血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)維持性血液透析患者的臨床療效觀察

周靈杰，李媛媛，苑金花，李玉芳

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液透析科，烏魯木齊 830054）

維持性血液透析患者的透析時(shí)間與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)，充足的睡眠能促進(jìn)機(jī)體免疫功能恢復(fù)，使正常的生理活動(dòng)得以維持[1]。既往研究顯示，年齡、透析時(shí)長(zhǎng)、鈣磷代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等均是引發(fā)睡眠障礙的潛在危險(xiǎn)因素[2]。此外，維持性血液透析患者體內(nèi)全段甲狀旁腺激素（iPTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）等物質(zhì)積蓄，會(huì)致使周圍神經(jīng)功能障礙，引發(fā)不寧腿綜合征；而鈣磷的代謝異常也會(huì)使患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，以上癥狀是維持性血液透析患者出現(xiàn)睡眠障礙的重要原因[3]。血液透析是血液凈化技術(shù)的一種，通過(guò)利用血液透析機(jī)過(guò)濾人體多余的水分和毒素，再將剩下的血液回輸至人體，以起到維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用。血液灌流是將患者的血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，通過(guò)吸附作用將血液中透析無(wú)法清除的外源性與內(nèi)源性毒素藥物、代謝廢物清除的血液凈化技術(shù)[4-5]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于血液透析聯(lián)合血液灌流對(duì)維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量影響的研究相對(duì)較少，多集中在對(duì)患者的癥狀改善和鈣磷代謝影響。已有研究雖然分析血液透析對(duì)患者生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量的影響，但未涉及血液透析聯(lián)合血液灌流[6-7]。本研究分析血液透析聯(lián)合血液灌流的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液透析科 2020年 3月－2021年 3月收治的 90 例維持性血液透析患者為研究對(duì)象，根據(jù)住院順序按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組45 例。觀察組女性17 例，男性28 例，年齡39～71歲，平均年齡（57.02±9.73）歲；透析年限0.7～5.4年，平均透析年限（3.04±0.77）年；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎（20 例），高血壓腎病（16 例），糖尿病腎?。? 例）。對(duì)照組女性16 例，男性29 例，年齡39～72歲，平均年齡（54.53±9.82）歲；透析年限0.7～6年，平均透析年限（3.08±0.78）年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎（21 例），高血壓腎病（19 例），糖尿病腎病（5 例）。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者病情穩(wěn)定且連續(xù)血液透析6個(gè)月以上；（2）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能及聽覺(jué)功能障礙者；（2）合并其他惡性腫瘤者；（3）不能主動(dòng)配合本次研究者；（4）使用助眠藥物者；（5）既往有精神病史者。本研究通過(guò)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法（1）對(duì)照組采取血液透析治療。采用費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品(上海)有限公司4008S Version V10 型血液透析機(jī)，血液透析器采用德國(guó)生產(chǎn)的費(fèi)森尤斯FX60 透析器，3 次/周，4 h/次。（2）觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)聯(lián)合血液灌流治療。方法：血液透析方法同上，血液灌流治療每月聯(lián)合治療1次。血液透析開始時(shí)，透析器串聯(lián)HA130 型血液灌流器，2 h 后，撤去灌流器，再行2 h 的血液透析；血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈留置導(dǎo)管，透析液選用1.5 mmol/L濃度的碳酸氫鹽，選用肝素鈉注射液抗凝（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31022051），保持200～250 mL/min 的血流量，500 mL/min 的透析液流量。（3）對(duì)納入的血液透析患者，研究期間使用的治療藥物不發(fā)生變化，兩組治療周期均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效的比較 根據(jù)治療前后的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）總分減分率評(píng)價(jià)療效?？偡譁p分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。療效標(biāo)準(zhǔn)[8]：顯效，PSQI總分減分率≥50%；有效，PSQI 總分減分率＜50%，但≥25%；無(wú)效，PSQI總分減分率＜25%。

1.3.2 睡眠質(zhì)量的比較 采用PSQI評(píng)估患者治療前及治療3個(gè)月后的睡眠質(zhì)量，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]：睡眠質(zhì)量非常好（0～5 分）；睡眠質(zhì)量較好（6～10 分）；睡眠質(zhì)量一般（11～15分）；睡眠質(zhì)量較差（16～21分）。

1.3.3 皮膚瘙癢及生活質(zhì)量的比較 采用Duo 氏改良瘙癢評(píng)分量表（Duo 氏）、簡(jiǎn)明健康狀況量表（Medical outcomes study short form-36，SF-36）評(píng)估患者治療前及治療3個(gè)月后的生活質(zhì)量，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]：Duo氏評(píng)分最高分值為40分，分?jǐn)?shù)越高，則皮膚瘙癢的情況越嚴(yán)重；SF-36評(píng)分滿分100分，分?jǐn)?shù)與患者的生活質(zhì)量呈正向變化。

1.3.4 兩組iPTH、β2-MG、血磷（P）、血鈣（Ca）水平的比較 分別在治療前及治療3個(gè)月后抽取患者的空腹靜脈血，3 000 r/min 經(jīng)離心分離血清15 min，置于-60℃冰箱待檢。iPTH、β2-MG 水平采用酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)（上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供試劑盒），P、Ca 水平采用原子吸收光譜法檢測(cè)（山東英盛生物技術(shù)有限公司提供試劑盒），以上檢測(cè)步驟需嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較與對(duì)照組比較，觀察組患者治療總有效率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較/例（%）

2.2 兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較與對(duì)照組治療后比較，觀察組治療后的睡眠障礙、催眠藥物、睡眠質(zhì)量、日間功能障礙、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間評(píng)分和睡眠質(zhì)量總分均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

