急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的臨床研究進展*

李 陳董 林安 杰

（1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎是指膝關節(jié)囊纖維的內襯滑膜在外傷后引起的滑膜非感染性炎癥反應[1]。急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎如未能得到有效治療，仍可見部分急性轉變?yōu)槁灶B固性膝關節(jié)滑膜炎[2-3]。臨床上以關節(jié)腫脹、疼痛、積液及活動受限為主要表現(xiàn)[4]。目前臨床治療以中醫(yī)和西醫(yī)治療為主，輔以其他物理療法，如沖擊波治療等。通過對近年來的文獻整理、分析，本文就急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的治療進行綜述。

1 中醫(yī)對急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的認識

中醫(yī)對于急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的認識沒有一個具體的標準，大多歸于“痹證”“傷筋病”范疇。該病目前在中醫(yī)學上沒有統(tǒng)一的診斷標準。對此歷代經典有所記錄，《黃帝內經》載“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹”?！稄埵厢t(yī)通》記載“膝為筋之府……虛者風寒濕三邪襲之”。《金匱要略·水氣病脈證并治》所載“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒……血不利則為水，名曰血分”。此段也揭示了外傷而致瘀血與膝關節(jié)腫脹的密切相關。《醫(yī)碥》亦載“氣水血三者，病常相因”，且挾濕者多，或因失治誤治，瘀血不去，濕邪久戀，阻滯經脈致病[5]；或由于脾氣虛弱失去健運致濕濁內生、寒濕留注關節(jié)、肌肉、筋骨引起氣血痰濕凝滯，經脈瘀阻而成[6]，氣血同病是膝關節(jié)腫脹發(fā)病的根本所在。目下尚需高質量的中醫(yī)流行病學研究以規(guī)范該病的診療。

2 中醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)內服藥物治療

在急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的中藥口服治療上，李良[7]在臨床上對化瘀愈膝湯進行研究，發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀改善、膝關節(jié)功能評分趨好，炎性因子水平也相對降低；王淼等[8]、李志恒等[9]、姜尚生[10]也分別運用加減血府逐瘀湯治療氣滯血瘀證本病，通過對視覺模擬量表（VAS）、骨關節(jié)炎指標（WOMAC）及膝周徑等指標評分，并于臨床療效進行觀察、對比、分析，最終結果顯示加減血府逐瘀湯在緩解疼痛、改善關節(jié)功能方面存在非常明顯的優(yōu)勢；不僅可以減輕患者疼痛，恢復關節(jié)功能，還能使血液中理化指標也降低，對軟骨基質也有很好的保護作用。譚志韻等[11]遵循瘀血阻絡的病機，選自《醫(yī)林改錯》中身痛逐瘀湯進行加味治療，經過對VAS評分、WOMAC評分、膝關節(jié)Lysholm評分、膝關節(jié)周徑差值、膝關節(jié)活動度、生化指標和隨訪復發(fā)率的統(tǒng)計、分析，研究結果表明加味身痛逐瘀湯能通過減少炎性因子的釋放和抑制軟骨基質降解，從而緩解疼痛、腫脹，改善膝關節(jié)功能，并能抑制炎癥。同樣對于炎性因子研究的，朗毅等[12]對桃紅四物湯進行加味來治療（瘀水痹阻證）急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，以滑膜炎顆粒為對照研究，證實加味桃紅四物湯可降低白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、基質金屬蛋白酶-3（MMP-3）等炎性介質及軟骨降解酶，療效頗佳。高山等[13]運用消腫利節(jié)方治療（瘀水互結證）急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，治療后組內和組間KOOS總分以及各項評分指標均具有統(tǒng)計學意義，表明該治療方案能改善膝關節(jié)腫脹、恢復關節(jié)功能和日?；顒印４送庖灿醒芯空哌\用自擬藥物也取得了不錯的療效研究，如劉懷省等[14]運用自擬雙芍化瘀湯治療急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，藥物：白芍、赤芍、黃芪、當歸、川牛膝各15 g，鹽澤瀉14 g，豬苓、丹參、桂枝各12 g，地龍、絲瓜絡各10 g，甘草6 g。與滑膜炎顆粒作對照研究，經研究發(fā)現(xiàn)，自擬雙芍化瘀湯在改善患者關節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙等方面有較好臨床療效。無論是名家中醫(yī)，如張玉柱教授治療急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎以祛瘀通絡為基礎[15]，還是近年來的研究，中醫(yī)內服藥物治療急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎始終以祛瘀通絡為出發(fā)點。

