護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)在精神科流浪精神病病人?？谱o(hù)理中的應(yīng)用

林潤(rùn)瓊，李 峰，曾妙容，朱珊珊

流浪精神病病人是一類具有特殊性的精神疾病病人，具有缺乏家屬監(jiān)管與照護(hù)、流動(dòng)性大等特征。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)重型精神病病人有1 600萬(wàn)例，其中流浪精神病病人占比達(dá)20%～40%[1-2]。因缺乏家庭與社會(huì)支持，加之心理病理癥狀影響，流浪精神病病人存在無(wú)法預(yù)測(cè)的暴力行為，對(duì)社會(huì)安全威脅極大[3]。同時(shí)，因長(zhǎng)期流浪、缺乏有效監(jiān)管，流浪病人對(duì)社會(huì)或其他組織缺乏信任感，住院期治療、護(hù)理依從性較差，對(duì)臨床護(hù)理提出了較高要求[4]?，F(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)流浪精神病病人的研究多集中于肇事肇禍行為風(fēng)險(xiǎn)、救助管理現(xiàn)狀，缺乏對(duì)?？谱o(hù)理管理的關(guān)注，難以為臨床護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。本研究采用德?tīng)柗品?gòu)建精神科流浪精神病病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)敏感指標(biāo)，并探究其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院精神科2019年10月—2021年10月收治的100例流浪精神病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合精神和行為障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)；由各救助站、民警送至醫(yī)院；有明顯流浪特征，且流浪時(shí)間超過(guò)1個(gè)月；隨身帶有身份材料，或經(jīng)民警查詢獲得相關(guān)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能異常；合并心腦血管疾病、惡性腫瘤等重大疾病。將病人分為對(duì)照組、觀察組，每組50例。對(duì)照組：男34例，女16例；年齡(40.32±5.35)歲；病程(3.41±1.28)年；疾病類型：情感性精神障礙20例，器質(zhì)性精神障礙18例，其他精神疾病12例；入院簡(jiǎn)明精神病量表(BPRS)評(píng)分(110.43±3.28)分。觀察組：男32例，女18例；年齡(41.23±5.02)歲；病程(3.50±1.19)年；疾病類型：情感性精神障礙18例，器質(zhì)性精神障礙20例，其他精神疾病12例；BPRS評(píng)分(109.48±3.40)分。兩組病人性別、年齡、病程、疾病類型、BPRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理管理，即根據(jù)精神科專科護(hù)理制度、精神疾病護(hù)理指南制訂護(hù)士培訓(xùn)方案，以課堂教學(xué)、演示操作2種方式開(kāi)展培訓(xùn)，并通過(guò)主題情景模擬進(jìn)行考核，合格者即可參與臨床護(hù)理；編制臨床護(hù)理路徑表，所涉護(hù)理項(xiàng)目有生活護(hù)理、飲食護(hù)理、作息護(hù)理、軀體護(hù)理、心理護(hù)理及用藥指導(dǎo)，護(hù)理人員根據(jù)路徑表開(kāi)展臨床護(hù)理，并詳細(xì)記錄護(hù)理執(zhí)行情況及反饋意見(jiàn)，科室護(hù)士長(zhǎng)據(jù)表對(duì)護(hù)士工作表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并制訂護(hù)理改進(jìn)方案，督促護(hù)士執(zhí)行。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，具體如下。

1.2.1 遴選護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)

1.2.1.1 確定研究問(wèn)題 研究遵循PICO模式確定研究問(wèn)題，P指特定人群，I指干預(yù)或暴露，C指用于比較的另一種干預(yù)，O指結(jié)局。本研究中P為精神科流浪精神病病人，I為護(hù)理質(zhì)量或護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，O為指標(biāo)、敏感指標(biāo)，研究無(wú)對(duì)照組，故無(wú)C[5]。

