兒童青少年身體活動(dòng)與近視的關(guān)系：系統(tǒng)綜述和Meta分析

王炳南 ，王麗娟 ，陳如專 ，周玉蘭

近視是外部平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前的一種屈光不正（趙堪興等，2013）。近年來(lái)，我國(guó)近視率一直居高不下。教育部基礎(chǔ)質(zhì)量監(jiān)測(cè)中心發(fā)布的2018年《中國(guó)義務(wù)教育質(zhì)量監(jiān)測(cè)報(bào)告》顯示，我國(guó)四年級(jí)、八年級(jí)學(xué)生視力的不良檢出率分別為36.5%、65.3%；國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的信息顯示，2020年我國(guó)兒童青少年總體近視率為52.7%（國(guó)家衛(wèi)建委，2021），兒童青少年近視高發(fā)、低齡化、重度化日益嚴(yán)重。越來(lái)越多的證據(jù)表明，近視不但使青少年視物模糊，降低學(xué)習(xí)效率，而且影響青少年的升學(xué)（陳國(guó)平等，2009），甚至?xí)l(fā)展為高度近視，引發(fā)其他眼部疾?。▌⒕S鋒等，2018）。2018年8月，習(xí)近平總書記對(duì)青少年近視問(wèn)題做出重要指示，要求深化教育改革，拿出有效的綜合治理方案，并加以落實(shí)（樊澤民等，2018）。2018年8月30日，教育部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等八部門印發(fā)《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》，將防控兒童青少年近視上升為國(guó)家戰(zhàn)略。

身體活動(dòng)是指由骨骼肌肉產(chǎn)生的需要消耗能量的任何身體動(dòng)作（世界衛(wèi)生組織，2018），包括工作期間的活動(dòng)、游戲、家務(wù)、出行和休閑娛樂(lè)活動(dòng)。1991—1995年，Mutti等對(duì)366名八年級(jí)學(xué)生的身體活動(dòng)與近視進(jìn)行了為期5年的隊(duì)列研究，結(jié)果顯示，兒童青少年身體活動(dòng)與近視之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（Mutti et al.，2002），自此開啟了兒童青少年身體活動(dòng)與近視關(guān)系的研究。近20年來(lái)，國(guó)內(nèi)外涌現(xiàn)了大量相關(guān)的觀察性研究，但研究結(jié)果并不一致。有研究認(rèn)為，兒童青少年身體活動(dòng)與近視存在相關(guān)關(guān)系（楊建文 等 ，2011；Deng et al.，2010；Jones et al.，2007；Khader et al.，2006；Mutti et al.，2002）。也有研究發(fā)現(xiàn)，兒童青少年身體活動(dòng)與近視無(wú)相關(guān)關(guān)系（Gong et al.，2014；Guggenheim et al.，2012；Jee et al.，2016；Lundberg et al.，2018）。Suhr等（2017）對(duì)身體活動(dòng)與近視關(guān)系進(jìn)行了綜述。但此綜述有兩方面的局限性：1）此綜述以介紹為主，未對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，因此不能對(duì)眾多研究的不同結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的合成；2）許多學(xué)者認(rèn)為，近視分為近視發(fā)?。ㄕ晝和\斷為近視的過(guò)程）（Saxena et al.，2017）與進(jìn)展（近視兒童屈光度增加的過(guò)程）（Jones-Jordan et al.，2012）兩個(gè)階段（Jin et al.，2015；Russo et al.，2014；Wildsoet et al.，2019；Wu et al.，2013）。不同階段的視力特征以及影響因素各有不同。分階段研究身體活動(dòng)的影響，對(duì)公共衛(wèi)生實(shí)踐及相關(guān)部門政策的制定是非常必要的。然而，此綜述未對(duì)近視的不同階段進(jìn)行分段探討，身體活動(dòng)與不同階段近視的具體關(guān)系不得而知。因此，本研究旨在系統(tǒng)綜述國(guó)內(nèi)外兒童青少年身體活動(dòng)與近視發(fā)病及進(jìn)展關(guān)系的研究并進(jìn)行Meta分析，對(duì)眾多不同的研究證據(jù)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)與合成，以厘清兒童青少年身體活動(dòng)與近視發(fā)病及進(jìn)展之間的關(guān)系。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

