1例妊娠合并重度肺動脈高壓并發(fā)產后精神障礙病人的多學科診療和護理

李粉娜，林麗霞

肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension,PAH)為各種原因導致肺血管阻力持續(xù)增加，在海平面狀態(tài)下、靜息時經右心導管測量肺動脈平均壓(mPAH)≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[1]。近年來，雖隨著靶向治療藥物的發(fā)展與應用，妊娠合并肺動脈高壓的死亡率仍高達9%～30%[2-3]，肺動脈高壓危象、肺血栓形成和右心衰竭是其最常見的死亡原因。根據(jù)2018年歐洲心臟病學會(ESC)妊娠心血管疾病管理指南，肺動脈高壓屬于妊娠禁忌證[4]。產后精神障礙(postpartum psychosis disorders,PPD)為產婦在分娩后6周內出現(xiàn)分娩相關的行為和精神障礙，表現(xiàn)為情緒異常高漲或低落、睡眠減少、易怒、狂躁、嚴重時有自殺或傷嬰行為[5]。以上臨床特點給產婦帶來嚴重的精神傷害并加重肺動脈高壓病情，可能影響家庭和睦和嬰兒成長。我科于2021年6月收治了1例妊娠合并重度肺動脈高壓的孕婦，經過多學科診療和嚴密的監(jiān)護，順利行剖宮產手術，產下一活嬰，產后病人出現(xiàn)精神障礙，經過精心的治療和護理，病人順利康復出院?，F(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

病人，31歲，此次懷孕為自然受孕，末次月經為2021年1月5日，預產期為2021年10月12日，孕1產0。妊娠14+周出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽，夜間加重，需要墊高2個枕頭才能入睡，伴活動后出現(xiàn)氣促。病人輾轉于各醫(yī)院求醫(yī)治療，2021年6月25日至我院產科門診就診，入住心臟急危重癥監(jiān)護室(CCU)，診斷為妊娠合并重度肺動脈高壓；心功能Ⅱ級(NYHA分級)；宮內妊娠24+3周單活胎。心臟彩超提示：重度肺動脈高壓，肺動脈收縮壓為109 mmHg，考慮特發(fā)性肺動脈高壓。入室后組織心內科、心外科、麻醉科、產科、新生兒科、體外循環(huán)組多學科會診，妊娠合并重度肺動脈高壓屬于妊娠禁忌，強烈建議其終止妊娠，病人及其家屬要求繼續(xù)妊娠，接受一切不良結局，反復溝通無效。治療為西地那非口服和曲前列尼爾持續(xù)皮下泵入聯(lián)合降肺壓，低分子肝素皮下注射預防性抗凝，低流量吸氧；2021年7月22日再次組織多學科會診，考慮孕28+周已進入圍生期，胎兒可存活，建議終止妊娠，病人知情同意后于當天行羊膜腔內灌注術，使用地塞米松促進胎兒肺成熟。7月26日由麻醉科、心內科、產科、新生兒科、體外循環(huán)組(待命)協(xié)助下，全身麻醉方式下行剖宮產術，產一活嬰，阿氏(Apgar)評分為8分(呼吸、肌力各扣1分)，體重為1 215 g，新生兒科醫(yī)生在場對胎兒進行搶救，予保溫、氣管插管，轉新生兒科重癥監(jiān)護室(NICU)。病人術后帶氣管插管轉回CCU繼續(xù)接受監(jiān)護，2021年7月31日病人及家屬出于經濟原因考慮要求到心內科普通病區(qū)監(jiān)護，8月8日要求出院。2021年8月13日病人出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、容易發(fā)脾氣、哭泣、睡眠減少、寫遺書等行為，再次入住心內科，經精神科會診，診斷為產后精神障礙，給予積極心理支持，排解其焦慮抑郁情緒，經藥物、心理干預，病人情緒及行為恢復穩(wěn)定后，無心悸、氣促，8月17日辦理出院。

