臨床決策支持系統(tǒng)在2型糖尿病護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

張秋悅，張 馨，馬曉萌，張文君，賈萬(wàn)順，許翠萍

2016年世界衛(wèi)生組織全球糖尿病報(bào)告指出，2014年全球估計(jì)有4.22億人患有糖尿病，50%以上為2型糖尿病病人[1]。據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南2020版顯示，我國(guó)2型糖尿病發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)，2017年達(dá)到11.7%[2]。糖尿病作為一種慢性疾病，需終身治療，且易誘發(fā)糖尿病腎病、糖尿病周圍血管病變、糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變等一系列并發(fā)癥[3]，其不僅嚴(yán)重威脅人類的健康，顯著影響病人的生活質(zhì)量，還給社會(huì)和家庭造成極大的經(jīng)濟(jì)壓力和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為各國(guó)家地區(qū)的防治重點(diǎn)[4]。因此，對(duì)2型糖尿病病人進(jìn)行全面系統(tǒng)的治療和護(hù)理非常重要。近年來(lái)，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)已在糖尿病的診斷和防治中進(jìn)行應(yīng)用，而臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support system,CDSS)是一重要的手段之一[5-6]。CDSS是指能為醫(yī)生和護(hù)士的診療及護(hù)理工作提供決策支持和幫助的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。CDSS運(yùn)用專家系統(tǒng)的設(shè)計(jì)原理和方法，模擬醫(yī)學(xué)專家診斷和治療疾病思維過(guò)程的計(jì)算機(jī)程序，幫助醫(yī)生和護(hù)士解決復(fù)雜的臨床問(wèn)題，是醫(yī)護(hù)人員診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防病人健康問(wèn)題的輔助工具。本研究對(duì)CDSS在2型糖尿病護(hù)理中的應(yīng)用和研究進(jìn)行綜述，旨在為開發(fā)更為全面、系統(tǒng)的2型糖尿病CDSS提供新思路。

1 2型糖尿病CDSS的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 發(fā)達(dá)國(guó)家2型糖尿病CDSS的發(fā)展現(xiàn)狀 CDSS在美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家的公共衛(wèi)生、醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)等領(lǐng)域已經(jīng)發(fā)展較為成熟[7]，已將互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)療衛(wèi)生的許多領(lǐng)域。

目前發(fā)達(dá)國(guó)家針對(duì)2型糖尿病CDSS的開發(fā)主要包括：降糖藥物及胰島素的使用決策[8-9]，預(yù)防2型糖尿病病人低血糖反應(yīng)的發(fā)生[10]，延緩糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等并發(fā)癥的發(fā)生[10]等，涵蓋了糖尿病病人藥物選擇、并發(fā)癥的延緩以及提高病人自我管理能力等的整個(gè)診療護(hù)理流程。上述CDSS包括輔助診斷、輔助決策、提示與報(bào)警、基于指南給予治療方案的建議和護(hù)理方案的制訂、報(bào)告的識(shí)別和解讀等功能。

1.2 我國(guó)2型糖尿病CDSS的發(fā)展現(xiàn)狀 我國(guó)糖尿病信息化建設(shè)發(fā)展相對(duì)較晚。鄧藝等[11]基于當(dāng)時(shí)糖尿病病人的診療數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)資源，設(shè)計(jì)出糖尿病臨床用藥的CDSS，幫助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行降糖藥物的決策輔助。彭柳芬等[12]采用醫(yī)院信息系統(tǒng)構(gòu)建數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，在數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)的基礎(chǔ)上利用決策樹判斷糖尿病的分型，使用頻數(shù)計(jì)算法分析病人患某種類型糖尿病的概率。施俊華等[13]對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取和集合，建立電子病例數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，基于BP人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)判斷糖尿病病人過(guò)早死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。陳瀲[14]利用多維分析研發(fā)糖尿病診斷、用藥等的輔助決策，提出了基于時(shí)間窗口的糖尿病頻繁就醫(yī)模式。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)研究者分別在糖尿病用藥決策輔助、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)等方面構(gòu)建出信息化平臺(tái)，并且部分平臺(tái)已實(shí)現(xiàn)決策輔助、提示預(yù)警等功能。但是我國(guó)2型糖尿病CDSS還處于研究的初級(jí)階段，平臺(tái)構(gòu)建局限于實(shí)驗(yàn)室研究，暫未將其應(yīng)用到臨床醫(yī)療和護(hù)理工作中。

2 CDSS在2型糖尿病診療和護(hù)理中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

2.1 為醫(yī)護(hù)人員提供準(zhǔn)確的用藥決策 對(duì)2型糖尿病病人來(lái)說(shuō)，早期降糖方案的制訂尤為重要，但降糖藥物及胰島素的選擇存在一定的主觀性，利用基于大數(shù)據(jù)的信息化CDSS幫助用藥決策，可以提高醫(yī)護(hù)人員的用藥準(zhǔn)確性，延緩病人疾病的發(fā)展，改善病人的結(jié)局。

