改良式鱉甲灸與針刺治療急性腰椎間盤突出癥的臨床觀察*

陳欣梅 楊慧茹 常鵬環(huán) 林 捷 王景科

（海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院，海南 ?？?570208）

腰椎間盤突出癥（LDH）常以疼痛重、恢復(fù)慢、易復(fù)發(fā)等特點[1]。急性LDH作為LDH發(fā)病的急性期，主要是由于外力或慢性勞損的原因，致使椎間盤組織發(fā)生退行性改變，在特定外因的誘發(fā)下，使椎間盤組織單獨或連同髓核與軟骨終板向外位移至椎間孔或椎管區(qū)域，進而造成局部病變區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)、脊髓、血管等組織發(fā)生被動刺激與壓迫，從而引發(fā)腰部及下肢的劇烈疼痛、麻木、無力等癥狀[2-3]。近些年來，隨著人們對中醫(yī)的重視，中醫(yī)特色療法也逐漸被應(yīng)用于更多的臨床治療之中，而其中針法、灸法、推拿療法均在臨床LDH的治療上取得了很好的臨床療效[4]。筆者近年來開展了改良式鱉甲灸循膀胱經(jīng)推熨手法聯(lián)合針刺治療急性LDH的研究，并對其鎮(zhèn)痛情況進行了詳細的分析?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷標準依照《實用骨科學(xué)（第4版）》[5]對于急性LDH的診斷標準；中醫(yī)診斷標準依照《中醫(yī)外科學(xué)（新4版）》[6]對于氣血瘀滯型腰椎間盤突出癥的診斷標準。2）納入標準：符合上述診斷及辨證標準；在入院時通過CT、X線、MRI等輔助檢查均得到確診；年齡≥18歲，且生命體征穩(wěn)定；近30 d內(nèi)未服用或未經(jīng)受任何可影響本次實驗進程的藥物或療法；神志清楚，能夠配合本次研究，且由其本人及其家屬簽署《知情同意書》。3）排除標準：雖有腰痛表現(xiàn)，但屬于其他疾病所引發(fā)者；合并有游離性髓核脫出、馬尾神經(jīng)損傷、先天性腰椎部畸形等情況者；具有相應(yīng)的手術(shù)指征者；具有高血壓病史，經(jīng)藥物控制，但依然存在血壓異常波動者；腰部施術(shù)部位皮膚破損或存在其他皮膚疾病者；存在明顯的精神異常情況者。

1.2 臨床資料 選擇本院2020年10月至2021年4月治療的急性LDH患者計74例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各37例，患者臨床情況兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床情況比較

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：參照《“腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療”中國專家共識》[7]給予本組病例單純的西醫(yī)綜合保守療法進行治療。1）藥物治療：給予患者靜脈滴注濃度為20%的甘露醇和10 mg的地塞米松溶液250 mL，每日2次。2）物理治療：給予患者2級量（波形：疏密波。頻率：70～120 Hz）的超短波治療，以稍有微溫感為宜，氖燈管全亮且光線暗淡，每日1次，10 min/次，每日1次。1）對照組：在除基礎(chǔ)治療外，另給予全組病例增加針刺療法：其穴位選擇與進針方式參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)（第3版）》[8]。以命門、腰陽關(guān)、雙腎俞為主穴，以局部阿是穴為輔穴，左側(cè)腰部疼痛配左側(cè)環(huán)跳與委中，右側(cè)腰部疼痛配右側(cè)環(huán)跳與委中，兩側(cè)腰部疼痛配雙側(cè)環(huán)跳與委中，用75%酒精消毒局部皮膚，采用0.3 mm×40 mm一次性針灸針行刺，針刺到一定深度后施以捻轉(zhuǎn)手法，平補平瀉，以患者感到局部酸脹為度，每次30 min，每日1次。2）觀察組：除基礎(chǔ)治療外，另給予全組病例增加改良式鱉甲灸循膀胱經(jīng)推熨手法。（1）治療前準備：患者取俯臥位，暴露背部第12肋水平以下及臀部，檢查腰部皮膚完整性，在腰部蓋住一層尺寸約為120×120 cm的薄紗布，準備直徑約14 cm×12 cm的鱉甲殼，在鱉甲殼上鋪一層質(zhì)量約為200 g的粗鹽，用雪媚娘模具塑形質(zhì)量為22 g小饅頭大小的艾絨放在粗鹽上面，其艾絨∶比例為10∶1，灑95%酒精在艾絨上點火，等艾絨燒盡無煙（準備鱉甲灸時間大概需要5 min）。安全措施：①施術(shù)者雙手均需佩戴隔熱指套進行操作，以防止燙傷；②需在患者施術(shù)部位鋪墊1層120×120 cm2的薄紗布，纏繞到腰部底下；③整個操作過程中需要雙手持續(xù)推熨，不能將鱉甲靜止，以免出現(xiàn)燙傷，經(jīng)常詢問患者對溫度的感覺，如有燙傷及時涂燙傷膏。（2）操作步驟：用雙手握住鱉甲殼邊緣，先順時針推熨背部第12肋水平以下及臀部皮膚3 min，再沿著腰部兩側(cè)膀胱經(jīng)順上下往返循經(jīng)推熨法反復(fù)推熨各3 min，接著配合重點穴位刺激點按壓雙腎俞、腰陽關(guān)、命門、局部阿是穴，八髎，力度由輕到重患者可以耐受為度，如有下肢疼痛給予循下肢膀胱經(jīng)推熨，點按壓委中穴。（3）治療時間：總的推熨治療時間是30 min，每日1次，以5 d為1個療程，共治療3個療程。

