以孤立性眩暈為首發(fā)癥狀的大面積小腦梗死3例

唐毅華 王興楠 陳建娥 王紅祥 蔣慶雨

眩暈是神經(jīng)內(nèi)科最常見的癥狀之一，它是一種運動性或位置性錯覺，造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮層中的反應(yīng)失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒或起伏等感覺。據(jù)臨床統(tǒng)計，以眩暈為主訴的患者約占所有急診患者的3.3%[1]。既往多數(shù)學(xué)者認為孤立性眩暈是由前庭感受器及前庭神經(jīng)顱外段病變引起的，與腦梗死的關(guān)聯(lián)不大，且被多數(shù)腦血管病研究排除在外。然而，最近研究表明約25.8%的后循環(huán)腦梗死可以僅表現(xiàn)或主要表現(xiàn)為一過性或持續(xù)性孤立性眩暈[2]。不伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他體征的孤立性眩暈與周圍性眩暈十分相似，但兩者的治療方案和預(yù)后卻截然不同。如發(fā)生誤診、漏診，可造成嚴重后果，甚至危及患者生命。因此在臨床工作中，醫(yī)生通過患者的臨床癥狀及體征準(zhǔn)確識別孤立性眩暈十分重要。本文對3例以孤立性眩暈為首發(fā)癥狀的大面積小腦梗死患者診治經(jīng)過作一報道，以期提高臨床醫(yī)生對此類疾病的認識。

例1 患者男性，71歲。因“眩暈8 h”于2020年8月10日收住杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院?；颊呷朐呵? h起床時突發(fā)眩暈伴視物旋轉(zhuǎn)且持續(xù)存在，伴惡心、嘔吐，無耳鳴及聽力下降，無四肢無力及口齒含糊，無畏寒、發(fā)熱等。既往有慢性阻塞性肺疾病10余年，未規(guī)律服用藥物治療。自訴戒煙7年，否認飲酒史。查體：體溫37.0℃，脈搏55次/min，呼吸18次/min，血壓138/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；雙眼向左凝視時可見緩慢（快相向左）水平眼震，閉目難立征（+），其余神經(jīng)系統(tǒng)體征均陰性；一般內(nèi)科查體陰性。實驗室檢查：白細胞計數(shù)13.0×109/L，中性粒細胞百分比79.30%，C反應(yīng)蛋白0.76 mg/L。頭顱CT檢查未見明顯異常，見圖1a。頭顱MRI檢查示左側(cè)小腦半球及枕葉腦梗塞，見圖1b-c。頸部CT血管造影檢查示雙側(cè)椎動脈起始部管腔重度狹窄，雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈及左側(cè)椎動脈輕度狹窄。動態(tài)心電圖檢查提示陣發(fā)性心房顫動。臨床診斷為腦梗死，遂予以拜阿司匹林腸溶片（規(guī)格：100 mg/片，批號：BJ51683，德國拜耳公司）200 mg/次、1次/d+阿托伐他汀鈣片（規(guī)格：20 mg/片，批號：DN1310，美國輝瑞制藥有限公司）40 mg/次、每晚1次+注射用尤瑞克林（規(guī)格：0.15 PNA單位/瓶，批號：312004031，廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司）0.15 PNA單位/次、1次/d等藥物治療，患者眩暈癥狀好轉(zhuǎn)后出院。為行腦血管支架植入術(shù)，患者于8月31日再次入院，術(shù)前予以拜阿司匹林腸溶片100mg/次、1次/d+硫酸氫氯吡格雷片（規(guī)格：75 mg/片，批號：9A692，法國賽諾菲制藥公司）75 mg/次、1次/d抗血小板聚集治療。第4天頭顱CT檢查示左側(cè)小腦及枕葉腦梗死，伴左側(cè)小腦半球小血腫形成，見圖1d；遂停用雙抗，繼續(xù)保守治療，4周后復(fù)查頭顱CT示血腫完全吸收，但患者眩暈仍反復(fù)發(fā)作。

圖1 例1患者影像學(xué)檢查所見（a：入院急診頭顱CT檢查未見明顯異常；b-c：發(fā)病48 h后頭顱MRI復(fù)查見小腦大面積腦梗死；d：雙抗治療后復(fù)查頭顱CT見腦梗死灶內(nèi)出血轉(zhuǎn)化）