1.2.1.2 文獻(xiàn)檢索策略 研究人員通過(guò)文獻(xiàn)檢索篩選護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)有CNKI、CBM、PubMed、Medline、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、Science Direct等，中文檢索策略為(精神科or流浪精神病病人or精神病病人)and(護(hù)理質(zhì)量or護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià))and(敏感指標(biāo)or評(píng)價(jià)指標(biāo)or指標(biāo)體系)，英文檢索策略為(psychiatry or wandering mental patients or psychiatric patients)and(care quality or evaluation of nursing quality)and(sensitive index or evaluation index or index system)；檢索時(shí)間：2017年1月至2021年。

1.2.1.3 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究?jī)?nèi)容涉及精神病病人、流浪精神病病人或精神科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)或護(hù)理敏感指標(biāo)；文獻(xiàn)類型有調(diào)查性研究、綜述、對(duì)照試驗(yàn)、專家小組建議等；文獻(xiàn)語(yǔ)言為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)容重復(fù)或相似文獻(xiàn)；指標(biāo)單一或指標(biāo)介紹不完整。

1.2.1.4 文獻(xiàn)及指標(biāo)篩選結(jié)果 研究經(jīng)文獻(xiàn)檢索、篩選得到合格文獻(xiàn)共26篇，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的閱讀提取得到一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，二級(jí)指標(biāo)10個(gè)，三級(jí)指標(biāo)32個(gè)。

1.2.2 設(shè)計(jì)專家函詢問(wèn)卷

1.2.2.1 設(shè)計(jì)首輪專家函詢問(wèn)卷 研究參照其他文獻(xiàn)設(shè)計(jì)第一輪函詢問(wèn)卷，分為2部分：第一部分包括研究背景介紹、研究意義及填寫(xiě)要求說(shuō)明、指標(biāo)評(píng)分表，指標(biāo)評(píng)分表包括文獻(xiàn)篩選所得一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)下設(shè)有不重要、一般、比較重要、重要、非常重要，對(duì)應(yīng)賦值為1～5分，專家綜合各方面判斷依據(jù)對(duì)指標(biāo)重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)；第二部分包括基礎(chǔ)信息、熟悉程度、判斷依據(jù)，基礎(chǔ)信息有專家性別、年齡、工齡、職稱、學(xué)歷等，熟悉程度包含完全不熟悉、不熟悉、比較熟悉、熟悉、很熟悉5個(gè)選項(xiàng)，對(duì)應(yīng)分值分別為0.2分、0.4分、0.6分、0.8分、1.0分，判斷依據(jù)有“理論分析、臨床經(jīng)驗(yàn)、直覺(jué)、國(guó)內(nèi)外參考文獻(xiàn)”4個(gè)維度，每維度對(duì)應(yīng)“強(qiáng)、中、弱”3項(xiàng)[6-7]。

1.2.2.2 制定指標(biāo)剔除標(biāo)準(zhǔn) 重要性評(píng)分小于4分，變異系數(shù)大于0.25，滿分率小于30%。

1.2.3 成立函詢專家組 ①專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；精神科工作年限≥10年；中級(jí)職稱及以上；表示對(duì)研究?jī)?nèi)容有興趣；能積極參與函詢。②專家基本情況：共選出函詢專家12人，其中男3人，女9人；年齡(38.20±5.28)歲；本科9人，碩士及以上3人；工作年限(13.25±2.04)年；中級(jí)10人，副高級(jí)或高級(jí)2人。

1.2.4 開(kāi)展德?tīng)柗品▽＜液?考慮函詢便利性、隱匿性，結(jié)合函詢專家要求，確定函詢方式為電子郵件，函詢周期為1周；本研究專家函詢共有3輪，第1輪為開(kāi)放式函詢，第2輪為評(píng)價(jià)式函詢，第3輪為審核式函詢，研究人員通過(guò)電子郵件向?qū)＜野l(fā)送函詢問(wèn)卷，并以短信或微信消息通知其下載郵件、填寫(xiě)問(wèn)卷，1周后對(duì)返回問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行整理，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)重要性評(píng)分、變異系數(shù)、專家意見(jiàn)，據(jù)此對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修訂，并采用修訂后指標(biāo)替換原問(wèn)卷中“指標(biāo)評(píng)分表”內(nèi)容，即可得到下一輪函詢問(wèn)卷；3輪函詢結(jié)束后研究人員對(duì)指標(biāo)進(jìn)行整理，據(jù)此構(gòu)建精神科流浪精神病病人專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系。

