PBL教學(xué)實(shí)踐中對(duì)其教育心理學(xué)理念的體會(huì)和反思*

王勇 吳秋慧 辛敏 潘光玉 盧慧玲

（桂林醫(yī)學(xué)院）

2018年6月21日，陳寶生部長(zhǎng)在新時(shí)代全國(guó)高等學(xué)校本科教育工作會(huì)議上第一次提出，對(duì)大學(xué)生要有效增負(fù)，合理增加課程難度，拓展課程深度，擴(kuò)大課程的可選擇性，要把課程建設(shè)成“金課”。在過去的幾年中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院以學(xué)生的多種能力培養(yǎng)和素質(zhì)養(yǎng)成為目標(biāo)，對(duì)課程進(jìn)行整合重組。我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，教學(xué)方式改革的選擇應(yīng)該與學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣和學(xué)習(xí)需求相適應(yīng)。本文對(duì)近幾年P(guān)BL學(xué)習(xí)法在我?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐進(jìn)行反思，從教學(xué)設(shè)計(jì)實(shí)施、學(xué)生學(xué)習(xí)風(fēng)格等方面對(duì)PBL的教育心理學(xué)理念在教學(xué)中的實(shí)現(xiàn)進(jìn)行反思。

一、PBL的概念和基本流程

基于問題的學(xué)習(xí)法（PBL，Problem-Based Learning）的價(jià)值核心是通過設(shè)置實(shí)際的、有意義的、啟發(fā)性強(qiáng)的情景問題激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鼓勵(lì)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際問題?！癙roblem”被認(rèn)為是PBL學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，也是理論知識(shí)的現(xiàn)實(shí)依托，可以被理解為“問題”或者是“案例”。在臨床醫(yī)學(xué)教育里，接近現(xiàn)實(shí)世界真實(shí)場(chǎng)景的“Problem”通常是經(jīng)過精心設(shè)計(jì)的臨床病例。

PBL在1969年由加拿大馬斯特（McMaster）醫(yī)學(xué)院首次提出[1]，20世紀(jì)90年代進(jìn)入我國(guó)后逐漸在高校推廣。這種從醫(yī)學(xué)院校誕生的學(xué)習(xí)模式，以場(chǎng)景化案例為載體，以學(xué)生為中心，小組討論為組織方式，自主學(xué)習(xí)能力、解決問題能力等素質(zhì)培養(yǎng)為目標(biāo)，與課堂講授式教學(xué)的理念、實(shí)施及評(píng)價(jià)方式迥然不同。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院PBL基本流程如下。

一個(gè)PBL案例由3～4幕組成，每一幕根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)不同安排學(xué)時(shí)不等。學(xué)生分組分工，設(shè)置學(xué)習(xí)組長(zhǎng)、記錄者，并配備1名指導(dǎo)者。每一幕具體實(shí)施模式為：①指導(dǎo)者發(fā)布幕信息；②學(xué)生以小組形式對(duì)問題場(chǎng)景展開討論，確定學(xué)習(xí)的主要目標(biāo)和次要目標(biāo)；③學(xué)習(xí)組長(zhǎng)進(jìn)行問題分工，學(xué)生通過教材、網(wǎng)絡(luò)、圖書館等多種途徑獨(dú)立尋找信息；④學(xué)生返回小組，交流共享信息，提出解決方案；⑤一幕完成后進(jìn)行學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)，包括學(xué)生自評(píng)、互評(píng)以及教師評(píng)學(xué)。⑥確認(rèn)上一幕內(nèi)容完全解決，開始下一幕學(xué)習(xí)。

二、PBL的特點(diǎn)和相關(guān)的教育心理學(xué)理念的實(shí)現(xiàn)

在傳統(tǒng)講授式教學(xué)中，學(xué)生通過聽課、練習(xí)、考試，接受教師整理和傳遞的知識(shí)，學(xué)習(xí)關(guān)系中處于被動(dòng)的狀態(tài)。但醫(yī)療職業(yè)所需要的執(zhí)業(yè)者不應(yīng)該是被動(dòng)學(xué)習(xí)者。醫(yī)學(xué)工作者理應(yīng)采取更加主動(dòng)的學(xué)習(xí)態(tài)度,具備正確的職業(yè)態(tài)度和科學(xué)的學(xué)習(xí)方法。這正是PBL的優(yōu)勢(shì)所在。