例2 患者男性，80歲。因“眩暈1 d”于2020年9月5日收住杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院?；颊呷朐呵?天看電視時突發(fā)眩暈伴視物旋轉(zhuǎn)，睜眼時明顯，改變體位無好轉(zhuǎn)，伴惡心、嘔吐。既往有高血壓病史5年余，平素自服硝苯地平控釋片、鹽酸貝那普利片治療。自訴嗜煙50年，平均10支/d；嗜酒50年，平均200mL/d。查體：體溫36.9℃，脈搏51次/min，呼吸18次/min，血壓144/58 mmHg；雙眼可見自發(fā)快相向右水平眼震，其余神經(jīng)系統(tǒng)體征均陰性；一般內(nèi)科查體陰性。實驗室檢查：白細胞計數(shù)15.2×109/L，中性粒細胞百分比82.41%，C反應(yīng)蛋白6.13 mg/L，D-二聚體1.76 mg/L。頭顱CT檢查提示老年性腦改變，見圖2a。急診診斷首先考慮前庭神經(jīng)元炎，暫予以注射用甲強尼龍琥珀酸鈉（規(guī)格：40 mg/瓶，批號：AR0135，美國輝瑞制藥有限公司）60 mg/次、1次/d治療，輔以補鉀、護胃、補鈣等治療后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。入院后6 h，家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)口角歪斜、左眼閉目無力。查體：左側(cè)額紋消失，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌居中，雙眼自發(fā)快相向右水平眼震。急行頭顱MRI檢查示左側(cè)小腦片狀異常信號灶，考慮新發(fā)腦梗死，見圖2b-c。頸部CT血管造影檢查示左側(cè)椎動脈起始處閉塞，右側(cè)椎動脈未見明顯狹窄；左側(cè)頸內(nèi)動脈起始處及雙側(cè)頸總動脈中度狹窄；雙側(cè)頸內(nèi)動脈管腔稍狹窄。診斷為腦梗死（心源性）；遂停用激素，改用拜阿司匹林腸溶片200mg/次、1次/d+阿托伐他汀鈣片40 mg/次、每晚1次+注射用尤瑞克林0.15 PNA單位/次、1次/d+甘油果糖注射液（規(guī)格：250 mL/瓶，批號：T20021007E，浙江天瑞藥業(yè)有限公司）250 mL/次、每12 h 1次等藥物治療?；颊呷朐汉笮碾姳O(jiān)護提示陣發(fā)性心房顫動，完善24 h動態(tài)心電圖提示陣發(fā)性心房顫動。雙下肢血管B超檢查示左側(cè)腘動脈閉塞。擬擇期啟動抗凝治療，但入院1周復(fù)查頭顱CT示梗死灶內(nèi)出血，見圖2d；遂停用抗血小板藥物。半個月后再次復(fù)查頭顱CT示血腫吸收。

圖2 例2患者影像學(xué)檢查所見（a：入院急診頭顱CT檢查未見明顯異常；b-c：發(fā)病48 h后頭顱MRI復(fù)查見小腦大面積腦梗死；d：抗血小板聚集治療后1周復(fù)查頭顱CT見腦梗死灶內(nèi)出血轉(zhuǎn)化）

例3 患者男性，79歲。因“眩暈伴惡心、嘔吐4 h”于2020年9月13日收住杭州市富陽區(qū)第一人民醫(yī)院?；颊呷朐呵? h起床時突發(fā)眩暈，伴惡心、嘔吐，伴耳鳴，無聽力下降，無頭痛，無畏寒、發(fā)熱。既往有高血壓病史10余年，規(guī)律服用硝苯地平控釋片治療；發(fā)現(xiàn)直腸癌2年余，直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移1年，曾行手術(shù)治療。查體：體溫37℃，脈搏56次/min，呼吸16次/min，血壓135/65 mmHg；雙眼向右凝視時可見自發(fā)快相向右水平眼震，其余神經(jīng)系統(tǒng)體征均陰性；一般內(nèi)科查體陰性。實驗室檢查：白細胞計數(shù)10.6×109/L，中性粒細胞百分比75.80%，C反應(yīng)蛋白0.91 mg/L。頭顱CT檢查提示老年性腦改變，見圖3a。急診診斷首先考慮前庭神經(jīng)元炎，暫予以注射用甲強尼龍琥珀酸鈉40 mg/次、1次/d治療，輔以糾正電解質(zhì)紊亂等治療后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。入院后查糖化血紅蛋白6.7%，餐后2 h血糖14.06 mmol/L，腦鈉肽426 ng/L。動態(tài)心電圖示緩慢型心房顫動，其余未見明顯異常?；颊呷朐旱?天8∶00左右出現(xiàn)復(fù)視，向前注視時復(fù)視明顯，其余各方向未見復(fù)視，仍有眩暈，癥狀持續(xù)不緩解。遂急診完善頭顱MRI檢查示右側(cè)小腦片狀異常信號灶，考慮新發(fā)腦梗死，見圖3b-c。頸動脈CT血管造影檢查示雙側(cè)椎動脈、頸總動脈、頸內(nèi)動脈輕度狹窄。診斷為腦梗死（心源性）；遂停用激素，改用拜阿司匹林腸溶片200 mg/次、1次/d+阿托伐他汀鈣片40 mg/d、1次/d+尤瑞克林0.15 PNA單位/次、1次/d等藥物治療?；颊呷朐汉?2 d復(fù)查頭顱CT未見出血，遂將阿司匹林腸溶片改為達比加群酯膠囊（規(guī)格：110 mg/片，批號：C19383/906，德國Boehringer Ingelheim公司）110 mg/次、2次/d治療后出院，出院時仍有反復(fù)眩暈，但復(fù)視已消失。