1.2.5 應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo) 研究在觀察組護(hù)理管理中應(yīng)用精神科流浪精神病病人專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，以護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)為依據(jù)完善護(hù)理制度、制定護(hù)士教育培訓(xùn)方案；同時(shí)，根據(jù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)敏感指標(biāo)體系中過(guò)程指標(biāo)完善臨床護(hù)理方案，細(xì)化護(hù)理評(píng)估及安全管理內(nèi)容，規(guī)范臨床護(hù)理流程及操作，并以此為依據(jù)對(duì)臨床護(hù)理進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)明確臨床護(hù)理問(wèn)題，提出改進(jìn)方法，以促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 病情狀況 干預(yù)1個(gè)月后采用BPRS量表對(duì)流浪精神病病人病情狀況進(jìn)行評(píng)估，該量表共有5個(gè)維度，分別為焦慮抑郁(4個(gè)條目)、敵對(duì)猜疑(3個(gè)條目)、缺乏活力(4個(gè)條目)、激活性(3個(gè)條目)、思維障礙(4個(gè)條目)，共有18個(gè)條目，均采取7級(jí)評(píng)分法，包括“無(wú)癥狀”“可疑”“輕度”“中度”“偏重度”“重度”“極重度”7級(jí)，對(duì)應(yīng)分值1～7分，量表總分為18～126分，評(píng)分越高則病情越嚴(yán)重[8-9]。

1.3.2 護(hù)理質(zhì)量 干預(yù)1個(gè)月后采用自制的流浪精神病病人?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表有4個(gè)維度，分別為護(hù)理評(píng)估、臨床護(hù)理、安全管理及健康教育，共有22個(gè)條目，均采取5級(jí)評(píng)分法，包括“差”“一般”“較好”“好”“非常好”5個(gè)級(jí)別，對(duì)應(yīng)分值1～5分，總分為22～110分，評(píng)分越高則護(hù)理質(zhì)量越好[10-11]。

2 結(jié)果

2.1 德?tīng)柗品▽＜液兘Y(jié)果

2.1.1 函詢專家情況 ①函詢積極性：采用問(wèn)卷回收率評(píng)價(jià)函詢積極性，第1輪、第2輪、第3輪函詢發(fā)放問(wèn)卷均為12份，回收有效問(wèn)卷共12份，問(wèn)卷回收率為100%，積極性系數(shù)為1.000。②專家權(quán)威度：專家權(quán)威度(Cr)=[熟悉程度(Cs)+判斷依據(jù)(Ca)]/2[12-13]，第1輪、第2輪函詢熟悉程度(Cs)均為0.902、判斷依據(jù)(Ca)分別為0.840和0.862，則第1輪、第2輪專家權(quán)威度分別為0.871和0.882。

2.1.2 函詢意見(jiàn)協(xié)調(diào)度 采用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)Kendall′s W評(píng)價(jià)函詢意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度，研究第1輪、第2輪函詢意見(jiàn)Kendall′s W分別為0.330和0.360，有顯著性差異(P<0.001)。

2.1.3 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)函詢結(jié)果 研究經(jīng)3輪函詢，結(jié)合專家意見(jiàn)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選、修訂后得到一級(jí)指標(biāo)3個(gè)，二級(jí)指標(biāo)8個(gè)，三級(jí)指標(biāo)27個(gè)，指標(biāo)重要性評(píng)分為4.00～4.66分，變異系數(shù)為0.043～0.115，見(jiàn)表1。

表1 精神科流浪精神病病人專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)及其重要性評(píng)分、變異系數(shù)

2.2 兩組病人BPRS評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人BPRS評(píng)分比較 單位：分

2.3 兩組病人臨床護(hù)理質(zhì)量比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人臨床護(hù)理質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

