脾虛臌脹診治驗(yàn)案1則*

1 病史摘要

患者，男，37歲，因“發(fā)現(xiàn)乙型肝炎陽性20年，肝硬化5年，腹脹1個(gè)月”于2017年12月20日入院?；颊?0年前體檢發(fā)現(xiàn)乙型肝炎表面抗原陽性。5年前B超提示肝硬化。1年前，口服抗病毒藥富馬酸替諾福韋二吡呋酯片300 mg，qd。1個(gè)月前患者突發(fā)腹脹、尿黃，在某省級(jí)醫(yī)院就診，經(jīng)過相關(guān)檢查確診為原發(fā)性肝癌、肝硬化失代償期，予TACE術(shù)、脾栓塞術(shù)。出院不久患者腹脹尿黃加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予護(hù)肝利尿等綜合治療，病情持續(xù)加重，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱。2017年12月20日入住我院感染科。入院查體： T 38.2℃，P 119次/min。神志清，精神差,全身皮膚重度黃染，鞏膜重度黃染，肝掌及蜘蛛痣陽性。腹膨隆，肝肋下未及，脾肋下肋下2指可及，肝區(qū)叩擊痛(+ )，移動(dòng)性濁音(+)，腹部壓痛,雙下肢無水腫。舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：CRP 68 mg/L,PCT 2.75 ng/ml。Alb 27.8 g/L，TBil 100.7 μmol/L，DBil 77.2 μmol/L，CHE 1 018 U/L。PT 19.2 s，INR 1.53,PTA 40%；AFP 25.81 ng/ml。B超：腹腔內(nèi)積液(最大位置：盆腔8.95 cm),腹腔穿刺常規(guī)提示深黃色/微混，PMN計(jì)數(shù)260×10

/L，李凡他實(shí)驗(yàn)陽性。中醫(yī)診斷：臌脹(濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀)；西醫(yī)診斷：①肝硬化，e抗原陰性慢乙型肝炎，Child-Pugh C級(jí)，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。②原發(fā)性肝癌(TACE術(shù)后)。西醫(yī)治療上予抗病毒，護(hù)肝，抗感染，以及利尿，腹水引流，輸注人血白蛋白等綜合治療。

2 中醫(yī)辨證思維

患者感染乙型肝炎病毒20年,乙型肝炎病毒具有濕、熱的致病特點(diǎn)

，日久蘊(yùn)積為毒。濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)脾胃導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水濕停留，濕又郁而化熱。同時(shí)濕熱毒邪熏蒸肝膽，一方面迫膽汁外溢發(fā)黃，另一方面導(dǎo)致肝失疏泄、氣機(jī)不利。又因客邪侵入(TACE術(shù))，再加上勞倦久病、久病必瘀，最終導(dǎo)致氣滯、濕熱、瘀血內(nèi)阻而成臌脹。

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本文首次嘗試了在PHC管樁免蒸壓生產(chǎn)過程中將光纖光柵(FBG)傳感器植入樁身內(nèi)部的埋設(shè)工藝，這種新的埋設(shè)工藝成功地克服了PHC管樁生產(chǎn)過程高速離心、高溫高壓的難題，也避免了因破壞樁身表面而影響長(zhǎng)期承載力的問題，該測(cè)試技術(shù)已獲得國(guó)家實(shí)用新型發(fā)明專利[29].PHC管樁植入FBG傳感器的具體埋設(shè)工藝如圖1所示，具體介紹如下.

3 診療經(jīng)過

一診(2017年12月23日)：予以小柴胡湯合五苓散合枳術(shù)湯加減。方藥如下：姜半夏、柴胡各12 g，黃芩9 g，青蒿30 g和解少陽；茵陳、藤梨根、紅藤各30 g，石見穿、丹皮各12 g清熱利濕、活血祛瘀；豬苓、生白術(shù)、澤瀉各12 g， 茯苓、薏苡仁各30 g，桂枝9 g扶脾利水、引水下出；枳殼、大腹皮、地骷髏各30 g疏肝解郁，行氣利水。每日2劑，水煎取200 ml，一劑溫服。以上處方服用13劑，患者腹脹緩解，腹痛、發(fā)熱消除，患者要求出院，予原方去姜半夏、黃芩、柴胡、青蒿，出院帶藥14劑。

三診(2018年3月)：再發(fā)腹脹，無腹痛，體溫正常。守前方加車前草10 g利水滲濕，厚樸花12 g行氣(服用6劑)，住院僅10 d，癥狀好轉(zhuǎn)出院。復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：Alb 30.5 g/L,TBil 26.9 μmol/L，DBil 17.5 μmol/L,PT 15.5 s,PTA 57%。

二診(2018年1月)：出院1周余，患者諸癥再發(fā)，并出現(xiàn)胸水，胸部CT提示兩肺炎癥伴胸腔積液。此因外邪犯肺，肅降失司；加上木火刑金伏飲，上漬于肺，痰濁為重，守前方加葶藶子6 g，大棗15 g泄肺行水；加炒黃芩15 g清肺熱。服用16劑，患者腹脹腹痛緩解，胸水基本消除，體溫正常，去黃芩、葶藶子、大棗，加豬苓12 g， 防己10 g利水養(yǎng)陰；馬鞭草、黃芪各15 g，益氣活血(服用14劑)。 復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):Alb 28.8 g/L,TBil 56.8 μmol/L，DBil 46 μmol/L,PT 17 s,PTA50%。

