射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭的中醫(yī)診療研究進(jìn)展

孟 媛 毛秉豫

（1.河南省南陽市中醫(yī)院，河南 南陽 473003；2.南陽理工學(xué)院，河南 南陽 473004）

心力衰竭（HF）是各種心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏及液體潴留，往往預(yù)后不良[1-2]。隨著人口老齡化以和人均壽命的延長，心血管疾病患者生存時間延長，心力衰竭人數(shù)逐年上升[3]。美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）和歐洲心臟病學(xué)會（ESC）根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)將HF分為射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭（HFpEF）、射血分?jǐn)?shù)中間型心力衰竭（HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭（HFrEF），其中HFpEF發(fā)病率最高，約占HF總數(shù)的一半[4]。HFrEF經(jīng)過多年的研究已形成系統(tǒng)性的治療方案，如β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑等已被證實能夠降低HFrEF患者的再住院率和死亡率，而HFpEF的研究相對較晚，臨床用藥有效經(jīng)驗不足，目前尚無一種藥物被證實能降低HFpEF的發(fā)病率和病死率[5-6]。HFpEF多見于老年女性及肥胖者，常合并多種并發(fā)癥，如高血壓病、心房顫動、糖尿病、高脂血癥等，與HFrEF相比其死亡率和心衰再住院率無顯著差異，但由多種合并癥導(dǎo)致的非心源性死亡更多，同時對患者生活質(zhì)量影響更大[7-10]。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中沒有“心力衰竭”這一病名，但根據(jù)其臨床癥狀和體征可歸屬于“心痹”“心水”“喘證”等疾病范疇，中醫(yī)藥在HFpEF的治療中積累了豐富的經(jīng)驗，中醫(yī)藥多靶點、多途徑的治療方式已得到醫(yī)療界的認(rèn)可，同時中醫(yī)診療疾病以辨證論治為基礎(chǔ)，在病情復(fù)雜多樣的情況下具有一定的優(yōu)勢[11]。

1 HFpEF的中醫(yī)認(rèn)識

在中醫(yī)古文獻(xiàn)中雖無“心力衰竭”這一病名，但在“心痹”“心水”“心脹”“喘證”“水腫”等疾病中可見與HFpEF相似的臨床癥狀描述[12-14]，如《金匱要略》言道“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”?！端貑枴そ饷}篇》有云“所謂上喘而為水者，陰氣下而復(fù)上。上則邪客于藏腑間。故為水也”?！端貑枴け哉撈酚醒浴靶谋哉撸}不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”。以上文獻(xiàn)所描述的癥狀與現(xiàn)代HFpEF的臨床癥狀十分相似。目前中醫(yī)各家普遍認(rèn)為HF屬于本虛標(biāo)實之證，其中本虛以氣虛為主，日久可發(fā)展為氣陰兩虛、陽氣虧虛，甚至陰陽兩虛?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩弧叭橹缕鋭討?yīng)衣，宗氣泄也”，又《金匱要略》云“心氣不足，邪氣入中，則胸滿而短氣”，皆提示心氣虛為HF的病理基礎(chǔ)。而標(biāo)實以血瘀為主，常兼痰濁、水飲等，《醫(yī)林改錯》有載“元氣即虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，心氣虧虛，氣虛推動無力則可致瘀；《素問·逆調(diào)論篇》有言“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，氣虛血瘀是HF的基本證候，貫穿整個HF病程，水飲亦是HF的常見病理因素[15-17]。