學(xué)習(xí)觀催生教學(xué)觀，進(jìn)而誕生新的教學(xué)設(shè)計(jì)。PBL注重學(xué)習(xí)過程，教學(xué)設(shè)計(jì)以學(xué)生為中心展開，學(xué)習(xí)方式上將自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)相結(jié)合，最終目的是提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。PBL的教學(xué)方式設(shè)置與人對(duì)知識(shí)的認(rèn)知過程相符合。

（一）PBL案例設(shè)置模擬臨床情景，其學(xué)習(xí)流程符合人的認(rèn)知習(xí)慣

杜威的學(xué)習(xí)理論[2]提出“認(rèn)識(shí)不是旁觀，而是參與和反思”。人對(duì)環(huán)境主動(dòng)做出什么，環(huán)境必給予回饋，人對(duì)行為和行為的結(jié)果進(jìn)行反思，這是認(rèn)識(shí)的基本過程。換句話來說，人在學(xué)習(xí)或工作中遇到困難，會(huì)把困難解析變成需要逐一解決的具體問題，提出解決問題的具體方案或是設(shè)想，再對(duì)方案進(jìn)行討論和驗(yàn)證，最后總結(jié)和反思。PBL學(xué)習(xí)每一幕的教學(xué)設(shè)計(jì)都是在此基礎(chǔ)上展開和延伸的。教師給予臨床場(chǎng)景-學(xué)生討論并將問題分解-分配學(xué)習(xí)任務(wù)-查找資料-小組討論、分享信息、解決問題-小結(jié)和評(píng)價(jià)，從而完成一幕的學(xué)習(xí)內(nèi)容，接著進(jìn)入下一幕，以此推進(jìn)。在最后一幕結(jié)束后，指導(dǎo)者要和學(xué)生一起對(duì)整體案例進(jìn)行系統(tǒng)回顧和反思，繪制機(jī)制圖，完成整個(gè)學(xué)習(xí)過程。機(jī)制圖會(huì)將學(xué)生從PBL案例中學(xué)到的知識(shí)整體顯示出來。PBL學(xué)習(xí)的過程就是不斷反思的過程。PBL是臨床工作場(chǎng)景的模擬和預(yù)演，其學(xué)習(xí)流程設(shè)計(jì)與人在生活中遇到困難、認(rèn)識(shí)事物的過程完全契合。從這個(gè)角度來說，PBL情景設(shè)置越細(xì)致，越貼近實(shí)際情況，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)越有益處。

（二）在PBL的教學(xué)心理學(xué)理念中學(xué)習(xí)本身就應(yīng)該是“主動(dòng)”的過程，自主學(xué)習(xí)能力既是PBL的培養(yǎng)方向，也對(duì)PBL的學(xué)生篩選作出要求

學(xué)習(xí)是一個(gè)主動(dòng)的過程。在這一觀點(diǎn)上，杜威[2]與建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論支持者的判斷是一致的。建構(gòu)主義學(xué)習(xí)觀認(rèn)為：學(xué)習(xí)者主動(dòng)建構(gòu)自己對(duì)客觀世界的理解，對(duì)外界信息進(jìn)行選擇和加工，學(xué)習(xí)的過程不能由其他人替代。主動(dòng)學(xué)習(xí)[3]是PBL的教育心理學(xué)基礎(chǔ)的核心構(gòu)成單元，最終目標(biāo)是將學(xué)生訓(xùn)練成終身學(xué)習(xí)者。PBL學(xué)習(xí)者應(yīng)具備基本的學(xué)習(xí)素養(yǎng)，對(duì)自身職業(yè)需求有明確認(rèn)知和強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。沒有學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，就沒有學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，PBL模式的教學(xué)改革就是空談。學(xué)生篩選是PBL教學(xué)理念實(shí)現(xiàn)的第一步。

（三）通過PBL的團(tuán)隊(duì)合作提升個(gè)人學(xué)習(xí)知識(shí)的范圍

PBL將團(tuán)隊(duì)協(xié)作作為學(xué)習(xí)的重要組織形式。不論是前面的案例場(chǎng)景問題解析，還是后面的小組討論、信息共享、完成學(xué)習(xí)目標(biāo)，都是由小組成員共同完成的。為什么PBL學(xué)習(xí)這樣注重團(tuán)隊(duì)交流與協(xié)作？這與學(xué)習(xí)能力的提升有關(guān)。