1.4 觀察指標 1）中醫(yī)證候評分[9]：其主要癥狀包括腰部疼痛、活動受限、疲乏無力、肢體麻木4類癥狀，每種癥狀按照其病情嚴重程度分成4個等級，無癥狀，計0分；輕度癥狀，計2分；中度癥狀，計4分；重度癥狀，計6分。2）視覺模擬疼痛評分法（VAS評分[10]）：用數(shù)字式0～10分代替文字來表示疼痛的程度，將一條直線等分為10段，按0～10分次序評估疼痛程度，要求患者在其上標注過去24 h內(nèi)最嚴重的疼痛數(shù)字，得分越高表示疼痛情況越為嚴重。3）腰椎功能障礙指數(shù)問卷表（ODI評分[11]）：其中包括個人生活料理情況、站立情況、睡眠情況等10項主要內(nèi)容，每項內(nèi)容評分由輕到重均為0～5分，總評分最高為50分，最低0分，分數(shù)越高表明生活障礙越明顯。

1.5 療效標準 臨床療效判定標準參照日本骨科學(xué)會下腰痛評分表[12]制定。臨床控制：LDH的相關(guān)癥狀及陽性體征消失，直腿抬高70°以上，恢復(fù)正常工作，且治療改善率≥75%。顯效：LDH的相關(guān)癥狀及陽性體征基本消失，直腿抬高70°以上，基本恢復(fù)正常工作，且治療改善率≥50%，＜75%。有效：LDH的相關(guān)癥狀及陽性體征均有所減輕，直腿抬高試驗明顯改善，但＜70°，部分恢復(fù)工作，但停止治療后有復(fù)發(fā)，且治療改善率≥25%，＜50%。無效：UAP的相關(guān)癥狀及陽性體征較治療前均未有改善，直腿抬高試驗無改善或者加重，且治療改善率＜25%。臨床改善率=（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分的比較 見表2。治療后，兩組患者的腰部疼痛、活動受限、疲乏無力、肢體麻木評分，與治療前相比，均顯著改善（P＜0.05或P＜0.01）。且與對照組相比，觀察組的改善程度更為明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分的比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，*P＜0.01；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 腰部疼痛 活動受限 疲乏無力 肢體麻木觀察組（n=37）對照組（n=37）治療前第1療程第2療程第3療程治療前第1療程第2療程第3療程4.56±1.15 3.72±0.89 2.49±0.56 1.31±0.16**△4.63±1.21 4.15±1.07 3.32±0.77 2.52±0.54*4.24±1.21 3.61±0.87 2.31±0.62 1.16±0.19**△4.31±1.18 3.93±0.97 3.28±0.73 2.32±0.61*4.74±1.23 3.81±0.94 2.59±0.57 1.42±0.21**△4.69±1.26 4.13±1.05 3.56±0.84 2.61±0.59*5.03±1.52 4.08±1.13 2.83±0.69 1.92±0.22**△5.12±1.61 4.72±1.53 3.94±1.01 3.17±0.73*