本研究遵循了系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析指南標(biāo)準(zhǔn)（Shamseer et al.，2015），在WOS核心合集、PubMed、EBSCOhost、ScienceDirect、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)等電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索公開發(fā)表的有關(guān)兒童青少年身體活動(dòng)與近視關(guān)系的研究，檢索時(shí)間范圍為2019年8月25日前發(fā)表的中英文原始研究文獻(xiàn)。檢索主題詞基于以下3部分的組合：1）近視（myopia OR myopic OR shortsightedness OR nearsightedness OR refractive error）；2）身體活動(dòng)（physical activity OR physical activities OR physical exercise OR physical exercises OR motor activity OR motor activities OR sports activity OR sports activities OR outdoor activity OR outdoor activities）；3）兒童青少年（youth OR youths OR adolescent OR adolescents OR teenager OR teenagers OR child OR children OR student OR students）。檢索到的文獻(xiàn)依次通過(guò)標(biāo)題、摘要篩選，然后提取全文進(jìn)行評(píng)估。最后，對(duì)納入研究的參考文獻(xiàn)和本領(lǐng)域資深專家的相關(guān)研究進(jìn)行人工檢索，補(bǔ)充電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索遺漏文獻(xiàn)。檢索由2位研究者獨(dú)立完成，出現(xiàn)分歧時(shí)，咨詢第3名研究者。

1.2 文獻(xiàn)篩選

文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）納入同行評(píng)議的英文期刊文獻(xiàn)和中國(guó)知網(wǎng)重要期刊文獻(xiàn)（北大核心期刊、CSSCI、CSSCD），排除非中英文文獻(xiàn)、未發(fā)表的文獻(xiàn)、會(huì)議摘要、學(xué)位論文；2）納入兒童青少年的相關(guān)研究，排除關(guān)于嬰幼兒、成人、動(dòng)物、特殊人群如專業(yè)運(yùn)動(dòng)員、殘疾人、糖尿病人的研究；3）納入觀察性研究（橫斷面研究、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究）與干預(yù)研究，排除綜述、評(píng)述、病例報(bào)告、成組病例分析、質(zhì)化研究等類型；4）納入身體活動(dòng)與近視的相關(guān)研究，排除其他主題的研究；5）由于要滿足Meta分析對(duì)效應(yīng)值進(jìn)行合并的條件，納入文獻(xiàn)需要提供身體活動(dòng)與近視關(guān)系的效應(yīng)值及其95%的置信區(qū)間（confidence interval，CI）或有足夠的數(shù)據(jù)能夠計(jì)算出以上數(shù)值。

1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩名研究者對(duì)納入的研究分別進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)分，對(duì)不一致的結(jié)果進(jìn)行討論，直到達(dá)成一致。提取資料類型包括：第一作者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表年份、研究人群基本情況（人數(shù)、年齡范圍、國(guó)家或地區(qū)）、視力測(cè)量方式、近視定義、身體活動(dòng)類型、身體活動(dòng)信息獲取方式、暴露因素、結(jié)局指標(biāo)、身體活動(dòng)與近視多元回歸分析的OR值及95%CI或可以計(jì)算的相關(guān)數(shù)據(jù)、多元回歸模型中調(diào)整的協(xié)變量。