根據(jù)[4]布魯姆分類學(xué)（bloom’s taxonomy）教育目標(biāo)理論框架（2001年），教育目標(biāo)劃分成六個(gè)階段，分別是記憶、理解、應(yīng)用、分析、評(píng)價(jià)和創(chuàng)造。史蒂芬森將學(xué)習(xí)過程分成三個(gè)階段：知識(shí)掌握、知識(shí)加深和知識(shí)創(chuàng)造。目前學(xué)者們普遍公認(rèn)的是：學(xué)習(xí)目標(biāo)的完成是由低到高逐步實(shí)現(xiàn)的，但在認(rèn)知層面，近代的學(xué)習(xí)觀[5]認(rèn)為對(duì)知識(shí)的理解與對(duì)知識(shí)的應(yīng)用應(yīng)該是同步的過程，前者不應(yīng)是后者的先決條件。對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解不準(zhǔn)確、不全面，正是由未對(duì)所習(xí)得的知識(shí)加以應(yīng)用所造成的。而在實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)的過程中，溝通和合作是重要的手段之一[6]。

Vygotsky’s 建構(gòu)主義理論[7]認(rèn)為，學(xué)習(xí)者的自我學(xué)習(xí)能力是有限度的。根據(jù)學(xué)習(xí)者掌握知識(shí)的程度，知識(shí)可以分為三類：一類是學(xué)習(xí)者自學(xué)就可以完全掌握的，一類是學(xué)習(xí)者在其他人幫助下能夠掌握的，還有一類是學(xué)習(xí)者即使在其他人的幫助下也學(xué)不會(huì)的。學(xué)者們認(rèn)為教育者應(yīng)該把精力放在第二類知識(shí)上（在他人幫助下能夠掌握的），這一區(qū)域才是學(xué)習(xí)者能夠得到提升的范圍。落實(shí)在PBL實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)，面對(duì)共同的學(xué)習(xí)任務(wù)，每個(gè)學(xué)生理解知識(shí)深度和側(cè)重點(diǎn)都有所不同，教育者應(yīng)該在PBL實(shí)施之前就做好學(xué)習(xí)目標(biāo)的分級(jí)和設(shè)置，鼓勵(lì)學(xué)生知識(shí)分享和溝通，通過小組討論取長(zhǎng)補(bǔ)短，去偽存真，確保學(xué)生實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)的提升。

（四）PBL學(xué)習(xí)的不只是醫(yī)學(xué)知識(shí)，還有人文情懷和對(duì)生命的思考

PBL的情景設(shè)計(jì)將醫(yī)學(xué)知識(shí)與社會(huì)問題、人文精神相融合。醫(yī)學(xué)生面對(duì)的不是疾病，而是有情感、被疾病所苦、可能同時(shí)伴有社會(huì)困境的病人。以“CO中毒”案例為例，一位獨(dú)居老人，在封閉的房間中煤爐取暖而引起CO中毒，學(xué)生除了學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)以外，還要將哪些社會(huì)議題列入學(xué)習(xí)目標(biāo)？教師會(huì)引導(dǎo)學(xué)生思索：患者獨(dú)居，獨(dú)居老人會(huì)有哪些社會(huì)和醫(yī)療問題？到了秋冬季節(jié)CO中毒高發(fā)，社區(qū)和社區(qū)醫(yī)院能夠做些什么減少類似情況發(fā)生？醫(yī)生在學(xué)會(huì)在治療軀體疾病的同時(shí)，也要學(xué)會(huì)安撫患者情緒，保護(hù)患者權(quán)益，給予患者及家屬必要的社會(huì)支持和扶助。尊重生命、以人為本是醫(yī)學(xué)的價(jià)值觀，也是PBL的價(jià)值觀。PBL接近真實(shí)的臨床場(chǎng)景，摒棄了傳統(tǒng)教學(xué)旁觀者的視角，能夠更好地激發(fā)學(xué)生的同理心，引導(dǎo)學(xué)生睜開眼睛，體會(huì)患者的痛苦。