3.1 精神科流浪精神病病人?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)具有科學(xué)性 研究查閱了相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)精神科流浪精神病病人護(hù)理現(xiàn)狀，遴選流浪精神病病人專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)敏感指標(biāo)，并構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)敏感指標(biāo)體系雛形；通過(guò)3輪德?tīng)柗品▽＜液儗?duì)初選指標(biāo)進(jìn)行數(shù)次篩選、修訂，最終確立了護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)敏感指標(biāo)體系，促使評(píng)價(jià)指標(biāo)體系逐漸得到完善，構(gòu)建過(guò)程科學(xué)。研究選取高年資護(hù)士12人組建函詢專家組，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，函詢專家積極性系數(shù)為1.00，而一般認(rèn)為專家積極性系數(shù)大于0.70[14-15]，則專家積極性較高，提示函詢專家積極性高；研究第1輪、第2輪專家權(quán)威度分別為0.871和0.882，提示函詢專家具有權(quán)威性，肯定了函詢結(jié)果的可靠性。研究經(jīng)3輪專家函詢篩選所得指標(biāo)重要性評(píng)分均大于4.00分，變異系數(shù)均小于0.25，提示函詢專家意見(jiàn)集中度高，而函詢意見(jiàn)協(xié)調(diào)度系數(shù)分別0.330和0.360，且χ2檢驗(yàn)顯示P值均為0.000，提示函詢意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度高，表明函詢結(jié)果可靠[16-17]。

3.2 精神科流浪精神病病人?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用效果評(píng)價(jià) 研究結(jié)果顯示，觀察組病人BPRS量表各維度評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組病人護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。研究構(gòu)建的精神科流浪精神病病人?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系包含結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，結(jié)構(gòu)指標(biāo)包含護(hù)理制度、護(hù)士管理2個(gè)二級(jí)指標(biāo)，能強(qiáng)化護(hù)理制度落實(shí)與護(hù)士管理培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量提高有促進(jìn)作用；研究過(guò)程指標(biāo)下設(shè)護(hù)理評(píng)估、臨床護(hù)理、安全管理、健康教育4個(gè)二級(jí)指標(biāo)，其中護(hù)理評(píng)估包含生物學(xué)因素評(píng)估、癥狀評(píng)估、危險(xiǎn)行為評(píng)估、心理社會(huì)因素評(píng)估，能實(shí)現(xiàn)對(duì)病人病情的有效評(píng)估，加之“心理護(hù)理”“睡眠護(hù)理”“功能訓(xùn)練”“服藥管理”“物理治療”，能強(qiáng)化臨床治療效果，改善病人機(jī)體功能，可消除焦慮抑郁、緩解思維障礙，對(duì)病情恢復(fù)有促進(jìn)作用[18-19]；同時(shí)，通過(guò)“安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)”能明確流浪精神病病人住院期危險(xiǎn)行為發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)此分級(jí)，并開(kāi)展安全巡視管理、保護(hù)性約束與隔離管理，能減少跌倒、自傷等危險(xiǎn)行為，改善安全管理質(zhì)量。崔亞萍等[20-21]研究顯示，精神科護(hù)理不良事件發(fā)生率達(dá)到了30.40%，其中跌倒、墜床、自傷事件占比大，且精神科護(hù)士安全管理認(rèn)知、行為水平仍有待提高，主要表現(xiàn)在安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)、保護(hù)性約束與隔離管理等方面，故需加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)、完善相關(guān)管理制度。此外，研究將“病情恢復(fù)”“社會(huì)功能”“?？谱o(hù)理質(zhì)量”等3級(jí)指標(biāo)納入結(jié)果指標(biāo)，為臨床護(hù)理評(píng)價(jià)提供參考指標(biāo)，為臨床護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)，有助于提高流浪精神病病人?？谱o(hù)理質(zhì)量[22]。

綜上所述，護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)在精神科流浪精神病病人?？谱o(hù)理中的應(yīng)用，能改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)病人病情恢復(fù)。