本綜述使用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）制定的研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)AHRQ橫斷面質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有納入的橫斷面研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)（曾憲濤等，2012）。此評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從資料來(lái)源、納入標(biāo)準(zhǔn)、觀察時(shí)間、評(píng)價(jià)者的主觀因素等11個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)每一項(xiàng)研究進(jìn)行評(píng)分（“是”=1分，“否”或“不清楚”=0分）。量表滿分為11分，得分≥8分為高質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，≤3分為低質(zhì)量（Hu et al.，2015）。使用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）對(duì)納入的隊(duì)列研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)（Wells et al.，2000），分別從研究人群的選擇、組間可比性、結(jié)果測(cè)量3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分。量表滿分為9分，得分≥8分為高質(zhì)量，5～7分為中質(zhì)量，＜5分為低質(zhì)量（李愛(ài)東等，2014）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析，選擇OR值和95%CI為效應(yīng)尺度合并效應(yīng)值（閆小妮等，2018）。Meta分析之前，首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用I2檢驗(yàn)納入研究間的異質(zhì)性。I2可以定量分析異質(zhì)性的大小，取值范圍為0～100%，I2值越大，各研究間的異質(zhì)性越大。若I2≤50%，表示研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型（fixed effects model）進(jìn)行Meta分析；若I2＞50%，表示研究結(jié)果間存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（randomized effects model）進(jìn)行Meta分析（魏麗娟 等，2006）。同時(shí)，對(duì)存在異質(zhì)性的研究進(jìn)行亞組分析和敏感性分析，探索異質(zhì)性來(lái)源（王丹等，2009）。繪制漏斗圖并采用Begg's和Egger's檢驗(yàn)檢測(cè)文獻(xiàn)有無(wú)發(fā)表偏倚（王珍等，2009）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

通過(guò)檢索主題詞，在電子數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索到740篇文獻(xiàn)。首先，將檢索文獻(xiàn)導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件Noteexpress，去除重復(fù)文獻(xiàn)58篇；通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞，進(jìn)一步排除無(wú)關(guān)研究465篇；隨后，對(duì)剩余的217篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀審核，排除綜述、評(píng)述以及其他主題研究139篇；通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)和本領(lǐng)域資深專家的相關(guān)研究進(jìn)行人工檢索，增補(bǔ)相關(guān)文獻(xiàn)6篇；最后，對(duì)剩余的84篇文獻(xiàn)進(jìn)行效應(yīng)值和95%CI或可以計(jì)算的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行查找，最終納入Meta分析的文獻(xiàn)為30篇，包括縱向隊(duì)列研究10篇和橫斷面研究20篇（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)檢索和篩選流程Figure 1. Flow Chart of Literature Retrieval

2.2 納入Meta分析文獻(xiàn)的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入Meta分析的30項(xiàng)研究（表1）發(fā)表于2002—2019年，共有116 191名調(diào)查對(duì)象，來(lái)自11個(gè)國(guó)家，中國(guó)占13項(xiàng)，美國(guó)占4項(xiàng)，英國(guó)占3項(xiàng)，丹麥占2項(xiàng)，印度占2項(xiàng)，西班牙、韓國(guó)、澳大利亞、土耳其、新加坡和約旦各占1項(xiàng)。其中，聚焦于正視兒童青少年身體活動(dòng)與近視發(fā)病關(guān)系的研究有24項(xiàng)，探討近視兒童青少年身體活動(dòng)與近視進(jìn)展關(guān)系的研究有6項(xiàng)。調(diào)查人數(shù)少于1 000人的研究有16項(xiàng)，占納入文獻(xiàn)總量的53.3%；調(diào)查人數(shù)大于1 000人的研究有14項(xiàng)，占納入文獻(xiàn)總量的46.7%。暴露因素為身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)，主要通過(guò)客觀的加速度計(jì)或主觀的自我報(bào)告式問(wèn)卷進(jìn)行測(cè)量。其中，28項(xiàng)研究采用自陳式問(wèn)卷或訪談，2項(xiàng)采用人體運(yùn)動(dòng)能耗檢測(cè)儀（加速度計(jì)）測(cè)量。結(jié)局指標(biāo)分為兩類：與近視發(fā)病相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)為是否近視，與近視進(jìn)展相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)為等效球鏡度數(shù)的變化。25項(xiàng)研究采用自動(dòng)驗(yàn)光儀，3項(xiàng)研究采用視力表，1項(xiàng)研究采用自陳式報(bào)告，1項(xiàng)研究則采用視網(wǎng)膜剪影法獲取視力信息。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（表2，表3）中，13項(xiàng)研究為高質(zhì)量，17項(xiàng)研究為中質(zhì)量，無(wú)低質(zhì)量研究。