2 護理

2.1 病情觀察 肺血管重構如內膜損傷等導致肺血管管腔進行性狹窄、閉塞，肺血管阻力升高，進而導致右心后負荷增加、機體耗氧增加等，可導致右心衰竭甚至死亡[6]。而妊娠時母體耗氧增加，故發(fā)生低氧血癥的風險隨之增高，可出現(xiàn)胎兒宮內窘迫或胎死宮內的不良后果。妊娠合并重度肺動脈高壓，血容量的增加加重了心臟負擔，病情危重，隨時有猝死的可能。該病人臥床休息時心率波動于101～110/min，情緒激動時心率波動于130～140/min，末梢循環(huán)血氧飽和度為95%～98%，遵醫(yī)囑給予雙鼻導管低流量吸氧。護理時護士應加強巡視，囑其臥床休息，取左側臥位，增加胎兒供氧，關注其末梢循環(huán)血氧飽和度情況，觀察其有無面色發(fā)紺、憋氣、缺氧等情況。密切觀察病人心率情況，及時、準確記錄病人的出入量，與醫(yī)生有效溝通，按醫(yī)囑使用利尿劑，減輕心臟負擔，警惕右心心力衰竭發(fā)作誘發(fā)猝死。

2.2 靶向藥物護理 肺動脈高壓是一種罕見且威脅生命的疾病，病情進展快，通過藥物治療可以延緩其進程，減輕癥狀負擔，提高病人的活動耐量和生活質量[7]。前列環(huán)素是全球第一個獲得批準的肺動脈高壓靶向藥物，臨床上常用曲前列尼爾，是一線治療藥物和搶救用物。曲前列尼爾起始劑量為1.25 ng/(kg·min)，前4周每周增加1.25 ng/(kg·min)，4周后每周可增加2.5 ng/(kg·min)[8]。持續(xù)皮下注射是通過皮下注射泵將曲前列尼爾通過輸液延長管和埋置在皮下的針頭注入體內的一種給藥方式。西地那非和他達拉非為口服鳥苷酸環(huán)化酶激活劑，可以改善肺血流動力學。本例病人在治療上使用曲前列尼爾泵皮下注射和口服鳥苷酸環(huán)化酶激活劑聯(lián)合降肺壓。護理時，因考慮其為孕婦，埋置針頭選擇的注射部位為右上臂，避開腹部，治療期間密切觀察病人皮下注射部位皮膚有無出現(xiàn)疼痛和紅腫的局部不良反應。每次增加曲前列尼爾泵注射速率時，病人出現(xiàn)頭暈、惡心的不耐受反應，減少泵入劑量后可緩解；護理時應密切關注病人的血壓情況，保持用藥管路通暢，避免出現(xiàn)反折造成藥物停止輸注，或誤碰微量泵而改變給藥速度，更換儲藥器時必須反折輸液延長管，儲藥器更換完畢應緩慢松開延長管，按制造商要求緩慢松開時間大于1 min。

2.3 抗凝護理 妊娠時因激素和血流動力學的改變，血液處于高凝狀態(tài)，增加了血栓形成的風險，而肺血栓形成會進一步加重肺動脈高壓。本例病人入院后開始每日使用低分子肝素皮下注射預防性抗凝。護理時護理人員有計劃安排皮下注射部位，治療期間未出現(xiàn)皮下瘀斑、硬結的情況；同時，責任護士應密切觀察病人意識、瞳孔，警惕顱內出血；觀察病人有無咳血痰或咯血；觀察其二便的顏色，警惕泌尿系統(tǒng)或消化系統(tǒng)出血，每班交接班時檢查其有無出現(xiàn)皮下瘀斑的情況。責任護士每日指導并督促其行踝泵運動，預防下肢深靜脈血栓形成。本例病人住院期間未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，未出現(xiàn)肺血栓形成進一步加重肺動脈高壓。

2.4 心理護理 有研究表明，孕婦的心理狀況對妊娠有直接影響。病人情緒的波動可影響其血壓和心率，加重疾病進展[9]。而妊娠合并重度肺動脈高壓病情危重，疾病進展決定能夠繼續(xù)妊娠。護士發(fā)現(xiàn)病人入室后情緒低落，主動與病人進行溝通，耐心傾聽，了解到病人的壓力源主要來源：①院外求醫(yī)時間較長，且病情危重，終止妊娠可能會導致家庭破碎；②病情重隨時有猝死的風險；③需要入住監(jiān)護病區(qū)，而監(jiān)護病房費用昂貴，目前曲前列尼爾尚未列入醫(yī)療保險范疇，家里的經濟收入來源僅有丈夫的工資，經濟壓力巨大。了解病人的憂慮后，護士對病人進行疾病相關知識宣教，并對病人進行心理安慰，緩解其焦慮、低落的情緒。醫(yī)生、護士與病人家屬進行溝通，建議親屬聯(lián)系病人時避開提及醫(yī)療費用，展現(xiàn)積極、樂觀的心態(tài)。引導家屬關注孕婦的心理感受，對話時避免過分關注胎兒情況而忽視對孕婦的關懷，鼓勵通過手機視頻探視的方式加強對病人的社會支持和情感支持。

