甘肅和青海地區(qū)226例部隊(duì)患者腎臟病臨床與病理分析

肖燎原，張 萌，王謹(jǐn)涵，何 旭，席春生

0 引 言

慢性腎臟病是我國一種常見的疾病，發(fā)病率達(dá)10.8%[1]，其發(fā)病特點(diǎn)與性別、年齡、地區(qū)、工作環(huán)境、基礎(chǔ)疾病等密切相關(guān)[2-5]?，F(xiàn)役官兵是一個(gè)特殊群體，國內(nèi)鮮有罹患腎臟病官兵的臨床與腎活檢資料報(bào)道[6-7]，我國甘肅、青海地區(qū)現(xiàn)役官兵迄今缺乏相關(guān)調(diào)查。本研究收集2016年7月至2020年6月于解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四○醫(yī)院(原蘭州軍區(qū)總醫(yī)院)行腎穿刺活檢官兵的臨床與病理資料共226例，分析其臨床及病理資料，了解甘肅、青海地區(qū)現(xiàn)役官兵腎臟病臨床與病理特點(diǎn)，為部隊(duì)官兵腎病防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年7月至2020年6月在我院住院并行腎穿刺活檢226例官兵的臨床及病理資料。腎穿刺活檢指針為原因不明的腎臟結(jié)構(gòu)損傷或(和)功能異常。其中男220例(97.35%)，女6例(2.65%)；干部48例(21.24%)，戰(zhàn)士178例(78.76%)。年齡17～56歲，平均年齡(26.8±7.4)歲，其中男性年齡(26.4±6.8)歲，女性年齡(44.3±6.8)歲；戰(zhàn)士年齡(25.5±6.4)歲，干部年齡(33.7±8.6)歲；<40歲214例(94.69%)?；顧z前病程中位數(shù)5.5周(3～28周)。

1.2 方法收集患者基線臨床資料，均來自住院病例，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、甲狀腺功能等。血尿指1500 r/min離心5 min尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>3個(gè)/高倍視野或相差顯微鏡>8000/mL。估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)通過MDRD-EPI公式計(jì)算得出。腎穿刺活檢均在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，德國全自動(dòng)活檢槍經(jīng)右腎下級獲取腎組織，腎組織標(biāo)本均送廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，均行光鏡、免疫及電鏡檢查。光鏡標(biāo)本分別行HE、PAS、PASM和Masson三色染色，必要時(shí)行剛果紅、蘇丹Ⅲ染色等。免疫熒光檢測IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、輕鏈κ、輕鏈λ抗體的沉積強(qiáng)度、部位和分布特點(diǎn)，必要時(shí)行乙肝抗原染色等。病理分型參照WHO(1995)/IRS(2003)及國內(nèi)2001年《腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)》指導(dǎo)意見。間質(zhì)各項(xiàng)病變計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分，無間質(zhì)病變；1分，間質(zhì)累及范圍≤25%；2分，25%<間質(zhì)累及范圍≤50%；3分，間質(zhì)累及范圍>50%[8]。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較本組腎活檢資料以男性為主，男女比36.7∶1(P<0.01)，女性患者較男性患者尿蛋白高(P<0.05)，小管間質(zhì)損害較重(P<0.05)。與戰(zhàn)士比較,干部腎穿刺前病程較長(P<0.01)，高血脂、高血壓發(fā)病率高(P<0.01)。戰(zhàn)士較干部血尿發(fā)病率高(P<0.05)。干部與戰(zhàn)士低蛋白血癥、繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 臨床表現(xiàn)腎活檢時(shí)尿蛋白陽性188例(0.32～11.4 g/d)，血尿192例(1～4+)。腎穿刺活檢病因分布：腎小球腎炎最常見，共110例，占48.68%，其他依次為腎病綜合征(NS)56例(24.78%)、孤立性血尿30例(13.27%)、腎功能不全26例(11.50%)、急性腎損傷(AKI)4例(1.50%)。慢性腎功能不全26例中，60≤eGFR<90 mL/(min·1.732m2)17例，30≤eGFR<60 mL/(min·1.732m2)7例，15≤eGFR<30 mL/(min·1.732m2)2例。低蛋白血癥[血清白蛋白(ALB)<30 g/L]56例，嚴(yán)重低蛋白血癥(ALB<20 g/L)32例。合并高血壓45例，糖尿病6例，高脂血癥73例，繼發(fā)性甲狀腺功能減退49例。

