我國(guó)初中生視力的影響因素研究
——基于CEPS（2014—2015學(xué)年）追訪數(shù)據(jù)的多項(xiàng)Logistic回歸模型分析

朱厚偉，史曙生*，申翠梅，鄭 哲，喬福存

近視已經(jīng)成為當(dāng)前世界范圍內(nèi)一項(xiàng)突出的新型健康問(wèn)題。研究顯示，預(yù)計(jì)2050年全球近視率將達(dá)到50%，重度近視率將達(dá)到10%（Dolgin，2015；Holden et al.，2016）。2018年，中國(guó)的近視患者已達(dá)到6億人，我國(guó)青少年近視率居世界第一，其中小學(xué)生的近視率為36%，初中生為71.6%，高中生為81%，大學(xué)生約為90%（中國(guó)新聞網(wǎng)，2019）。兒童青少年近視問(wèn)題已成為關(guān)乎國(guó)家和民族未來(lái)的重要問(wèn)題之一（新華社，2018），教育部等八部門(mén)聯(lián)合頒發(fā)了《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》（簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》）。有研究認(rèn)為，遺傳因素是導(dǎo)致青少年近視的主要因素，隨著研究的不斷深入，越來(lái)越多的學(xué)者支持環(huán)境因素對(duì)兒童青少年視力的影響大于遺傳因素（Guggenheim et al.，2015；Koh et al.，2014；Leo et al.，2011；Lopes et al.，2009；Morgan et al.，2005，2015，2017；Sorsby，1956；Wu et al.，1999）。雖然有研究在環(huán)境因素方面做了很多有益的探索（Foulds et al.，2010；Jung et al.，2012；Mirshahi et al.，2014；Morgan et al.，2005，2017；Tideman et al.，2018），但僅探討了單一變量或幾個(gè)變量與青少年近視的關(guān)系，缺乏整體性和層次性。

基于此，本文嘗試選取中國(guó)教育追蹤調(diào)查（China Education Panel Survey，CEPS）（2014—2015學(xué)年）追訪數(shù)據(jù)，采用多項(xiàng)Logistic回歸分析（Nomreg Logistic Regression）探究影響我國(guó)初中生視力低下的環(huán)境因素及影響機(jī)制。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 數(shù)據(jù)

CEPS以2013—2014學(xué)年為基線，以初中一年級(jí)（七年級(jí)）和初中三年級(jí)（九年級(jí)）2個(gè)同期群為調(diào)查起點(diǎn)，以人口平均受教育水平和流動(dòng)人口比例為分層變量，從全國(guó)隨機(jī)抽取了28個(gè)縣級(jí)單位（縣、區(qū)、市）作為調(diào)查點(diǎn)。調(diào)查的執(zhí)行以學(xué)校為基礎(chǔ)，在入選的縣級(jí)單位隨機(jī)抽取了112所學(xué)校、438個(gè)班級(jí)進(jìn)行調(diào)查，被抽中班級(jí)的學(xué)生全體入樣。CEPS（2014—2015學(xué)年）追訪數(shù)據(jù)是對(duì)2013—2014學(xué)年為基線調(diào)查時(shí)的七年級(jí)學(xué)生（追訪時(shí)為八年級(jí)學(xué)生）的跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)。在排除未成功追訪學(xué)生數(shù)據(jù)，并加入新增學(xué)生數(shù)據(jù)后，得到9 921個(gè)有效樣本。因研究關(guān)注教育環(huán)境、視近工作、生活方式與城市化、體育鍛煉、飲食習(xí)慣對(duì)初中生視力的影響，所以刪除了先天近視的96個(gè)樣本和存在核心變量為缺失值的3 353個(gè)樣本，最終樣本量為6 472，遺失率33.80%。