表2 兩組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

注：與治療前相比，aP＜0.05；與對(duì)照組相比，bP＜0.05。

指標(biāo)睡眠障礙治療前治療后催眠藥物治療前治療后睡眠質(zhì)量治療前治療后日間功能障礙治療前治療后入睡時(shí)間治療前治療后睡眠時(shí)間治療前治療后總分治療前治療后觀察組(n=45)對(duì)照組(n=45)t P 2.27±0.63 1.47±0.38ab 2.30±0.65 1.92±0.41a 0.222 5.400 0.825 0.000 2.05±0.44 1.17±0.25ab 2.10±0.47 1.71±0.29a 0.521 9.461 0.604 0.000 2.25±0.48 1.47±0.32ab 2.31±0.50 1.98±0.46a 0.581 6.105 0.563 0.000 2.01±0.33 1.04±0.23ab 2.09±0.36 1.68±0.25a 1.099 12.638 2.075 0.000 2.65±0.47 1.56±0.51ab 2.70±0.49 2.03±0.54a 0.494 4.245 0.623 0.000 2.49±0.50 1.37±0.41ab 2.53±0.52 1.89±0.48a 0.372 0.526 0.711 0.000 0.633 0.000 16.11±3.29 9.31±2.63ab 16.45±3.44 12.97±2.98a 0.479 6.177

2.3 兩組皮膚瘙癢及生活質(zhì)量評(píng)分比較與對(duì)照組治療后比較，觀察組治療后的Duo 氏評(píng)分降低，SF-36 評(píng)分升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組皮膚瘙癢及生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

表3 兩組皮膚瘙癢及生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

注：與治療前相比，aP＜0.05；與對(duì)照組相比，bP＜0.05。

Duo氏評(píng)分SF-36評(píng)分組別 例數(shù)觀察組對(duì)照組45 45 t P治療前27.24±2.77 26.20±2.68 1.810 0.074治療后10.56±1.03ab 14.73±1.11a 18.473 0.000治療前76.42±5.61 76.83±5.70 0.344 0.712治療后89.74±3.22ab 82.15±3.36a 10.9941 0.000

2.4 兩組iPTH、β2-MG、P、Ca 水平比較與對(duì)照組治療后比較，觀察組治療后的iPTH、β2-MG、P 水平均降低，Ca 水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組iPTH、β2-MG、P、Ca水平比較（）

表4 兩組iPTH、β2-MG、P、Ca水平比較（）

注：與治療前相比，aP＜0.05；與對(duì)照組相比，bP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t P治療后2.27±0.34ab 1.99±0.32 4.023 0.000例數(shù) 4 5 45 iPTH/（ng/L）治療前440.37±140.28 441.86±145.33 0.050 0.961治療后220.45±102.18ab 390.24±110.09 7.583 0.000 β2-MG/（mg/L）治療前20.85±3.27 21.01±3.54 0.223 0.824治療后12.51±2.17ab 20.75±2.88 15.329 0.000 P/（mmoL/L）治療前2.73±0.42 2.70±0.40 0.347 0.729治療后1.97±0.33ab 2.68±0.38 9.463 0.000 Ca/（mmoL/L）治療前1.95±0.44 1.93±0.47 0.208 0.835

3 討論

隨著各種慢性腎臟疾病的不斷增加，終末期腎病的發(fā)病率也呈逐年遞增趨勢(shì)。睡眠障礙是終末期腎臟病常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其是維持性血液透析患者，睡眠障礙發(fā)病率高達(dá)80%，以睡眠呼吸暫停、習(xí)慣性失眠、多夢(mèng)易醒等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[11]。環(huán)境、心理因素是引發(fā)維持性血液透析患者睡眠障礙的根本原因，體內(nèi)炎癥因子等有害物質(zhì)的積蓄及透析不充分是導(dǎo)致此癥狀的潛在因素[12]。血液透析對(duì)改善終末期腎臟病患者的臨床癥狀，延長(zhǎng)其生存期均有一定意義，但有害物質(zhì)清除不徹底。血液灌流能清除血液透析不能清除的內(nèi)源性或外源性毒素、藥物或代謝廢物[13]。已有研究發(fā)現(xiàn)，組合型人工腎即血液透析聯(lián)合血液灌流，能將終末期腎病的毒物、代謝產(chǎn)物全面清除，還可調(diào)節(jié)體內(nèi)的水電解質(zhì)平衡[14]。本研究顯示，觀察組總有效率較高，且其睡眠質(zhì)量評(píng)分均低于對(duì)照組，提示血液透析聯(lián)合血液灌流的臨床效果顯著。分析原因可能是：維持性血液透析患者體內(nèi)毒素的蓄積，會(huì)促使周圍神經(jīng)出現(xiàn)脫髓殼病變的情況，致使周圍神經(jīng)功能發(fā)生障礙，而血液透析聯(lián)合血液灌流能通過(guò)吸附的方式將蛋白結(jié)合類毒素等物質(zhì)清除，可減輕有害物質(zhì)對(duì)神經(jīng)的損傷，改善患者的睡眠質(zhì)量[15]。

維持血液透析患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，血磷濃度顯著升高；腎功能障礙致使代謝產(chǎn)物堆積，刺激皮膚組織、血管，加劇皮膚瘙癢，影響患者的睡眠質(zhì)量[16]。iPTH 具有調(diào)節(jié)身體內(nèi)鈣、磷代謝水平的功效；β2-MG 能參與淋巴細(xì)胞表面識(shí)別，也是維持性血液透析患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)鍵因子[17-18]。本研究顯示，血液透析聯(lián)合血液灌流可清除炎癥因子、代謝廢物等，改善血磷、鈣水平，明顯改善患者睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量，值得臨床推廣。