表1 不同身份腎穿刺活檢時(shí)臨床資料比較

2.3 病理結(jié)果226例腎活檢資料，原發(fā)性腎病194例(85.84%)，繼發(fā)性腎病20例(8.85%)，遺傳性腎病6例(2.65%)，其他6例(2.65%)。原發(fā)性腎病中，IgA腎病是最常見的原發(fā)性腎病病理類型，共82例(42.27%)，其他依次為系膜增生性腎小球腎炎(mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN)52例(26.80%)、膜性腎病(membranous nephropathy，MN)26例(13.40%)、微小病變(minimal change disease，MCD)18例(9.28%)、局灶節(jié)段性腎小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS)16例(8.25%)。IgA腎病和MsPGN共占原發(fā)性腎病的69.07%。繼發(fā)性腎病中，過敏性紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN)最常見，共8例(40.0%)，其他依次為糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)6例(30.0%)、高血壓腎病3例(15.0%)、痛風(fēng)性腎病2例(10.0%)、狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)1例(5.0%)。遺傳性腎病6例中，Aloprt綜合征1例，薄基底膜腎病(thin basement membrane nephropathy，TBMN)5例。其他病因6例，包括急性間質(zhì)性腎炎2例，急性感染后腎小球腎炎4例。

腎小管間質(zhì)病變較輕，平均積分(1.64±0.74)分(0～7分)。年齡、高血壓、血肌酐及eGFR與腎小管損傷程度存在相關(guān)性。病理表現(xiàn)為FSGS與IgA腎病，腎小管損傷較重。尤其以年齡(r=0.274，P<0.001)、eGFR(r=-0.374，P<0.001)相關(guān)性強(qiáng)。男性、高血壓、病程長、尿蛋白多、血肌酐升高/eGFR下降者，更易出現(xiàn)腎小管損傷。

2.4 臨床與病理聯(lián)系戰(zhàn)士較干部IgA腎病(P<0.05)、HSPN(P<0.01)、遺傳性腎病(P<0.01)發(fā)病率高，而MCD(P<0.05)、FSGS(P<0.05)、DN(P<0.01)、高血壓腎病(P<0.01)發(fā)病率低，MN、MsPGN發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

226例官兵中，214例年齡<40歲(青年組)，占94.7%，12例年齡40～60歲(中年組)，占5.3%。中年組與青年組相比，原發(fā)性腎病發(fā)病率下降(P<0.05)，繼發(fā)性腎病(P<0.05)發(fā)病率增加。隨著年齡增長MN(P<0.01)、FSGS(P<0.05)、DN(P<0.05)、高血壓腎病(P<0.01)、遺傳性腎病(P<0.01)、間質(zhì)性腎炎(P<0.01)發(fā)病率升高，而IgA(P<0.05)、MsPGN(P<0.01)、MCD(P<0.01)與HSPN(P<0.01)發(fā)病率顯著下降。見表2。

不同臨床分型中，單純血尿組以IgA腎病(42.1%)及MsPGN(34.6%)為主，HSPN及TBMN發(fā)病率高于其他組(P<0.05)。輕微蛋白尿組、中等蛋白尿組以IgA腎病及為主。而大量蛋白尿組以MN、MCD為主，IgA表現(xiàn)為NS發(fā)病率低。腎功能不全組主要為IgA腎病及FSGS。見表3。

表2 不同身份及不同年齡組腎穿刺活檢病理資料比較

表3 不同臨床分型腎穿刺活檢資料

3 討 論

本研究顯示，甘肅、青海地區(qū)部隊(duì)患者行腎穿刺活檢以男性戰(zhàn)士為主，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[6-7]，這與部隊(duì)人員構(gòu)成相一致。戰(zhàn)士、干部腎穿刺前病程分為4.84周、7.11周(P<0.01)，戰(zhàn)士與干部單純血尿腎穿刺人數(shù)比為26∶4(P<0.01)，可以看出戰(zhàn)士較干部腎穿刺活檢更積極，特別是腎穿刺指針不強(qiáng)時(shí)，戰(zhàn)士更能接受腎穿刺活檢，這可能與戰(zhàn)士訓(xùn)練強(qiáng)度大，腎穿刺活檢后可以短期脫離高強(qiáng)度訓(xùn)練(1個(gè)月以上)，而干部對職業(yè)發(fā)展考慮較多相關(guān)。干部較戰(zhàn)士高血壓、高脂血癥發(fā)病率高(P<0.01)，與干部較戰(zhàn)士年齡大相關(guān)，隨著年齡增加，高血壓、高血脂發(fā)病率升高。