1.2 變量

因變量：視力狀況。在CEPS中，直接調(diào)查了八年級(jí)學(xué)生的視力狀況及是否為先天性近視。由于研究將先天近視的樣本排除，取左右雙眼視力最小值，按照《2019年全國(guó)學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研及國(guó)家學(xué)生體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)抽查復(fù)核工作手冊(cè)》近視程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：凡裸眼視力＜5.0者為視力低下（又稱(chēng)視力不良）；裸眼視力＜5.0，且非睫狀肌麻痹下電腦驗(yàn)光等效球鏡度數(shù)＜-0.50D，判定為近視。視力不良是我國(guó)青少年的常見(jiàn)病，其中80%（汪芳潤(rùn)，1996）或85%（季成葉，2010）以上的青少年視力不良屬于近視。在大規(guī)模的視力調(diào)查中，鑒別視力不良是否屬于近視較為困難，所以都用視力不良率代表近視率（葉衛(wèi)兵，2015）。因此，由于CEPS調(diào)查的是采用對(duì)數(shù)視力表檢測(cè)的裸眼視力，所以本研究將裸眼視力4.5及以下定義為重度視力低下（=1）；4.6～4.8為中度視力低下（=2）；4.9為輕度視力低下（=3）；5.0及以上為正常（=4）（表1）。

表1 初中生視力影響因素各變量基本特征描述Table 1 Description of Basic Features of Contributing Factors to Junior High School Students’Vision

自變量：包括性別、教育環(huán)境、視近時(shí)間、生活方式與城市化、體育鍛煉狀況、飲食習(xí)慣等方面。教育環(huán)境包括受教育水平、學(xué)習(xí)成績(jī)、學(xué)校健康教育、家庭教育。視近時(shí)間包括讀寫(xiě)時(shí)間和媒介使用時(shí)間。生活方式與城市化包括地理位置、行政規(guī)劃、學(xué)校區(qū)位、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、電子產(chǎn)品的使用習(xí)慣、睡眠時(shí)間。體育鍛煉狀況包括體育鍛煉時(shí)間、體育興趣班、體育態(tài)度。飲食習(xí)慣包括非健康食品、高糖飲料。

1）教育水平。教育水平是影響視力的重要因素（Mirshahi et al.，2014）。在CEPS中依據(jù)第六次全國(guó)人口普查將入樣的28個(gè)縣區(qū)按受教育年限分為低于平均水平（10個(gè)）、高于平均水平1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差內(nèi)（8個(gè)）、高于平均水平1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（10個(gè)）共3類(lèi)。

2）學(xué)習(xí)成績(jī)。除教育水平外，學(xué)習(xí)成績(jī)的增長(zhǎng)與視力不良率的增長(zhǎng)也存在較高的相關(guān)性。采用CEPS中“你目前的成績(jī)?cè)诎嗉?jí)屬于什么等級(jí)”測(cè)量學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)。

3）學(xué)校健康教育?！秾?shí)施方案》中明確指出學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生與健康教育，提高學(xué)生主動(dòng)保護(hù)視力的意識(shí)和能力。采用CEPS中“你上初中后有沒(méi)有上過(guò)健康教育課”測(cè)量學(xué)生學(xué)校健康教育狀況。

4）家庭教育?！秾?shí)施方案》中明確指出家庭應(yīng)從控制電子產(chǎn)品使用、減輕學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)等方面促進(jìn)青少年近視防控。因此，采用CEPS中“父母在以下事情（A作業(yè)成績(jī)、B看電視、C玩電腦時(shí)間）中管你嚴(yán)不嚴(yán)”作為家庭教育的3個(gè)影響因素，同時(shí)采用CEPS中“你家里有電腦和網(wǎng)絡(luò)嗎”作為家庭教育的另一因素（D）。

5）視近時(shí)間。視近時(shí)間與近視存在一定的關(guān)聯(lián)（Huang et al.，2015）。采用CEPS中“周一到周五，你通常每天的課外活動(dòng)時(shí)間安排”作為讀寫(xiě)時(shí)間-A（由于每天學(xué)生的課堂時(shí)間基本一致，所以僅將課后完成作業(yè)和閱讀的時(shí)間作為讀寫(xiě)時(shí)間）和媒介使用時(shí)間-A（玩手機(jī)、電腦、看電視時(shí)間）。采用CEPS中“周末，你通常每天的課外活動(dòng)時(shí)間安排”作為讀寫(xiě)時(shí)間-B（完成老師布置的作業(yè)時(shí)間；完成家長(zhǎng)和補(bǔ)習(xí)班布置的作業(yè)時(shí)間）和媒介使用-B（玩手機(jī)、電腦、看電視時(shí)間）。