表1 納入Meta分析文獻(xiàn)基本特征Table 1 Characteristics of Studies Included in Meta-Analysis

續(xù)表1

表2 納入隊(duì)列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 2 QualityAssessment of Included Cohort Studies

表3 納入橫斷面研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)Table 3 QualityAssessment of Included Cross-Section Studies

續(xù)表3

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 正視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與近視發(fā)病的關(guān)系

24項(xiàng)研究以是否近視為結(jié)局指標(biāo)并報(bào)告了正視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與近視發(fā)病的關(guān)系。首先，對(duì)這24項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，研究間存在較為明顯的異質(zhì)性（I2=85.1%＞50%，P=0.000），選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果。Meta分析結(jié)果如圖2所示，合并OR=0.90（95%CI：0.86，0.94，P=0.000），結(jié)果表明，正視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與近視發(fā)病呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即正視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)間每增多1 h，其近視發(fā)病概率降低10%。

圖2 正視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與近視發(fā)病相關(guān)關(guān)系森林圖Figure 2. Forest Plot of theAssociation between the Duration of PAand the Incidence of Myopia in Children andAdolescents with Emmetropia

為了探索異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)可能引起異質(zhì)性的因素，以研究類型、研究質(zhì)量為分組變量，進(jìn)行亞組分析。研究結(jié)果顯示，研究間的異質(zhì)性有所下降，說(shuō)明研究類型、研究質(zhì)量可能是異質(zhì)性的重要來(lái)源。在研究類型亞組（圖3）中，4項(xiàng)隊(duì)列研究匯總效應(yīng)值為OR=0.94（95%CI：0.89，0.99，I2=61.5%，P=0.051），20項(xiàng)橫斷面研究匯總效應(yīng)值為OR=0.88（95%CI：0.83，0.92，I2=86.8%，P=0.000）；隊(duì)列研究和橫斷面研究的OR值及其95%CI均小于無(wú)效線1，表示正視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與近視發(fā)病呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。在研究質(zhì)量亞組（圖4）中，9項(xiàng)高質(zhì)量研究匯總效應(yīng)值為OR=0.95（95%CI：0.92，0.97，I2=46.1%，P=0.063），15項(xiàng)中質(zhì)量研究匯總效應(yīng)值為OR=0.84（95%CI：0.78，0.90，I2=88.5%，P=0.000）；高質(zhì)量和中質(zhì)量研究的OR值及其95%CI均小于無(wú)效線1，表示正視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與近視發(fā)病呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。

圖3 正視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與近視發(fā)病相關(guān)關(guān)系的研究類型亞組Figure 3. Type Subgroup of theAssociation between the Duration of PAand the Incidence of Myopia in Children andAdolescents with Emmetropia

圖4 正視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與近視發(fā)病相關(guān)關(guān)系的研究質(zhì)量亞組Figure 4. Quality Subgroup of theAssociation between the Duration of PAand the Incidence of Myopia in Children andAdolescents with Emmetropia

為了進(jìn)一步探究異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)研究進(jìn)行敏感性分析，依次逐項(xiàng)剔除納入的單個(gè)研究，分析結(jié)果如圖5所示。與原分析結(jié)果一致，單項(xiàng)研究對(duì)合并結(jié)果影響不大，表示本次研究合并效應(yīng)值結(jié)果較為穩(wěn)定。并且，對(duì)納入的24項(xiàng)研究分別采用Begg’s檢驗(yàn)和Egger’s檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，以各研究OR值為橫坐標(biāo)、OR值標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖（圖6）。納入研究的各點(diǎn)基本上呈漏斗狀排列，Begg’s檢驗(yàn)（z=1.64，P=0.102）與Egger’s檢驗(yàn)（t=-2.46，P=0.127）均顯示，無(wú)明顯發(fā)表偏倚。