Sun等[8]提出一種整合臨床知識(shí)和病人數(shù)據(jù)的CDSS，為2型糖尿病病人提供標(biāo)準(zhǔn)化(即與指南一致)和個(gè)性化(即與病人的真實(shí)數(shù)據(jù)一致)的藥物推薦。系統(tǒng)根據(jù)臨床指南可以為符合某些臨床條件的病人提供幾種候選藥物或藥物組合，綜合病人的疾病情況對(duì)這些候選藥物進(jìn)行優(yōu)先級(jí)的排列。研究結(jié)果顯示應(yīng)用CDSS推薦的藥物在病人的血糖控制方面得到了更好的臨床結(jié)果，其不僅提高了病人血糖控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)率，還實(shí)現(xiàn)了病人個(gè)性化藥物推薦。Wexler等[15]研發(fā)的CDSS，提供了與胰島素劑量計(jì)算器相連的輔助決策系統(tǒng)，并根據(jù)病人的葡萄糖水平和營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)醫(yī)護(hù)人員發(fā)出警報(bào)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，此CDSS可降低病人糖化血紅蛋白水平，減少胰島素劑量，從而進(jìn)一步提高2型糖尿病住院病人的護(hù)理質(zhì)量。

2.2 提高病人自我管理能力 世界衛(wèi)生組織報(bào)告稱，在發(fā)達(dá)國(guó)家，慢性病病人自我管理達(dá)標(biāo)率平均只有50%，在發(fā)展中國(guó)家甚至更低[16]。自我管理能力差、血糖控制不佳是導(dǎo)致2型糖尿病病人并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的重要原因之一。因此，對(duì)于2型糖尿病病人的預(yù)防尤為重要。將信息化的CDSS應(yīng)用于2型糖尿病病人的治療和護(hù)理中，可以幫助護(hù)士為病人制定個(gè)性化的自我管理措施，提升決策的水平，進(jìn)而提高2型糖尿病病人的自我管理能力。

Laleci Erturkmen等[17]基于指南和病人的病情建立了病人授權(quán)平臺(tái)，為2型糖尿病病人提供個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。平臺(tái)持續(xù)收集病人的反饋信息，記錄病人的活動(dòng)和遇到的問(wèn)題，通過(guò)在線問(wèn)卷監(jiān)測(cè)病人的風(fēng)險(xiǎn)因素，并在醫(yī)護(hù)人員和病人之間建立雙向溝通，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)向病人反饋?zhàn)晕夜芾磉^(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)。Alonso-Domínguez等[18]利用信息化技術(shù)開發(fā)了血糖管理的應(yīng)用程序，包括醫(yī)療監(jiān)控、發(fā)送警報(bào)、血糖記錄、飲食習(xí)慣和身體活動(dòng)等功能。結(jié)果顯示，該系統(tǒng)可使病人的生活方式有所改善，體重下降，體力活動(dòng)增加，自我管理能力大幅度提高。Ribu等[19]開發(fā)集成監(jiān)控和個(gè)性化反饋功能的交互系統(tǒng)，該系統(tǒng)集飲食習(xí)慣登記系統(tǒng)、血糖數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)、體力活動(dòng)登記系統(tǒng)、個(gè)人目標(biāo)設(shè)定系統(tǒng)、以及綜合信息系統(tǒng)于一體。經(jīng)測(cè)試該系統(tǒng)可有效降低病人糖化血紅蛋白水平，提高病人健康相關(guān)生活質(zhì)量，降低病人的成本效益，證實(shí)了CDSS能有效提高病人自我管理能力。