6）地理位置。有研究指出，地理位置不同，學(xué)生的視力不良檢出率存在差異（宋逸等，2017）。CEPS中按入選縣區(qū)所屬地理位置分為東（17個(gè)）、中（5個(gè)）、西部（6個(gè)）3類(lèi)。

7）行政規(guī)劃。Zhou等（2015）的研究指出，城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不同，青少年近視率存在較大差異。CEPS中按入選縣區(qū)所屬行政規(guī)劃分為直轄市（6個(gè)）、省會(huì)城市市區(qū)（5個(gè)）、地級(jí)市市區(qū)（5個(gè)）、縣/縣級(jí)市（12個(gè)）。

8）學(xué)校區(qū)位。除地理位置之間的差異外，城鄉(xiāng)差異也是青少年近視研究的關(guān)注點(diǎn)之一（Dandona et al.，2002；Garner et al.，1999；Morgan et al.，2005）。 采 用CEPS（學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)問(wèn)卷）中“學(xué)校所在的地區(qū)類(lèi)型”調(diào)查學(xué)校區(qū)位狀況。

9）家庭經(jīng)濟(jì)狀況。良好的家庭經(jīng)濟(jì)狀況可為青少年創(chuàng)造更好的學(xué)習(xí)環(huán)境。采用CEPS中“你覺(jué)得你家現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)條件如何”測(cè)量家庭經(jīng)濟(jì)狀況。

10）電子產(chǎn)品的使用?！秾?shí)施方案》中明確指出學(xué)生應(yīng)養(yǎng)成良好的生活方式，自覺(jué)減少電子產(chǎn)品的使用。采用CEPS中“你平時(shí)喜歡做哪些事情（玩手機(jī)命名為電子產(chǎn)品的使用-A、玩電子游戲命名為電子產(chǎn)品的使用-B）”測(cè)量學(xué)生電子產(chǎn)品的使用狀況。

11）睡眠時(shí)間。《實(shí)施方案》中明確指出家庭應(yīng)保障孩子的睡眠，保障初中生的睡眠時(shí)間不低于9 h。采用CEPS中“你通常每天晚上睡多長(zhǎng)時(shí)間”測(cè)量學(xué)生的睡眠狀況。

12）體育鍛煉時(shí)間?！秾?shí)施方案》中明確規(guī)定增加兒童青少年戶外體育鍛煉時(shí)間，保證每天鍛煉1 h，李良等（2019）指出，體育鍛煉可能對(duì)近視防控具有一定的效果。在CEPS中，直接調(diào)查了中學(xué)生每周參加體育鍛煉的天數(shù)以及每天鍛煉的時(shí)間，通過(guò)借鑒相關(guān)研究計(jì)算方法（胡鵬輝等，2019），得出每周的體育鍛煉時(shí)間。研究依據(jù)三分法（33.3%和66.6%為切割點(diǎn)）將體育鍛煉時(shí)間分為3個(gè)分類(lèi)變量：1=≤78 min，2=78～150 min，3=≥150 min。

13）體育興趣班。體育興趣班相當(dāng)于額外增加了學(xué)生的體育活動(dòng)時(shí)間。采用CEPS中有“最近一年來(lái)，你是否參加了體育興趣班”測(cè)量學(xué)生體育興趣班的參與狀況。

14）體育態(tài)度。積極的體育態(tài)度可能與近視存在關(guān)聯(lián)性（朱厚偉等，2017）。采用CEPS中“你有哪些興趣愛(ài)好（是否勾選體育）”測(cè)量學(xué)生體育態(tài)度。