隨訪：最近一次隨訪為2021年8月，患者腫瘤未復(fù)發(fā)，少量腹水，肝功能正常，凝血類、AFP均正常。對(duì)比2018年1月(圖1)和2021年8月(圖2)影像圖，患者肝臟形態(tài)較前飽滿，脾腫大，肝臟栓塞梗死較前緩解，另外食管胃底靜脈曲張也明顯減輕。

四診(2018年5月)：患者腹水及黃疸基本消退，胃納可，小便調(diào)，大便偏爛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑，病情穩(wěn)定。此時(shí)證屬脾虛水停。在前方基礎(chǔ)上加用五參湯(丹參15 g，苦參、玄參、黨參、南沙參各12 g)調(diào)和五臟、益氣健脾，佐以溫補(bǔ)腎陽，藥用仙靈脾、肉蓯蓉各15 g。復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：Alb 39.1 g/L,TBil 14.2 μmol/L，DBil 7.7 μmol/L,PT 13.6 s,PTA 72%。

雞只13周齡末，每個(gè)重復(fù)隨機(jī)抽取一只雞翅靜脈采血4 ml，3 000 r/min離心15 min，置-20 ℃保存。測(cè)定血液中血漿尿素氮和甘油三酯的含量，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，試劑盒購于上?？迫A生物工程股份有限公司。

4 體會(huì)

本案中醫(yī)診斷臌脹。臌脹最早見于素問腹中論，“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食……名為臌脹。” 對(duì)于治則，《臌脹論》提到： “驗(yàn)致治法，理宜補(bǔ)脾。又需養(yǎng)肺金以制木，使脾無賊邪之慮。臌脹之形成，本在于脾虛，標(biāo)為氣血痰水相互膠結(jié)，治療上既要健脾，又需調(diào)氣血、祛濕利水。

一診選擇五苓散合小柴胡合枳術(shù)湯加減。五苓散用于太陽腑證之太陽蓄水證，也用在外有表邪，里飲形成的太陽太陰合病，其病機(jī)均為“氣不化水的蓄水證”，故可異病同治

?！督饏T要略》有云：“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之；瘦人不應(yīng)有水，而臍下悸，則水動(dòng)于下矣……”本患者出現(xiàn)臍下悸，少腹?jié)M，是由于濕熱毒邪導(dǎo)致脾虛失運(yùn)、肝郁氣滯、膀胱氣化不利，水停下焦所致。故予生白術(shù)、澤瀉、茯苓、米仁健脾化濕、甘淡滲泄，使腸間之水從小便出。桂枝為一味溫藥，也是五苓散中的點(diǎn)睛之筆?！坝霉鹫?，下焦水氣，非陽不化也”，水為陰邪，易困阻脾陽，日久則累及腎陽，結(jié)合“益火之源，以消陰翳”的治則，我們以辛溫的桂枝，通陽化氣以利水，并促邪從少陽透達(dá)肌表，起到外疏內(nèi)利的作用。選擇小柴胡湯

，《傷寒論》提到傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，與小柴胡湯主之……或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱……與小柴胡湯主之。再加青蒿，取“蒿芩清膽湯”之意。枳術(shù)湯，源于《金匱要略》，主治脾虛氣滯-飲停心下之證，由枳實(shí)、白術(shù)組成。此處化裁以枳殼代替枳實(shí)，并重用達(dá)30 g，為浙江省中醫(yī)院徐志瑛教授治療肝硬化腹水的多年經(jīng)驗(yàn)

。兩藥合用，補(bǔ)虛扶正，祛邪化滯，用藥溫和而不傷正，體現(xiàn)了“見肝治病、當(dāng)先實(shí)脾”的治則。

這個(gè)患者多次住院，前三診，多為急癥表現(xiàn)，以急則治其標(biāo)的原則，治擬清熱解毒,和解少陽。此后隨訪，病情相對(duì)穩(wěn)定，根據(jù)“緩則治其本”的原則，當(dāng)以補(bǔ)虛扶正為法。鼓脹之為病，往往虛實(shí)錯(cuò)雜、陰陽失衡、瘀滯血結(jié)，因此補(bǔ)虛時(shí)要兼顧驅(qū)邪，驅(qū)邪時(shí)要兼顧陰陽平衡?；仡櫛纠颊叩脑\治過程，我們始終堅(jiān)持“清補(bǔ)和”的原則：①臌脹、癥積之病，急性期常來勢(shì)快、病情重、邪毒甚，故首當(dāng)清利邪毒以截?cái)嗖∏檫M(jìn)展。②肝之為病，有干犯它臟之能，一臟有病，五臟失調(diào)，氣血失和，陰陽失衡，故緩解期需調(diào)和五臟，調(diào)補(bǔ)氣血，恢復(fù)氣血陰陽之平衡。總之，從整體出發(fā)，運(yùn)用“清補(bǔ)和”之法，損其有余、補(bǔ)其不足，時(shí)時(shí)注意護(hù)元?dú)猓共∮谐雎?，使“生命之舟”盡可能持久續(xù)航。此外我們這個(gè)病案前后診斷雖然都是臌脹，但辯證治都不同，既辯病又辯證論治。

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