圖5 正視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與近視發(fā)病相關(guān)關(guān)系的研究敏感性分析Figure 5. SensitivityAnalysis of theAssociation between the Duration of PAand the Incidence of Myopia in Children andAdolescents with Emmetropia

圖6 正視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與近視發(fā)病相關(guān)研究的發(fā)表偏倚漏斗圖Figure 6. Funnel Graph of Publication Bias of theAssociation between the Duration of PAand the Incidence of Myopia in Children andAdolescents with Emmetropia

2.3.2 近視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與近視進(jìn)展的關(guān)系

6項(xiàng)隊(duì)列研究以近視發(fā)病之后的進(jìn)展為結(jié)局指標(biāo)報(bào)告了近視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與其近視進(jìn)展的關(guān)系。對(duì)6項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，研究結(jié)果顯示，研究間存在較大的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=81.5%≥50%，P=0.000），選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。合并效應(yīng)值結(jié)果如圖7所示，OR=0.99（95%CI：0.93，1.05，P=0.000）。分析結(jié)果表明，近視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與近視進(jìn)展無(wú)相關(guān)關(guān)系。因納入文獻(xiàn)較少，不進(jìn)行亞組分析和發(fā)表偏倚檢測(cè)。

圖7 近視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與近視進(jìn)展相關(guān)關(guān)系森林圖Figure 7. Forest Plot of theAssociation between the Duration of PAand the Progression of Myopia in Children andAdolescents with Myopia

3 討論

兒童青少年近視發(fā)病與進(jìn)展受遺傳、環(huán)境和生活習(xí)慣等因素的影響。其中，身體活動(dòng)作為生活習(xí)慣因素一直受到研究者的關(guān)注，但它與近視相關(guān)關(guān)系在不同的研究中結(jié)果不同，甚至出現(xiàn)截然相反的結(jié)論。單一研究的OR值及其95%CI往往比較分散，難以反映身體活動(dòng)與近視的真正關(guān)系。本文通過(guò)Meta分析對(duì)兒童青少年身體活動(dòng)與近視相關(guān)多個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行綜合定量分析，在考慮資料一致性的前提下，對(duì)多個(gè)研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)合并，不僅增加了樣本總量，而且減少了研究對(duì)象的選擇偏倚，從而彌補(bǔ)單一研究出現(xiàn)的統(tǒng)計(jì)效能不佳和偏倚的不足，結(jié)論更全面、可靠，具有更強(qiáng)的說(shuō)服力（呂嘉春等，1994）。

Meta分析結(jié)果顯示，正視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與近視發(fā)病呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，這說(shuō)明對(duì)正視兒童青少年來(lái)說(shuō)，身體活動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)，其近視發(fā)病的概率越小。此結(jié)論與Suhr（2017）等身體活動(dòng)與近視關(guān)系的綜述結(jié)論類似。納入24項(xiàng)研究中的20項(xiàng)為橫斷面研究，4項(xiàng)為隊(duì)列研究，樣本量大（113 577人），各項(xiàng)研究在研究人群的選擇中，均有較明確的說(shuō)明；暴露組和非暴露組均來(lái)自同一人群，研究人群的代表性較好；多數(shù)研究對(duì)混雜因子，如年齡、性別、父母近視情況進(jìn)行了控制，因此Meta分析的研究質(zhì)量較高（9項(xiàng)高質(zhì)量研究，15項(xiàng)中質(zhì)量研究）。同時(shí)，對(duì)納入研究的異質(zhì)性進(jìn)行考察，結(jié)果顯示，研究間存在較為明顯的異質(zhì)性；亞組分析顯示，研究類型和研究質(zhì)量可能是異質(zhì)性的重要來(lái)源。敏感性分析表明，合并效應(yīng)值結(jié)果較為穩(wěn)定，漏斗圖、Begg’s檢驗(yàn)與Egger’s檢驗(yàn)均顯示無(wú)明顯發(fā)表偏倚。綜上所述，正視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與近視發(fā)病的Meta分析結(jié)果較為可靠。