15）飲食習(xí)慣。飲食可能通過(guò)改變體內(nèi)激素含量影響眼球玻璃體和鞏膜的生長(zhǎng)（Cordain et al.，2002）。采用CEPS中“你是否經(jīng)常吃油炸、燒烤、膨化、西式快餐之類(lèi)的食品”和“你是否經(jīng)常喝含糖飲料（如奶茶）或者碳酸飲料（如可樂(lè)）”測(cè)量學(xué)生的飲食習(xí)慣。

1.3 研究方法

依據(jù)初中生近視狀況分為重度視力低下、中度視力低下、輕度視力低下和視力正常4類(lèi)，由于因變量為3個(gè)以上的分類(lèi)變量，探討多個(gè)自變量（X）和因變量（Y）之間的因果關(guān)系，宜采用多項(xiàng)Logistic回歸模型。因此，以SPSS 23.0為工具，運(yùn)用多項(xiàng)Logistic回歸分析探討引發(fā)初中生近視的危險(xiǎn)因素及優(yōu)勢(shì)比。

構(gòu)造的模型形式為：

Logistic回歸模型的重要應(yīng)用之一是估計(jì)優(yōu)勢(shì)比（或稱(chēng)比值比）（odds ratio，OR），即病例對(duì)照研究中，常用來(lái)說(shuō)明暴露因素與疾病之間管理強(qiáng)度的指標(biāo)，為某一因素F取某值X時(shí)患病概率與不患病概率的比值，與取參考值A(chǔ)時(shí)患病概率與不患病概率的比值的比，其值為0至＋∞。當(dāng)OR值＞1時(shí)，提示X相對(duì)于A使疾病的危險(xiǎn)度增高，是疾病的危險(xiǎn)因素，為正相關(guān)；當(dāng)OR＜1時(shí)，說(shuō)明X相對(duì)于A使疾病的危險(xiǎn)度降低，為負(fù)相關(guān)，對(duì)疾病有保護(hù)作用；當(dāng)OR=1時(shí)，表示F與疾病無(wú)關(guān)。95%CI有助于檢驗(yàn)OR值的判斷意義。優(yōu)勢(shì)比的公式表示為：

式中Xi1、Xi2表示第i個(gè)自變量?jī)蓚€(gè)不同的取值；OR表示在控制其他自變量不變的前期下，當(dāng)xi從xi1變到xi2時(shí)，反應(yīng)變量j水平發(fā)生概率和參照水平發(fā)生概率之比變動(dòng)的比率（冉云芳，2015）。

2 研究結(jié)果

多項(xiàng)Logistic回歸模型的擬合度檢驗(yàn)主要通過(guò)擬合信息、擬合度及偽R2對(duì)模型進(jìn)行擬然比檢驗(yàn)，模型中未引入自變量時(shí)，-2倍對(duì)數(shù)擬然值為17 203.913，引入自變量后減少至16 384.296，自由度為153，P＜0.01，模型整體顯著。Pearson和偏差的擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯著性均大于10%，Cox和Snell、Nagelkerke、McFadden的偽決定系數(shù)值分別為0.119、0.128、0.048，均低于0.2，均說(shuō)明該模型擬合效果較好（克里斯蒂安·FG·申德拉，2015），模型的解釋程度達(dá)到41.9%，最終模型的估計(jì)結(jié)果如表2所示。初中生視力影響因素的多項(xiàng)Logistic回歸模型由3個(gè)模型組成：模型1為重度視力低下與視力正常比較；模型2為中度視力低下與視力正常比較；模型3為輕度視力低下與視力正常比較。

表2 初中生視力影響因素的多項(xiàng)Logistic回歸模型Table 2 Nomreg Logistic Regression Models of Contributing Factors to Junior High School Students’Vision

續(xù)表2

續(xù)表2

初中生視力影響因素的多項(xiàng)Logistic回歸模型顯示，女生對(duì)應(yīng)的重度視力低下、中度視力低下及輕度視力低下與視力正常的概率比分別是男生的1.754（1/OR男）、1.645、1.513倍（P＜0.01），即女生患視力低下的概率大于男生。