2.2 中醫(yī)外用藥物治療

中醫(yī)外治法是相對內治而言的，兩者作用機理相似，藥物入體途徑不同，誠如《理瀹駢文》所載“外治之理，即內治之理；外治之藥，即內治之藥。所異者法耳”。岳松濤等[16]以平樂骨炎膏外敷治療急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎45例，發(fā)現(xiàn)患者膝關節(jié)疼痛、腫脹減輕，僅有個別患者出現(xiàn)輕度皮膚過敏，具有較高臨床價值。王秋霞等[17]運用經典名方三花膏治療急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎有獨特療效，能明顯減輕患者疼痛，改善體征和肢體關節(jié)功能活動。司現(xiàn)芬[18]通過自擬中藥方外敷發(fā)現(xiàn)，研究組總體治療有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，其他治療指標均有向好趨勢。中藥外敷是一種相對安全的給藥途徑，將藥物施于患處，藥效直達病所，并且不經過“首過效應”和胃腸道吸收，能夠保證藥效最大化[19]。通過中藥外敷治療，患者不僅疼痛減輕，體征和功能活動也得到很大程度改善。

2.3 中醫(yī)綜合治療

2.3.1 中藥內服外敷聯(lián)合用藥 中藥內服和外敷聯(lián)合用藥是比較常見的綜合療法。蘭昌等[20]將當歸拈痛湯加減內服，外敷以三黃膏聯(lián)合用藥治療濕熱阻絡型急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，可顯著降低患者VAS評分，改善Lysholm評分。郭子平等[21]面對濕熱阻絡型急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，選擇四妙散加減內服聯(lián)合雙黃散外敷治療，治療組可明顯改善滑膜充血，減輕滑膜炎性反應，緩解疼痛。為防止膝關節(jié)發(fā)生功能障礙，李劍等[22]研究了桃紅四物湯內服聯(lián)合雙柏散外敷治療，結果表明在急性期口服外敷合用能有效緩解患者膝關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀和體征，最重要的是能提高膝關節(jié)功能活動能力。張付祥[23]通過觀察Lysholm、WOMAC評分，證實了中藥內服外敷聯(lián)用具有好的治療效果。為了了解中藥內服外敷對炎性因子的影響，李俊等[24]自擬中藥方外敷聯(lián)用滑膜炎顆粒，結果顯示患者血沉（ESR）、白細胞介素-1（IL-1）、TNF-α表達均較對照組明顯降低。劉洋等[25]以利水消腫方口服聯(lián)合五味骨疽拔毒散外敷，使患者得到及時有效的治療，有效縮短病程。李晨曦等[26]辨證論治后自擬活血通利湯內服聯(lián)合金黃跌打散外敷治療氣滯血瘀證急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，經治后，患者膝關節(jié)KSS評分、NRS評分和膝周徑均得到明顯改善。內外合治，集內、外用藥優(yōu)勢于一體，研究取得了滿意的臨床療效，這對患者來說無疑是可喜的。

2.3.2 其他中醫(yī)綜合治療 通過現(xiàn)代藥理技術提煉的中藥制劑在市場份額越來越高，吉健華等[27]在治療組加用雷公藤多苷片表現(xiàn)出良好的抑制炎癥作用。李志輝等[28]以扶正祛邪為出發(fā)點，在治療組加用黃參方聯(lián)合隔姜灸，對臨床治療有積極作用。侯朝輝等[29]和楊鑫等[30]用實踐驗證了中藥與醫(yī)用臭氧聯(lián)合在緩解患者疼痛、腫脹等方面的優(yōu)勢。周文正等[31]將滑膜炎顆粒聯(lián)合玻璃酸鈉治療，相比單純玻璃酸鈉注射治療，研究組對炎癥因子控制更有優(yōu)勢、對患者癥狀控制更有效。研究發(fā)現(xiàn)[32-33]中藥內服或針灸聯(lián)合中藥熏洗，能顯著改善患者癥狀，減輕患者痛苦感受，具有較高的臨床應用價值。此外，陳勇等[34]在小針刀治療急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎基礎上聯(lián)合正清風痛寧關節(jié)腔灌注治療也取得了令人滿意的療效。中藥內服外敷聯(lián)合牽引治療所表現(xiàn)的積極作用也值得臨床推廣[35]。中醫(yī)理療通過熱效應原理促進藥物的滲透、吸收，對于炎癥消除，改善患者癥狀具有良好的效果[36]。中藥內服同時配合每周2次的中醫(yī)手法治療以及必要的功能鍛煉也能起到事半功倍的效果[37]。中醫(yī)藥與西醫(yī)的聯(lián)用，或是中醫(yī)內部體系聯(lián)用在改善患者癥狀、緩解患者痛苦方面具有優(yōu)勢。