對(duì)于正視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與近視發(fā)病呈負(fù)相關(guān)關(guān)系的原因，目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域持有3種不同的解釋與觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，兒童青少年在參加身體活動(dòng)時(shí)，雙眼要持續(xù)交替視遠(yuǎn)、視近，睫狀肌交替完成收縮、放松，增加了睫狀肌調(diào)節(jié)的靈活性和準(zhǔn)確性，從而避免正視兒童青少年假性近視的形成，也避免了兒童青少年假性近視向真性近視的轉(zhuǎn)化，從而降低近視發(fā)病率（殷榮賓等，2018）。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，適當(dāng)?shù)纳眢w活動(dòng)可以改變兒童青少年正視化過(guò)程中信號(hào)級(jí)聯(lián)放大系統(tǒng)或增加脈絡(luò)膜血流量來(lái)抑制眼球拉長(zhǎng)，從而預(yù)防近視（Fitzgerald et al.，2002；Jacobsen et al.，2008；Khader et al.，2006；Mutti et al.，2002；Nickla et al.，2010；O’Donoghue et al.，2015）。第 3種觀點(diǎn)認(rèn)為，戶外因素而非身體活動(dòng)本身是正視兒童青少年身體活動(dòng)預(yù)防近視發(fā)病的重要原因（Sherwin et al.，2012）。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，兒童青少年身體活動(dòng)多發(fā)生在戶外，戶外陽(yáng)光照射可以增加多巴胺的釋放，從而抑制眼軸的增長(zhǎng)，降低近視發(fā)病率（Ashby et al.，2010；Mccarthy et al.，2007）。因此，雖然本綜述證實(shí)了正視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與近視發(fā)病的負(fù)相關(guān)關(guān)系，但后續(xù)研究時(shí)有必要將兒童青少年的室內(nèi)與戶外身體活動(dòng)進(jìn)行區(qū)分，或者控制其活動(dòng)場(chǎng)地因素，從而了解與探討兒童青少年身體活動(dòng)和近視的相關(guān)關(guān)系是否與戶外因素有關(guān)。

另一重要的Meta分析結(jié)果是近視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與近視進(jìn)展無(wú)相關(guān)關(guān)系。結(jié)果表明，對(duì)于已形成近視的兒童青少年而言，增加其身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)，近視進(jìn)展的概率并不會(huì)降低，這與Xiong等（2017）的綜述結(jié)論相類似。目前，相關(guān)研究還未對(duì)此結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的解釋。一種猜想認(rèn)為，眼球生長(zhǎng)可能存在多種控制機(jī)制，控制近視發(fā)病和近視進(jìn)展的生理機(jī)制可能不同。雛雞近視離焦實(shí)驗(yàn)證明，在近視發(fā)病和近視進(jìn)展過(guò)程中，視網(wǎng)膜的基因表達(dá)有所不同，但這種基因表達(dá)的差異還未在人體實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證（Stone et al.，2010，2011）。也有猜想認(rèn)為，身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)對(duì)近視進(jìn)展的影響可能存在閾值效應(yīng)，身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)需達(dá)到一定閾值才會(huì)對(duì)近視進(jìn)展產(chǎn)生影響（Jones-Jordan et al.，2012）。由于兒童青少年身體活動(dòng)與近視進(jìn)展的相關(guān)研究較少，且不同研究間的結(jié)論差異較大，所以還無(wú)法確定當(dāng)前研究是否存在發(fā)表偏倚，后續(xù)還需要更多高質(zhì)量的研究驗(yàn)證結(jié)論的可靠性及探究近視進(jìn)展的生理機(jī)制。