除家庭教育-C（電腦使用時(shí)間的監(jiān)管）外，其他教育環(huán)境因素對(duì)視力存在顯著影響，較高教育水平青少年患視力低下的概率高于中等和偏低水平。

學(xué)習(xí)成績(jī)方面，學(xué)習(xí)成績(jī)很好的學(xué)生患視力低下的概率更高，且患視力低下的概率隨著學(xué)習(xí)成績(jī)的提高而提高。學(xué)校健康教育方面，無(wú)健康教育課對(duì)應(yīng)的初中生患重度視力低下的概率與視力正常的概率之比是有健康教育課的1.196倍（P＜0.01），即開(kāi)展健康教育課能有效降低重度視力低下的發(fā)生概率。在家庭教育-A（作業(yè)、考試）方面，家庭對(duì)學(xué)生的作業(yè)、成績(jī)“管，但不嚴(yán)”的重度視力低下患病率高于“管得很?chē)?yán)”。家庭教育-B（看電視時(shí)間）方面，家庭對(duì)學(xué)生的作業(yè)、成績(jī)“管，但不嚴(yán)”的重度視力低下患病率高于“管得很?chē)?yán)”。家庭教育-D（有無(wú)電腦網(wǎng)絡(luò)）方面，家里“有電腦網(wǎng)絡(luò)”的初中生患近視的概率高于“無(wú)電腦網(wǎng)絡(luò)”。

視近時(shí)間因素中僅讀寫(xiě)時(shí)間-B對(duì)初中生視力存在顯著性影響。8 h以上對(duì)應(yīng)的初中生患重度、中度視力低下的概率與視力正常的概率比分別是沒(méi)有作業(yè)的1.976、2.433倍（P＜0.01），周末8 h以上讀寫(xiě)時(shí)間的視力低下患病率高于讀寫(xiě)時(shí)間為0的初中生。其他讀寫(xiě)時(shí)間及媒介使用時(shí)間等因素對(duì)初中生視力的影響均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

除家庭經(jīng)濟(jì)狀況、電子產(chǎn)品使用-A、電子產(chǎn)品使用-B外，其他生活方式及城市化因素對(duì)初中生視力低下的影響顯著。地理位置方面，與參照組相比，東部地區(qū)的重度視力低下的患病率與視力正常比分別是西部地區(qū)及中部地區(qū)的1.592、1.629倍（P＜0.01），即東部地區(qū)重度視力低下的患病率高于中部和西部地區(qū)。行政規(guī)劃方面，縣、縣級(jí)市的初中生重度、中度視力低下的患病率低于其他地區(qū)。從學(xué)校區(qū)位來(lái)看，農(nóng)村地區(qū)的學(xué)生視力低下患病率低于其他地區(qū)。從睡眠時(shí)間來(lái)看，睡眠時(shí)間較少或較多的初中生視力低下患病率均高于睡眠時(shí)間中等的初中生。

除體育興趣班外，其他體育鍛煉因素對(duì)初中生視力的影響顯著。體育鍛煉時(shí)間方面，體育鍛煉時(shí)間≥150 min的初中生中度和輕度視力低下的患病率低于其他體育鍛煉時(shí)間分組。體育態(tài)度方面，不喜歡體育鍛煉的初中生視力低下患病率高于喜歡體育的初中生。飲食習(xí)慣對(duì)初中生視力的影響均不顯著（P＞0.1）。

通過(guò)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析初中生視力影響因素間的性別差異，得出男生的學(xué)習(xí)成績(jī)、讀寫(xiě)時(shí)間-A和讀寫(xiě)時(shí)間-B均小于女生（t=-17.156、-6.848、-5.483，P＜0.01），且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；男生每周體育鍛煉時(shí)間、體育興趣班的參與率、體育態(tài)度均大于女生（t=9.893、8.423、19.076，P＜0.01），且存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 初中生視力影響因素的性別差異Table 3 The Differences in Influence Factors of Junior High School Students''Vision by Gender