2 HFpEF的中醫(yī)辨證分型

中醫(yī)學(xué)診療疾病講究辨證論治，根據(jù)辨證結(jié)果，同病可異治，異病也可同治，因此辨證分型是中醫(yī)診療疾病過程中確定治法治則的關(guān)鍵?！缎牧λソ吆侠碛盟幹改希ǖ?版）》將HF常見的中醫(yī)證型分為5種，分別為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、心陽亡脫證，但具體到HFpEF和HFrEF患者，兩者的辨證分型存在一定差異。彭菊琴等[18]對HFpEF患者中醫(yī)證素分布規(guī)律進(jìn)行研究，結(jié)果表明HFpEF證素組合以兩證素相間居多，其中出現(xiàn)頻率最高者為氣虛兼水停證，其次依次為氣虛兼血瘀、氣虛兼痰濁、血瘀兼水停證。畢然[19]將HFpEF和HFrEF患者的臨床癥狀提取整理后統(tǒng)計出患者的高頻病性證素，對比研究發(fā)現(xiàn)，不論是HFpEF還是HFrEF，均以氣虛、陽虛和陰虛這3個病性證素為多，除以上3種高頻證素外，HFpEF患者還有痰飲和血瘀2種高頻證素，這5種高頻證素中虛性證素所占比例大于實性證素。同時，HFpEF與HFrEF相比，實性證素占比更多，考慮可能是HFpEF患者臨床病情較HFrEF患者輕，正氣虧耗程度淺，尚有余力抗邪而產(chǎn)生病理產(chǎn)物。努力帕爾等[20]對100例HFpEF患者的中醫(yī)證候特征進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示氣虛在虛證中所占比例最高，實證則以血瘀證和痰飲證為主。HFpEF和HFrEF相比，HFpEF患者是以痰濁和血瘀的標(biāo)實為主，氣虛程度不嚴(yán)重，HFrEF患者則以氣虛或兼陽虛為主，血瘀、水停為兼證，這種證型差異可能與HFpEF以肺淤血為主，而HFrEF以體循環(huán)缺血和肺淤血并存相關(guān)。陳嬋等[21]將HFpEF和HFrEF患者的中醫(yī)四診和證候分布特點進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示，HFpEF組女性、冠心病、合并高脂血癥和腦血管意外者較多，心功能多為Ⅱ級和Ⅲ級，處于HF初期和中期階段，病位在心，常見心氣不足、氣虛血瘀等證；HFrEF組男性、擴(kuò)張性心臟病患者較多，心功能多為Ⅲ級和Ⅳ級，處于HF病程終末期，病位在心，累及脾、腎，常見因虛致瘀、氣損及陽、水濕不利、痰濕內(nèi)阻等證。目前，HFpEF尚無統(tǒng)一的辨證分型，但基本病理變化仍為本虛標(biāo)實證。HFpEF病位在心，尚未損及他臟，與HFrEF相比，其總體病理變化以標(biāo)實為主，標(biāo)實以痰飲和血瘀為主要病理因素，本虛以氣虛為主，少有累及陽虛，虛證程度較輕，其病機(jī)與氣和瘀相關(guān)，常見心氣不足、氣虛血瘀等證；而HFrEF病位在心，涉及脾、腎二臟，氣虛常累及陽虛，其病機(jī)與水、痰、陽關(guān)系密切，常見陽虛水泛、瘀水互結(jié)等證。