本研究顯示，腎穿刺臨床資料中，腎炎綜合征占60.94%、NS占24.78%、腎功能不全占11.50%，而王艷秋等[9]對1562例普通人群腎穿刺活檢資料分析，腎炎綜合征占28.68%、NS42.38%、腎功能不全10.19%，房愛菊等[10]對9825例普通人群腎穿刺活檢資料分析，腎炎綜合征占32.58%、NS40.52%、腎功能不全8.13%，發(fā)現(xiàn)普通人群NS為首位病因，而官兵腎炎綜合征為首位病因，其原因與官兵腎穿刺時(shí)臨床表現(xiàn)較普通人群輕、醫(yī)療保障政策(醫(yī)療費(fèi)全免、評殘、病退)好、疾病早期行腎穿刺活檢相關(guān)。最常見的腎穿刺病理檢查結(jié)果是原發(fā)性腎病(85.84%)，其次是繼發(fā)性腎病(8.85%)，遺傳性腎病(2.65%)也不少見。與我國普通人群，及其他國家、地區(qū)報(bào)道的研究結(jié)果一致[11-15]。王艷等[16]研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性、繼發(fā)性腎病占比分別為75.71%、24.29%，華錦程等[17]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病占比分別為 72.64%、27.3%。官兵繼發(fā)性腎病遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于普通人群，其與官兵以青年男性為主，身體素質(zhì)好，糖尿病、狼瘡(女性多見)、高血壓等繼發(fā)性因素暴露少相關(guān)。原發(fā)性腎病中，各病理類型發(fā)病率分別為：IgA腎病42.27%，MsPGN26.80%，MN13.40%，MCD9.28%，F(xiàn)SGS 8.25%。IgA腎病為最常見的病理類型，與既往中國、韓國、日本的報(bào)道一致[18-19]。這與普通人群相一致。本研究中MN的發(fā)生率(13.4%)較低，與張德偉等[6]、周柱亮等[7]報(bào)道相符，考慮其原因可能與MN多見于中老年，而官兵多為青年人相關(guān)。

研究報(bào)道繼發(fā)性腎病占所有腎病發(fā)病率17.73%～21.59%[9，10，18，20]。本研究中，繼發(fā)性腎病發(fā)病率較低，僅占8.85%。最常見的繼發(fā)性腎病為HSPN占40.0%，其他依次為DN、高血壓腎病、痛風(fēng)性腎病以及LN。張德偉等[6]對208例東北官兵腎活檢資料分析，繼發(fā)性腎病最常見的是HSPN。既往普通人群報(bào)道顯示最常見的為LN[21-22]，其次為HSPN或高血壓腎病[21,23]。這可能與官兵以男性為主，而狼瘡好發(fā)于女性，男性少見，導(dǎo)致狼瘡發(fā)病率低，同樣官兵糖尿病、高血壓、感染發(fā)病率也遠(yuǎn)低于普通人群，導(dǎo)致HSPN躍升為繼發(fā)性腎病第一位病因。而西方國家的研究顯示，DN的發(fā)生率較高，考慮為西方國家的糖尿病發(fā)生率較中國高。由于本組資料中繼發(fā)性腎病樣本量較少，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)一定偏倚，這還需在后期研究中擴(kuò)大樣本量，以減少誤差。

本研究中，遺傳性腎病發(fā)病率占所有腎病2.65%。王艷秋等[9]對1562例腎穿刺活檢資料分析遺傳性腎病占0.71%，房愛菊等[10]對9825例腎穿刺活檢資料分析，遺傳性腎病僅占0.47%。提示官兵較普通人群遺傳性腎病檢出率高。

青年人中，IgA腎病為最常見的病理類型，占37.4%，其次為MsPGN,占24.3%，MN僅占10.3%，隨著年齡增長，MN的發(fā)生率升高，中老年官兵MN發(fā)病率升至33.3%，與既往報(bào)道相符[13]。不同腎穿刺活檢臨床表現(xiàn)、腎穿刺病理結(jié)果差異顯著。IgA腎病是單純血尿、腎炎綜合征最常見的病理類型，而NS最常見病理類型為MN，占37.0%，IgA腎病僅占3.7%，這與臨床病理變化及既往報(bào)道資料相符。Chen等[23]報(bào)道我國東北地區(qū)腎功能不全患者病理頻譜分別為IgA腎病和LN(其次為ANCA相關(guān)血管炎和糖尿病腎病),其中原發(fā)性腎病疾病理頻譜與本研究官兵一致，但腎功能不全官兵繼發(fā)性腎病最常見病理為高血壓腎病，亦考慮與官兵LN及ANCA相關(guān)血管炎發(fā)病率低所致。

本研究中，有17例官兵在入伍1年內(nèi)因單純血尿或輕微蛋白尿就診，占總?cè)藬?shù)7.52%，其中遺傳性腎病5例，MsPGN 5例，IgA腎病7例，多考慮為入伍前漏診，相對比例較高，為提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力，應(yīng)更嚴(yán)把新兵入伍體檢關(guān)。

綜上所述，甘肅、青海地區(qū)部隊(duì)患者腎臟病病因主要為原發(fā)性腎病，繼發(fā)性腎病發(fā)病率低于普通人群，遺傳性腎病發(fā)病率高于普通人群。原發(fā)性腎病主要病理類型為IgA腎病、MsPGN，MN、MCD、FSGS發(fā)病率較低，繼發(fā)性腎病以HSPN為主，遺傳性腎病主要為TBMN。