3 討論

近年，中國(guó)青少年視力低下和近視（采用屈光檢查技術(shù)確診）患病率持續(xù)增長(zhǎng)。2005—2014年，我國(guó)7～18歲兒童青少年的視力不良檢出率升高了9.8%。研究表明，教育壓力（Jung et al.，2012；Mirshahi et al.，2014）、視近工作（Foulds et al.，2010）、生活方式（Morgan et al.，2005）、戶外活動(dòng)（Morgan et al.，2017；Tideman et al.，2018）、飲食習(xí)慣（Wong et al.，1993）等環(huán)境因素可能與近視的高患病率存在關(guān)聯(lián)。本研究證實(shí)了大部分環(huán)境因素直接影響初中生的近視患病率。

就教育環(huán)境而言，教育水平、學(xué)習(xí)成績(jī)、學(xué)校健康教育及家庭教育對(duì)初中生視力低下患病率影響顯著。首先，根據(jù)所屬縣區(qū)的平均受教育年限劃分為偏低、中等、較高3個(gè)教育水平分析得出，相同年級(jí)條件下，較高教育水平的初中生重度視力低下的患病率高于其他水平，與Williams等（2015）研究一致；證實(shí)了較高教育水平重度視力低下的患病率與視力正常比是偏低教育水平的2.079倍。學(xué)習(xí)成績(jī)與近視患病率的關(guān)系得到驗(yàn)證，研究結(jié)果表明，模型1、模型2、模型3的OR值隨著學(xué)習(xí)成績(jī)的降低而降低，學(xué)習(xí)成績(jī)很好的學(xué)生患重度視力低下的概率與視力正常比是學(xué)習(xí)成績(jī)較差學(xué)生的1.667倍，即隨著學(xué)習(xí)成績(jī)的提高，近視患病風(fēng)險(xiǎn)也在增高（Lee et al.，2013；Morgan et al.，2005）。不同于已有研究的是，初中期間開(kāi)展健康教育工作能夠降低17.2%的重度近視的患病率，起到保護(hù)學(xué)生視力的效果。家庭教育因素顯示，增強(qiáng)電子產(chǎn)品的監(jiān)管力度、減少電腦使用能夠有效預(yù)防初中生視力低下。因此，學(xué)校和家庭應(yīng)加強(qiáng)健康教育，降低學(xué)生電子產(chǎn)品的使用時(shí)間，避免不良用眼行為。

就視近時(shí)間而言，研究表明，相對(duì)于8 h以上讀寫(xiě)時(shí)間-B，讀寫(xiě)時(shí)間-B為0時(shí)重度視力低下的危險(xiǎn)程度降低。雖然其他讀寫(xiě)時(shí)間段與長(zhǎng)時(shí)間讀寫(xiě)時(shí)間比不存在顯著性差異，但視近時(shí)間越短，OR值越小，可能是調(diào)查問(wèn)卷僅提供時(shí)間選項(xiàng)卻沒(méi)有設(shè)定具體時(shí)間，從而導(dǎo)致分組難度大，組內(nèi)樣本離散程度過(guò)高。導(dǎo)致分組難度大，組內(nèi)樣本離散程度過(guò)高。描述結(jié)果顯示，無(wú)視近時(shí)間組占2.5%，8 h以上視近時(shí)間僅9.5%。但研究仍在一定程度上支持長(zhǎng)時(shí)間近距離學(xué)習(xí)與視力低下存在關(guān)聯(lián)。雖然視近時(shí)間與近視之間存在一定的關(guān)聯(lián)，但是這種關(guān)聯(lián)只是一種相關(guān)性或者是否確實(shí)存在尚不得而知（Goldschmidt et al.，2014；Simensen et al.，1994）。Huang等（2015）指出，視近時(shí)間與近視概率存在相關(guān)性（OR=1.14；95%CI：1.08，1.20），青少年每周視近時(shí)間增加1 h，患近視的概率將增加2%。但也有研究不支持視近時(shí)間與近視存在關(guān)聯(lián)。Saw等（2006）和Jones-Jordan等（2014）發(fā)現(xiàn)，近視活動(dòng)（讀寫(xiě)、看電視、使用電腦或視頻游戲）并不是導(dǎo)致兒童近視的重要危險(xiǎn)因素。Morgan等（2017）指出，視近時(shí)間可能是教育壓力與近視之間的中介變量，學(xué)習(xí)成績(jī)好的初中生需花費(fèi)更多的時(shí)間進(jìn)行讀寫(xiě)，讀寫(xiě)時(shí)間的增加導(dǎo)致了近視率上升。