3 HFpEF的中醫(yī)藥治療

隨著對HFpEF相關(guān)研究的深入，中醫(yī)藥對HFpEF的觀察研究也逐漸增多。HFpEF本虛標(biāo)實的基本病機(jī)決定了扶正祛邪的總治療原則，中醫(yī)臨床各家根據(jù)自身的診療心得，總結(jié)了不少行之有效的中藥方劑進(jìn)行觀察研究，并取得了較好的研究結(jié)果，以益氣活血類和溫陽利水類中藥方劑居多。多項研究結(jié)果顯示，中醫(yī)藥能通過調(diào)控多種生物學(xué)途徑發(fā)揮治療作用，在改善HFpEF患者臨床癥狀及相關(guān)生化指標(biāo)方面效果顯著[22]。王璨[23]通過動物實驗研究觀察益氣瀉肺湯對HFpEF大鼠的心臟功能和結(jié)構(gòu)的影響，結(jié)果顯示益氣瀉肺湯可明顯減少大鼠左室腔面積，改善左室重構(gòu)，減少心肌組織膠原含量水平，改善心肌纖維化。張杰等[24]應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法對芪參益氣滴丸治療HF-pEF進(jìn)行了探索，發(fā)現(xiàn)芪參益氣滴丸主要通過調(diào)控炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、心肌纖維化和調(diào)控細(xì)胞凋亡等生物學(xué)途徑發(fā)揮治療HFpEF的作用。方曉江等[25]觀察了防己黃芪湯加減治療HFpEF心肺氣虛證的療效及對血清可溶性ST2和半乳糖凝集素-3水平的影響，結(jié)果表明，防己黃芪湯組患者中醫(yī)臨床癥狀評分、血清BNP、血清可溶性ST2和半乳糖凝集素-3水平明顯低于對照組，6 min步行實驗明顯高于對照組，提示加用防己黃芪湯加減治療HFpEF心肺氣虛證能夠提高臨床療效，調(diào)節(jié)血清可溶性ST2和半乳糖凝集素-3水平可能是其發(fā)揮治療作用的途徑之一。翁惠珍等[26]運(yùn)用加味五苓散干預(yù)陽虛血瘀型HFpEF，發(fā)現(xiàn)加味五苓散可通過抗心肌纖維化而改善HFpEF患者運(yùn)動耐量及提高心臟舒張功能。曹雅雯等[27]系統(tǒng)評價了芪藶強(qiáng)心膠囊對HFpEF患者心功能的影響，發(fā)現(xiàn)芪藶強(qiáng)心膠囊可提高患者舒張早期/晚期二尖瓣峰值速度、降低舒張早期二尖瓣瓣口血流峰值速度/二尖瓣環(huán)舒張早期運(yùn)動速度、降低B型利鈉肽。馬愛玲等[28]觀察了舒心活血方對氣虛血瘀型HFpEF患者中醫(yī)證候積分、6 min步行試驗、B型利鈉肽、射血分?jǐn)?shù)、動靜脈血液流動速度比值的影響，結(jié)果表明，HFpEF患者加用舒心活血方后癥狀明顯改善，運(yùn)動耐量增加，與西醫(yī)常規(guī)治療相比，能進(jìn)一步心臟改善舒張功能，增加E/A比值。劉詩瑤等[29]應(yīng)用益氣活血方干預(yù)氣虛血瘀型HFpEF患者，觀察結(jié)果顯示，益氣活血方能顯著降低HFpEF患者中醫(yī)證候積分、NT-proBNP水平、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量表分?jǐn)?shù)，提高舒張早期與舒張晚期血流峰速度之比（E/A），比單用西醫(yī)常規(guī)治療更具有優(yōu)勢且安全有效。劉莉等[30]探究運(yùn)用益氣活血法治療HFpEF氣虛血瘀型患者的臨床療效，通過對中醫(yī)證候、6 min步行試驗和超聲心動圖E/E’比值的觀察，發(fā)現(xiàn)益氣活血中藥方劑與西藥聯(lián)合使用較單用西藥等更為顯著的提高患者的生活質(zhì)量，增加運(yùn)動耐量，顯著降低E/E’比值而提高患者的左心室舒張功能。王青祥[31]通過臨床試驗觀察發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)心活血通脈膏可改善心氣虧虛、痰瘀阻絡(luò)型HFpEF患者的臨床癥狀、降低BT-proBNP水平、改善左心室舒張功能。

4 總結(jié)及展望

近年來，HFpEF越來越受到臨床醫(yī)生和研究者的重視，其相關(guān)研究逐漸深入，主要有兩方面：一方面是明確HFpEF的病理生理和發(fā)病機(jī)制，另一方面是減輕患者的臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、降低再住院率和死亡率。HF是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種，隨著2018年《中國心力衰竭診斷和治療指南》將中醫(yī)藥作為治療HF的推薦方法之一，中醫(yī)藥在HF中的治療效果得以肯定，臨床應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療的同時聯(lián)合中醫(yī)藥治療，對于改善患者的臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、增強(qiáng)活動耐量、改善預(yù)后等方面提供了更多途徑與選擇[1]。但是目前仍存在一些問題，中醫(yī)藥在HFpEF的治療研究中局限于小樣本、短期療效評價，缺乏大規(guī)模臨床試驗及長期預(yù)后和病死率觀察研究，在提高臨床療效、改善相關(guān)異常指標(biāo)的基礎(chǔ)上能否降低再住院率和病死率仍需進(jìn)一步探索完善。