3 西醫(yī)對急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的認識

急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎好發(fā)于青壯年人群，常常合并關節(jié)內半月板等軟組織損傷。西醫(yī)認為膝關節(jié)受到損傷后所形成的無菌性滑膜炎癥反應致病，主要病理特征是外傷造成膝關節(jié)內壓力升高后滑膜血管擴張充血，致滑膜細胞黏液素大量合成，最終使得局部血液和淋巴循環(huán)受阻發(fā)病[38]。本病臨床治療相對困難，容易造成患者短期或者長期喪失勞動力。需謹慎對待。西醫(yī)在治療方面主要是抗炎、消腫、止痛對癥治療，常用非甾體抗炎藥、關節(jié)腔注射用藥以及必要的手術治療。

4 西醫(yī)治療

4.1 藥物治療

單純藥物治療已經不能適應臨床現(xiàn)狀，藥物與（非）藥物聯(lián)用已成為趨勢。張浩等[39]在治療急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的研究中，用塞來昔布膠囊口服聯(lián)合威伐光照射患處，最后得出聯(lián)合治療對炎癥及疼痛介質的釋放具有顯著抑制作用，并且該治療可以促進炎癥吸收，從而緩解局部炎癥反應，減輕疼痛；并且療效確切，相對較安全。付振東[40]則選擇邁之靈聯(lián)合塞來昔布膠囊口服治療，研究發(fā)現(xiàn)，與單純口服塞來昔布膠囊相比，患者疼痛緩解未見明顯差異，但對于膝關節(jié)功能恢復卻有十分明顯的優(yōu)勢。

4.2 手術治療

對于保守治療超過2個月以上仍不能控制關節(jié)腔積液者，應采取手術治療。目前常見的是關節(jié)鏡技術，該技術取得了公認的療效較好、損傷小及恢復快的優(yōu)勢[41-42]。鐘聲[43]、孫鶴[44]與藥物組對比，對膝關節(jié)鏡臨床療效進行觀察，發(fā)現(xiàn)采用膝關節(jié)鏡治療對于關節(jié)功能評分和臨床療效非常有效，認為可將關節(jié)鏡作為首選治療方案。孫陽等[45]認為將關節(jié)鏡下滑膜清理術聯(lián)合關節(jié)腔復合藥物注射（潑尼松龍+地塞米松+利多卡因+維生素B1+維生素B12）治療急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎療效顯著，可減輕關節(jié)腔內炎性反應及膝關節(jié)損傷，促進膝關節(jié)功能恢復。陳剛等[46]認為在滑膜清理術后加壓固定可以有效降低術后復發(fā)率，對于患者日常生活能力有很大改善。手術固然是一種行之有效的治療手段，切不可唯手術論，最適合患者的治療才是最好的治療。

5 物理治療

目前最炙手可熱的物理治療當屬沖擊波治療，對于沖擊波相關臨床研究不可謂不重視。張強等[1]運用沖擊波結合系統(tǒng)康復治療急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，對比分析ESR、hs-CRP、Lysholm評分及主要癥狀平均積分，發(fā)現(xiàn)研究組更加可靠。劉鵬等[47]也做了沖擊波結合系統(tǒng)康復治療的臨床效果評價，經過對比兩組患者的臨床總有效率，以及分析AKSS標準評分，也得出療效顯著，安全性高的結論。張浩等[48]還研究了沖擊波聯(lián)合威伐光照射治療的遠期觀察，該方法遠期療效顯著，對于發(fā)展為慢性滑膜炎具有有效的防治作用。體外沖擊波治療或聯(lián)合治療具有安全性高、不良反應少的優(yōu)點，是一項積極的治療技術。

6 結 語

比較重要的一點：在治療之外，辨證護理[49]也應當作為治療成功不可或缺的一部分。目下對于急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的實驗研究文獻相對較少，臨床觀察研究大多為中醫(yī)藥治療研究，取得了頗為滿意的結果，在臨床上也有非常有效的實用價值，但是相關的實驗室研究有所欠缺，不能具體說明是哪一種機制起的作用，且辨證論治對醫(yī)者個人能力要求較高，這對于中醫(yī)藥治療技術的推廣具有一定挑戰(zhàn)，需要進一步探索。西醫(yī)對于該病的實驗研究和臨床研究也不是很深入，沒有非常有效的治療手段，對此，應該發(fā)揮西醫(yī)實驗室優(yōu)勢，利用現(xiàn)代醫(yī)學技術更深入探究。通過本文綜述不難發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)、西醫(yī)各有優(yōu)勢，于患者而言解決痛苦是關鍵，于醫(yī)者而言，就患者具體情況，選擇最適合患者的中、西醫(yī)治療方案才是最優(yōu)解。立足當下，如何充分利用分子生物學、遺傳病學、基因學的學科優(yōu)勢，搭上“5G大數(shù)據(jù)”時代快車，做好大數(shù)據(jù)分析，建立以循證醫(yī)學中心，揭示、闡明急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎病因病機，并以此制定更加標準的診療方案，是我們需要共同努力的方向。