根據(jù)初中生視力低下的影響因素多項(xiàng)Logistic回歸模型得出，地理位置、行政規(guī)劃、學(xué)校區(qū)位以及睡眠時(shí)間對(duì)初中生視力低下患病率的影響顯著。其中地理位置、行政規(guī)劃、學(xué)校區(qū)位屬于城市化因素，研究顯示，相對(duì)于東部地區(qū)，中部地區(qū)和西部地區(qū)的初中生重度視力低下的患病危險(xiǎn)度偏低；相對(duì)于縣、縣級(jí)市，直轄市、省會(huì)城市及地級(jí)市市區(qū)的初中生視力低下的患病危險(xiǎn)度偏高；相對(duì)于農(nóng)村學(xué)校，市、縣中心城區(qū)學(xué)校的初中生視力低下的患病危險(xiǎn)度偏高。說(shuō)明城市化進(jìn)程是影響學(xué)生視力的因素之一，城市化程度越高視力低下患病風(fēng)險(xiǎn)越高，與Dandona等（2002）、Garner等（1999）、Morgan等（2005）研究一致。研究還指出，睡眠時(shí)間中等（8～10 h）的重度視力低下患病率與視力正常比小于睡眠時(shí)間偏低和偏高的青少年，即適度睡眠有助于近視防控。宋乃慶等（2014）認(rèn)為，睡眠及體力活動(dòng)與課業(yè)負(fù)擔(dān)存在負(fù)相關(guān)，即學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)越重、睡眠時(shí)間越短、體育活動(dòng)時(shí)間越少，更容易近視。電子產(chǎn)品的使用對(duì)近視不存在顯著性影響，可能是初中生的手機(jī)使用時(shí)間受到家庭和學(xué)校的監(jiān)管導(dǎo)致的。

就體育鍛煉而言，研究表明，體育鍛煉時(shí)間及體育態(tài)度對(duì)初中生視力的影響顯著。與體育鍛煉時(shí)間較長(zhǎng)（≥150 min）相比，體育鍛煉時(shí)間中等（78～150 min）及偏低（≤78 min）使初中生中度、輕度視力低下的患病風(fēng)險(xiǎn)增高，即體育鍛煉時(shí)間對(duì)初中生近視具有保護(hù)作用，時(shí)間越長(zhǎng)，初中生視力低下患病率越低；喜歡體育相對(duì)于不喜歡體育使初中生的重度和中度視力低下患病危險(xiǎn)度下降，即良好體育態(tài)度對(duì)視力具有保護(hù)作用。雖然本研究證實(shí)較長(zhǎng)時(shí)間的體育鍛煉能夠有效地防護(hù)視力，但由于研究限制并未區(qū)分體育鍛煉發(fā)生在室內(nèi)還是室外，由此引申出了“體育鍛煉”還是“戶外活動(dòng)”是視力防控有效手段的爭(zhēng)論。一方面，有研究支持體育鍛煉能夠有效保護(hù)兒童青少年視力，并提出體育鍛煉作為強(qiáng)身健體的重要手段，對(duì)保護(hù)中小學(xué)生視力健康起到其獨(dú)特的作用，經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉，可以緩解眼部疲勞、改善視力、提高對(duì)近視的防治能力（宋紹興等，2002；王燕等，2017；許鳳鳴等，2017）；另一方面，也有研究強(qiáng)調(diào)戶外活動(dòng)而非單純體育鍛煉的關(guān)系（French et al.，2013；Guo et al.，2013；Jones et al.，2007；Rose et al.，2008a，2008b），Rose 等（2008a，2008b）。在一項(xiàng)橫斷面研究中指出，兒童在戶外度過(guò)的時(shí)間越長(zhǎng)，近視患病率越低。Cohen等（2012）和McCarthy等（2007）提出了“光-多巴胺假說(shuō)”，即太陽(yáng)光照能夠刺激視網(wǎng)膜分泌更多的多巴胺，多巴胺是一種眼軸軸長(zhǎng)增長(zhǎng)的抑制劑。