綜述發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有身體活動(dòng)與近視關(guān)系的研究存在一些不足。1）在研究?jī)?nèi)容方面，目前的研究多集中于兒童青少年身體活動(dòng)與近視關(guān)系的泛化研究，身體活動(dòng)與不同性別（男生與女生）、不同學(xué)段（小學(xué)、初中與高中）學(xué)生近視的相關(guān)關(guān)系是否存在差異卻極少涉及。同時(shí)，不同強(qiáng)度（如低強(qiáng)度、中強(qiáng)度、高強(qiáng)度）、不同類型（交通往來(lái)、家務(wù)性、運(yùn)動(dòng)鍛煉）、不同活動(dòng)場(chǎng)所（如室內(nèi)、戶外）的身體活動(dòng)與近視相關(guān)的差異等研究也較少，這些問(wèn)題都值得進(jìn)一步探討。2）研究類型多為橫斷面研究、隊(duì)列研究，尚無(wú)干預(yù)研究。橫斷面研究、隊(duì)列研究無(wú)法得出確切的因果關(guān)系，后續(xù)還需要設(shè)計(jì)更多的干預(yù)研究來(lái)驗(yàn)證已得出的結(jié)論。3）在相關(guān)指標(biāo)測(cè)量方面，部分研究在測(cè)量近視之前未對(duì)測(cè)量對(duì)象進(jìn)行睫狀肌麻痹，可能會(huì)高估兒童青少年近視的人數(shù)，從而高估兒童青少年身體活動(dòng)與近視的相關(guān)關(guān)系。此外，多數(shù)研究（28/30）中，身體活動(dòng)量依然采用主觀問(wèn)卷或訪談方式測(cè)量，可能會(huì)產(chǎn)生回憶偏倚。因此，后續(xù)研究應(yīng)在近視測(cè)試前對(duì)兒童青少年進(jìn)行睫狀肌麻痹，同時(shí)使用加速度計(jì)測(cè)量?jī)和嗌倌甑纳眢w活動(dòng)量。4）納入的30項(xiàng)研究中，調(diào)查人數(shù)少于1 000人的研究占納入研究總數(shù)的一半以上（53.3%），最少一項(xiàng)研究的調(diào)查人數(shù)僅有50人，調(diào)查人數(shù)不足可能會(huì)對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生偏倚，后續(xù)研究在提高質(zhì)量的同時(shí)還需納入更多的調(diào)查對(duì)象。

本研究也存在一些局限和不足：1）文獻(xiàn)檢索僅限于英文和中文，這可能導(dǎo)致語(yǔ)言或文化偏倚。2）兒童青少年近視發(fā)病研究間的異質(zhì)性較高，兒童青少年近視進(jìn)展的研究數(shù)量較少，所得出的結(jié)論還需要更多高質(zhì)量研究進(jìn)行驗(yàn)證。3）納入的身體活動(dòng)部分為戶外活動(dòng)和體育鍛煉，不同的身體活動(dòng)類型可能造成內(nèi)容偏倚。4）得到的數(shù)據(jù)均來(lái)自發(fā)表文獻(xiàn)，有些研究缺乏可提取的數(shù)據(jù)，限制了納入Meta分析的研究數(shù)量。這些不足都有待于進(jìn)一步研究探索彌補(bǔ)。

4 結(jié)論與建議

Meta分析證明，正視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與近視發(fā)病呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，近視兒童青少年身體活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)與近視進(jìn)展無(wú)相關(guān)關(guān)系，但后續(xù)還需要更多高質(zhì)量研究，尤其是干預(yù)研究來(lái)驗(yàn)證結(jié)果的可靠性?；诒揪C述研究的結(jié)果，兒童青少年近視防控需要政府、學(xué)校、家庭和學(xué)生共同參與。建議方面，政府要健全防控近視規(guī)章制度，推行素質(zhì)教育，為學(xué)生營(yíng)造良好的身體活動(dòng)氛圍；學(xué)校要優(yōu)化課程設(shè)置，落實(shí)“陽(yáng)光體育”，保證學(xué)生在校有足量的身體活動(dòng)時(shí)間；家長(zhǎng)要轉(zhuǎn)變“唯成績(jī)論”的教育觀念，形成家校合力，鼓勵(lì)和支持孩子課余身體活動(dòng)行為；學(xué)生要提高對(duì)近視嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)，合理分配時(shí)間，積極參與多種身體活動(dòng)。