2.5 產后護理 妊娠32～34周、分娩期和產后3 d心臟負擔加重，最容易出現(xiàn)心力衰竭，是最危險的時期[10]。病人分娩時因病情需要麻醉方式為全身麻醉，而全身麻醉是母體死亡的高危因素之一[11]。分娩期是心臟負擔最重的時期，病人在產科、心內科、麻醉科、體外膜肺氧合團隊、新生兒科等多學科團隊嚴密監(jiān)護下，順利行剖宮產術，產下一活嬰。術后返回監(jiān)護病區(qū)，護理時嚴密監(jiān)測病人生命體征、意識。病人于術后2 h轉清，順利撤下呼吸機，雙鼻導管低流量給氧。產后子宮收縮復舊，部分血液回到心臟，儲留在組織間隙的液體也逐漸回到體循環(huán)，造成血容量繼續(xù)增加。產后第2天病人心率波動在110～120/min，主訴氣促，護士立即給予搖高床頭，調高氧流量4～6 L/min，醫(yī)生使用B超評估容量，加強利尿后氣促癥狀可緩解。護理時護士應提高預判能力，嚴密監(jiān)測其心率、血壓、呼吸、血氧、24 h出入量情況，早期發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，積極干預，能有效避免病情惡化。

2.6 精神障礙的護理 產后精神障礙發(fā)病率高達為15%～20%，包括產后精神病、產后抑郁癥、產后憂郁癥等[12]。尚未有明確的發(fā)病機制，大多研究表明與生理、心理、社會因素綜合相關[13]。出院5 d后因情緒、行為不穩(wěn)定病人要求再次入院，入室后出現(xiàn)狂躁行為，對治療、護理不配合，經精神科會診后診斷為產后精神障礙。治療上給予奧氮平、德巴金、勞拉西泮口服，出現(xiàn)狂躁行為時遵醫(yī)囑使用氟哌啶醇針靜脈注射。護士與病人溝通后了解到新生兒在NICU，病人有嚴重的愧疚感；病人家屬對新生兒的關心多于產婦，心情沮喪。護士在護理該病人時可以著重從中協(xié)調好病人的家庭關系，鼓勵病人丈夫多關心產婦。有研究表明，丈夫的關心、愛護會極大鼓舞產婦調整好心理狀態(tài)[14]。另外，營造安靜、溫馨的休息環(huán)境有利于產婦保持情緒穩(wěn)定。醫(yī)生、護士強化對病人疾病相關知識教育，并了解新生兒在NICU的情況，及時與產婦共享，緩解其憂慮情緒。另外，病人有寫遺書行為，護理人員應警惕其自傷、自殺行為，禁止其在病區(qū)放置利器，如剪刀、水果刀等，要求24 h留家屬陪護，若陪護人員有事離開病區(qū)，需要征得醫(yī)護人員的同意。經過早期、積極的干預，病人能保持情緒穩(wěn)定，配合治療，最終康復出院。

2.7 健康教育 本例病人為重度肺動脈高壓病人，出院后仍需要攜帶皮下注射泵注射曲前列尼爾，護士應示范注射泵的使用方法，指導病人對藥物不良反應的觀察。病人本次懷孕為自然受孕，繼發(fā)重度肺動脈高壓，因病人拒絕行絕孕術，建議病人出院后應嚴格避孕。此外，護士應建議病人保持心情愉快，避免情緒激動或沮喪，保證良好的作息時間和充足的睡眠。飲食上，建議優(yōu)質蛋白、高維生素、清淡、易消化的低鹽、低脂飲食以增加機體抵抗力。根據(jù)病人自身情況和心臟康復師的建議，出院后適量鍛煉身體，循序漸進，以不感到疲勞為宜，避免劇烈運動。囑病人定期到心內科、精神科隨診。

綜上所述，妊娠合并重度肺動脈高壓病人病情危重，此次順利出院，離不開心內科、產科、心外科、麻醉科、體外循環(huán)組、精神科成熟的多學科協(xié)作，其中包括全程心臟?？票O(jiān)護、全面的生產前評估、圍術期的胎兒監(jiān)護及分娩后的新生兒重癥監(jiān)護，產后對產婦的心理干預。而護理工作貫穿在整個孕期、產褥期管理過程中，是多學科團隊管理的重要組成部分。在診療過程中護理人員需要分階段、有重點地做好病人的病情觀察，還需做好病人的心理護理，提高預判能力，避免病情惡化。