就飲食習(xí)慣而言，本研究不支持飲食習(xí)慣對(duì)視力有影響。Galvis（2016）認(rèn)為，低收入和中等收入國(guó)家的近視患病率高于高收入國(guó)家，這可能與生活方式（包括飲食習(xí)慣的改變）有關(guān)，但也可能與低收入和中等收入國(guó)家的心血管疾病和代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。┗疾÷实目焖僭鲩L(zhǎng)有關(guān)。

就性別因素而言，3個(gè)模型中均顯示初中生的近視患病率存在性別差異，與宋逸等（2017）和葉衛(wèi)兵（2013）研究結(jié)論相同。但各模型中女生的視力低下患病率均大于男生，尤其是在模型1中女生的重度視力低下檢出率與視力正常比是男生的1.754倍，均高于其他模型，高度近視促使青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、近視性黃斑變性等病理性眼部變化的風(fēng)險(xiǎn)增加到30%，當(dāng)眼軸長(zhǎng)度大于30 mm時(shí)，對(duì)視力損害的概率將達(dá)到95%，這些疾病均會(huì)導(dǎo)致不可逆的視力喪失（Yamada et al.，2010）。通過(guò)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，女生的學(xué)習(xí)成績(jī)、讀寫(xiě)時(shí)間均顯著大于男生，而每周鍛煉總時(shí)間、體育興趣班的參與率及體育態(tài)度均小于男生。在本研究及前人研究中證實(shí)，學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)胶没家暳Φ拖碌母怕试礁?，保證體育鍛煉時(shí)間和促進(jìn)體育態(tài)度的形成能夠有效地保護(hù)初中生的視力。因此，在我國(guó)兒童青少年綜合近視防控中應(yīng)加大對(duì)女生的關(guān)注力度，促進(jìn)女生體育態(tài)度的形成，保證女生的體育鍛煉時(shí)間。

4 結(jié)論

證實(shí)了性別、教育環(huán)境、生活方式和城市化以及體育鍛煉等環(huán)境因素對(duì)初中生重度視力低下、中度視力低下及輕度視力低下患病風(fēng)險(xiǎn)的影響。相對(duì)于男生，女生的視力低下患病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于男生，尤其是高度視力低下；教育環(huán)境中，教育水平越高視力低下的患病風(fēng)險(xiǎn)越大，學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)胶靡暳Φ拖碌幕疾★L(fēng)險(xiǎn)越大，良好的學(xué)校健康教育及家庭教育能夠有效地保護(hù)視力；在生活方式及城市化中，城市化水平越高視力低下的患病風(fēng)險(xiǎn)越大，適度睡眠有助于保護(hù)視力；體育鍛煉中，體育鍛煉時(shí)間的增加和良好的體育態(tài)度能夠有效地保護(hù)視力；視近時(shí)間對(duì)視力的影響較弱；飲食習(xí)慣對(duì)視力的影響不顯著；女生的學(xué)習(xí)成績(jī)、讀寫(xiě)時(shí)間高于男生，而每周體育鍛煉時(shí)間、體育態(tài)度低于男生。因此，增加體育鍛煉尤其是戶外體育鍛煉時(shí)間，加強(qiáng)學(xué)校及家庭健康教育，保證睡眠時(shí)間和良好的生活習(xí)慣，增加針對(duì)女生的視力保護(hù)措施等內(nèi)容應(yīng)是未來(lái)我國(guó)兒童青少年近視綜合防控的重點(diǎn)。