三、PBL的學(xué)生學(xué)習(xí)風(fēng)格調(diào)查及其對(duì)教學(xué)設(shè)計(jì)實(shí)施的影響

學(xué)習(xí)風(fēng)格[8]是指?jìng)€(gè)體存在著特有的情感、生理和認(rèn)知行為特征，從而在某一段學(xué)習(xí)過程中長(zhǎng)期表現(xiàn)出獨(dú)特的學(xué)習(xí)偏好。學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)風(fēng)格不同，學(xué)習(xí)個(gè)性上存在差異，進(jìn)而導(dǎo)致學(xué)生參與度與滿意度的不同。教師了解學(xué)生的學(xué)習(xí)風(fēng)格，明晰學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中學(xué)習(xí)方式、情感態(tài)度、行為表現(xiàn)等變化，才能正確地指導(dǎo)學(xué)生的個(gè)性化學(xué)習(xí)，從而優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容、方法和評(píng)價(jià)方式。我們?cè)谶M(jìn)行卓越醫(yī)師班PBL教學(xué)改革過程中，針對(duì)學(xué)習(xí)風(fēng)格調(diào)查結(jié)果對(duì)PBL學(xué)習(xí)的案例和流程細(xì)節(jié)進(jìn)行微調(diào)和修正，實(shí)踐證明可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量和滿意度。

四、PBL調(diào)查問卷結(jié)果

2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科卓越班調(diào)查結(jié)果顯示，92.6%的學(xué)生對(duì)病例呈現(xiàn)的方式表示滿意，對(duì)病例場(chǎng)景的真實(shí)性、典型性和完整性的認(rèn)同率為97.1%、97.1%和89.7%。獲取信息方式調(diào)查（多選）中，學(xué)生最信賴的文獻(xiàn)來源途徑分別是圖書館查找專業(yè)書籍（100%）、網(wǎng)絡(luò)查詢（60.3%）、小組討論（27.9%）。在PBL目的調(diào)查（多選）中，學(xué)生認(rèn)為PBL的主要目的分別為能力培養(yǎng)（89.7%）、態(tài)度養(yǎng)成（61.8）和知識(shí)學(xué)習(xí)（72.1%）。從結(jié)果來看，經(jīng)過多次的PBL學(xué)習(xí)，學(xué)生對(duì)PBL的學(xué)習(xí)方式和教學(xué)理念有了深入的理解和認(rèn)同，認(rèn)為PBL學(xué)習(xí)對(duì)自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作精神、信息素養(yǎng)等方面的提升都是有益處的（表1）。

表1 2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科卓越班PBL調(diào)查問卷（n=68，單位%）

五、總結(jié)

教學(xué)相長(zhǎng)，對(duì)于教育工作者來說，在PBL實(shí)踐中根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)需求和學(xué)習(xí)風(fēng)格，對(duì)教學(xué)設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使教學(xué)設(shè)計(jì)和實(shí)施更符合人的認(rèn)知習(xí)慣，將PBL的教育心理學(xué)理念落到實(shí)處，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果。

PBL學(xué)習(xí)方式，以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、提升信息素養(yǎng)等能力培養(yǎng)為重心，適應(yīng)未來的臨床工作需求，受到師生的好評(píng)。但即使如此，還有學(xué)生認(rèn)為PBL存在諸多缺點(diǎn)，對(duì)PBL適應(yīng)不良。其主要原因與兩方面有關(guān)，一是PBL要求學(xué)習(xí)者有高度的學(xué)習(xí)自主性；另一方面則與教育者有關(guān)。我們認(rèn)為：自主學(xué)習(xí)能力既是PBL的培養(yǎng)方向，也是PBL的學(xué)生篩選的基本條件，進(jìn)行PBL的學(xué)生應(yīng)該有基本的學(xué)習(xí)素養(yǎng)和強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，不是所有學(xué)生都適合PBL學(xué)習(xí)；教育者應(yīng)該對(duì)PBL蘊(yùn)含的教學(xué)理念有深入理解，在對(duì)學(xué)習(xí)對(duì)象的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、職業(yè)需求和學(xué)習(xí)風(fēng)格充分了解之后，根據(jù)實(shí)際情況選擇或調(diào)整教學(xué)方式。PBL教學(xué)改革應(yīng)該以滿足學(xué)生的真實(shí)需求為目標(biāo)，而非為了改革而改革。