其組方原則[3]。在陳士鐸治療肢體痹方劑中，尤善用大方、小方、奇方、復方。（1）大方不在藥味多而是君藥量多，陳士鐸對黃芪、薏苡仁用量尤重。大劑量黃芪統(tǒng)帥全方，率諸藥活血益氣以除痹[19]。《本草新編》言：“凡遇水濕之癥，用薏仁一、二兩為君，而佐之健脾去濕之味，未有不速于奏效者也?！保?）小方之藥味少而精，陳士鐸認為藥味少制約力度小，藥力獨行而醇厚[20]。陳士鐸在治療腰痛方中，使用藥物少則一味，多數用四到六味，可見其善用小方，用藥精專[17]。（3）奇方有二，“獨用一物”與“藥合陽數”之奇方[21]。陳士鐸治療肢體痹組方中，聚1類方是以白術一味藥組成的奇方，《本草新編》云：“如人腰疼者，用白術二三兩，水煎服，一劑而疼減半，再劑而痛如失?！蓖怀霭仔g可通過利腰臍之氣達到利水的目的[22]。（4）復方的靈活運用，通過復雜網絡分析，提取出陳士鐸治療肢體痹核心藥物12 味，其組方似五苓散、逍遙散、六君子湯與黃芪防風湯化裁而成。五苓散有利水滲濕、溫陽化氣之功效?！端貑枴づe痛論》載：“百病皆生于氣”，對于肝郁致痹者，以逍遙散加減治之[23]。濕邪致痹，久聚生痰，用六君子湯健脾化痰[24]。陳士鐸認為防風與黃芪配伍，有祛風除濕之功，且利濕不耗氣。四方組合攻補兼施，在健脾益氣與化痰祛濕的同時，兼顧疏肝理氣，調暢氣機，也顯現(xiàn)了復方拓寬功效之用。

綜上所述，陳士鐸治療肢體痹，其用藥注重祛中焦寒濕，補肝腎不足，同時不忘解郁疏肝，散郁除痹，攻補兼施，多法靈活運用；常用祛濕藥，善伍溫補藥，祛邪不傷正；重用滋腎藥，巧用疏肝藥，扶正以固本；重視氣機升降，辛升苦降，甘緩痛急；以大、小、奇、復方為組方原則，用藥精專，組方嚴謹，為臨床治療肢體痹提供了參考和借鑒。