2.2 兩組治療前后各項評分比較 見表3。治療后，兩組患者的VAS評分與ODI評分，與治療前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），且與對照組相比，觀察組的改善程度更為明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后各項評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后各項評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=37）對照組（n=37）時間治療前第1療程第2療程第3療程治療前第1療程第2療程第3療程VAS評分8.71±2.52 5.92±2.13 3.79±1.48 1.58±0.71**△8.54±2.73 7.04±2.23 5.52±1.74 3.61±1.13*ODI評分37.92±3.31 28.05±3.03 17.31±2.18 8.62±1.13*△38.12±3.43 32.08±3.11 24.92±2.72 17.24±2.23*

2.3 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率、臨床控制率均高于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 兩組臨床療效比較[n（%）]

3 討 論

LDH多是以腰椎間盤各部分發(fā)生不同程度的退行性改變?yōu)榘l(fā)病基礎(chǔ)[13-14]。在中醫(yī)學(xué)中，一般將LDH等同于“腰痛”進行辨證論治，致使腰部經(jīng)脈痹阻，氣血不暢，血運受阻不通而致。腰為腎之府，由腎中之精所灌注，多條經(jīng)脈皆分布于期間，所以LDH所致的疼痛應(yīng)與腎臟及諸經(jīng)皆有相關(guān)。而氣血瘀滯證之LDH的病因病機主要是由于外邪循經(jīng)侵襲而入，阻滯局部氣血運行，經(jīng)脈拘急而發(fā)，但由于患者一般均具有LDH病史，使素體均會伴有一定程度的血瘀、氣虛、陽虛等癥狀，所以其治法應(yīng)以活血化瘀為主，再輔以溫經(jīng)散寒、溫陽補腎等法[6]。

本項臨床研究在其針刺療法的穴位選擇上，命門穴與腰陽關(guān)穴均屬于督脈，前者為兩腎俞之間，當腎間動氣處，為元氣之根本，生命之門戶，后者為督陽與大腸交會所，兩穴配合以達祛寒除濕、舒筋活絡(luò)、培元固本、強健腰膝之效，長于治療腰骶痛、月經(jīng)不調(diào)、帶下、遺精、陽痿、下肢麻痹等證；腎俞穴歸屬于膀胱經(jīng)，是主要治療腰痛與腎臟病的常用之穴；再輔以局部阿是穴，共同達到活血化瘀、理氣止痛、舒筋活血等作用[15]。本項研究亦證實，單純采用針刺療法進行治療的對照組，能夠快速減輕疼痛且安全性高。

改良式鱉甲灸循膀胱經(jīng)推熨手法可歸屬于隔物灸的范疇，是指將粗鹽和塑形成饅頭大小的艾絨平鋪于鱉甲上，點燃艾絨后5 min，在腧穴或患處進行熏熨，既能將鱉甲所具有滋陰潛陽、消痞散結(jié)之功效，與艾灸所具有的溫補脾胃、培元固腎之功效結(jié)合為一，又可以鹽的保溫特性，將艾灸的熱效應(yīng)相對延長，提高療效，以達到溫補腎陽、溫通氣血、扶正祛邪的目的。同時經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，艾灸不僅具有基本的熱輻射作用，還具有煙霧的效應(yīng)，其可以通過其本身的作用特點，來達到溫補與溫通的效果，尤其是對于血瘀與虛證的療效更為確切有效[16]。

綜上所述，針刺療法聯(lián)合改良式鱉甲灸循膀胱經(jīng)推熨手法不僅能夠在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上提高臨床療效，而且較短的時間內(nèi)緩解患者的疼痛。此特點對于急性期LDH患者尤為重要，而中醫(yī)療法與西醫(yī)療法兩者的臨床療效各有側(cè)重，兩者結(jié)合療效更為顯著，值得進一步研究。