圖3 例3患者影像學(xué)檢查所見（a：入院急診頭顱CT檢查未見明顯異常；b-c：發(fā)病48 h后頭顱MRI復(fù)查見小腦大面積腦梗死）

討論 孤立性眩暈是指具有典型的眩暈發(fā)作而不伴肢體運動、感覺障礙、復(fù)視等其他神經(jīng)系統(tǒng)缺損的癥狀或體征，其多由前庭周圍性眩暈所致,但也可為后循環(huán)腦梗死的唯一表現(xiàn)。因兩者的臨床癥狀非常相似，故中樞性孤立性眩暈極易被誤診和漏診。研究表明，1 666例急診就診的眩暈患者中有54例（3.3%）最終確診為腦梗死，且有16例（34.8%）未得到正確診斷。因此,在臨床實際工作中，醫(yī)生通過患者癥狀及體征及時準(zhǔn)確識別中樞性孤立性眩暈十分重要。

筆者復(fù)習(xí)文獻發(fā)現(xiàn)，桑文文等[3]曾報道1例以孤立性眩暈入院，后通過神經(jīng)系統(tǒng)查體及既往腦血管病危險因素最后確診為腦梗死的患者。王志偉等[4]報道了3例以單純眩暈起病的后循環(huán)腦梗死。劉巖等[5]對15例表現(xiàn)為孤立性急性前庭綜合征的腦梗死患者進行回顧性分析，并總結(jié)其臨床特點。通過分析以上病例報道及本文3例患者診治經(jīng)過，筆者發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為孤立性眩暈的腦梗死具有以下4個方面的特點：（1）以孤立性眩暈為表現(xiàn)的腦梗死大多合并腦血管病危險因素，如高血壓、糖尿病、高齡、吸煙、飲酒等。既往研究指出，對所有急診就診患者隨訪4年，孤立性眩暈患者的腦梗死發(fā)病率約為健康者的4倍，有3個以上腦血管病危險因素的患者腦卒中發(fā)生率較無危險因素的患者高出6.5倍[6-7]。本文3例患者均為老年人，且合并高血壓、吸煙、喝酒等多種危險因素，與既往研究大致相符。（2）大部分患者合并心房顫動，且多為新發(fā)現(xiàn)的心房顫動。這在一定程度上表明，心房顫動可作為預(yù)測表現(xiàn)為孤立性眩暈的后循環(huán)腦梗死的獨立危險因素。既往研究證實，孤立性眩暈患者合并心房顫動的比例明顯高于非孤立性眩暈[8-9]。本文3例患者入院時均否認心房顫動病史，入院后心電圖或心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)存在緩慢型心房顫動，這與既往研究大致相符，但緩慢型心房顫動是否與小腦梗死存在更為緊密的聯(lián)系尚未得到證實，需擴大樣本量作進一步研究。（3）大多數(shù)患者在眩暈后24 h內(nèi)出現(xiàn)其他神經(jīng)功能缺損癥狀。董士豪等[10]曾對10例表現(xiàn)為孤立性眩暈、隨后120 min內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀的患者進行溶栓和取栓治療，有9例患者治療后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分下降，且眩暈癥狀得到緩解。本文3例患者中有2例在眩暈后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，與既往研究相似。（4）眩暈是小腦梗死最常見的癥狀，且合并眩暈患者出現(xiàn)大面積梗死病灶的可能性較大，發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的概率較高。既往研究指出，當(dāng)小腦梗死累及小腦半球下部時，多為較大面積的梗死灶[11-12]。因此，今后遇到此類腦梗死患者，應(yīng)在抗凝前或使用抗血小板藥物14 d后常規(guī)復(fù)查頭顱CT，以排除梗死后出血轉(zhuǎn)化可能。

綜上所述，以孤立性眩暈為首發(fā)癥狀的小腦梗死并不少見，大部分患者在眩暈以后會出現(xiàn)其他神經(jīng)缺損癥狀，且多合并心房顫動和多種腦血管病危險因素，但臨床工作中仍易出現(xiàn)漏診、誤診，可能與醫(yī)生對該病的認識程度不足、輔助檢查靈敏度較低等有關(guān)[13-14]。因此在臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)提高自身對本病的認識，及時完善頭顱MRI、頭顱CT平掃+CT血管造影等檢查，密切關(guān)注除眩暈以外的神經(jīng)功能缺損癥狀[15]，爭取機會進行溶栓和取栓，避免錯過最佳治療時機，從而提高患者的預(yù)后。