2.3 防止入院病人發(fā)生低血糖反應(yīng) 日常生活中2型糖尿病病人易發(fā)生低血糖反應(yīng)，嚴(yán)重情況則危及生命，需要醫(yī)護(hù)人員的重視，并且其已成為病人血糖控制不佳的主要危險(xiǎn)因素之一。低血糖可產(chǎn)生一系列的臨床癥狀甚至危及生命，也是血糖不能有效控制的重要原因之一，應(yīng)尤其引起重視[2]。因此，正確應(yīng)用降糖藥物及計(jì)算胰島素用量能有效降低低血糖反應(yīng)的發(fā)生。Spat等[10]針對(duì)2型糖尿病病人低血糖反應(yīng)研發(fā)了一種交互式的CDSS，病人使用CDSS計(jì)算胰島素用量，避免了人工胰島素劑量計(jì)算錯(cuò)誤。此外，醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)該系統(tǒng)來(lái)判斷病人因使用降糖藥物而導(dǎo)致低血糖反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，并且推算病人個(gè)體化降糖方案的利弊，從而給病人提供降糖方案的建議。通過(guò)大樣本多中心的研究證實(shí)，該CDSS可有效降低因降糖方案不合理引起的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 提高病人的運(yùn)動(dòng)依從性 肥胖和缺乏運(yùn)動(dòng)在2型糖尿病的病因中起著非常重要的作用，運(yùn)動(dòng)對(duì)葡萄糖代謝和胰島素抵抗有積極的作用[20]。規(guī)律的鍛煉是一種預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的有效措施，并已被證明對(duì)血糖控制有積極的影響[21]。Ozdemir等[22]基于人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)設(shè)計(jì)并開發(fā)一種CDSS，可為2型糖尿病病人制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃，還將有效管理發(fā)生在肌肉骨骼系統(tǒng)的并發(fā)癥和運(yùn)動(dòng)功能障礙。馮新瑋等[23]針對(duì)2型糖尿病病人開發(fā)出一種健康管理軟件，即將病人血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)錄入軟件中，針對(duì)每例病人的情況給予個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，顯著提高了2型糖尿病病人的運(yùn)動(dòng)依從性，進(jìn)而有效提高了病人的自我血糖管理能力。

2.5 延緩并發(fā)癥的發(fā)生 2型糖尿病病人因病程長(zhǎng)、自我管理依從性差、血糖控制不穩(wěn)定等原因，常引起多種慢性并發(fā)癥的發(fā)生。目前糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病周圍血管病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等，已成為2型糖尿病病人致殘和致死的重要原因之一[24]。因此，2型糖尿病病人并發(fā)癥防治是控制病情、降低病人致殘致死率的關(guān)鍵措施。

2.5.1 CDSS在糖尿病腎病中的應(yīng)用 我國(guó)20%～40%的2型糖尿病病人合并糖尿病腎病[25]，目前已經(jīng)成為慢性腎臟疾病和終末期腎病的主要原因[26]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2型糖尿病合并慢性腎臟疾病的年治療費(fèi)用比無(wú)慢性腎臟疾病的2型糖尿病病人高出49%[27]。Zahanova等[28]基于病人數(shù)據(jù)與臨床實(shí)踐指南開發(fā)出一款CDSS，對(duì)2型糖尿病病人的糖尿病相關(guān)腎病進(jìn)行早期篩查，通過(guò)回顧性圖表審查收集評(píng)估數(shù)據(jù)，以確定對(duì)并發(fā)癥和合并癥的篩查是否足夠。結(jié)果顯示，CDSS對(duì)提高糖尿病腎病的正確篩查率起到積極作用，同時(shí)過(guò)度篩查和篩查不足的情況有所降低。

2.5.2 CDSS在糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabticperipheral neuropathy,DPN)中的應(yīng)用 DPN是指糖尿病病人發(fā)生神經(jīng)損傷[2]。最易影響四肢，如足部，并可導(dǎo)致周圍血管疾病、畸形、感染、潰瘍，甚至截肢，極大地降低了病人的生活質(zhì)量[29]。大多數(shù)病人可能會(huì)錯(cuò)過(guò)DNP的診斷。Romero-Aroca等[30]基于紅外成像測(cè)量熱調(diào)節(jié)和生物熱建模的結(jié)果開發(fā)出一種早期診斷DNP的CDSS，經(jīng)證實(shí)該CDSS對(duì)于早期預(yù)測(cè)和診斷DNP有顯著的效果，極大減少了DNP的漏診和誤診。

2.5.3 CDSS糖尿病視網(wǎng)膜病變中的應(yīng)用進(jìn)展 Avendao-Valencia等[31]利用模糊森林圖建立CDSS，在病人中篩選出一個(gè)糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)測(cè)值。此外，CDSS能根據(jù)計(jì)算出的風(fēng)險(xiǎn)置信區(qū)間為每例病人提供個(gè)性化的篩查方案，有效提高了糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查準(zhǔn)確率。其團(tuán)隊(duì)還開發(fā)出基于眼動(dòng)追蹤方法診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變的CDSS。結(jié)果顯示，CDSS對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變的輔助診斷準(zhǔn)確率可高達(dá)95%。明顯提高了糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷效率，優(yōu)化了資源利用，進(jìn)而可有效改善病人預(yù)后。

3 CDSS在2型糖尿病護(hù)理領(lǐng)域存在的問(wèn)題

綜上所述，目前國(guó)內(nèi)外研究者在2型糖尿病病人CDSS建設(shè)方面已進(jìn)行相關(guān)研究，但仍存在部分局限性：①目前國(guó)內(nèi)2型糖尿病CDSS相關(guān)研究較少，平臺(tái)仍局限在實(shí)驗(yàn)室領(lǐng)域，沒用真正應(yīng)用到臨床的醫(yī)療和護(hù)理工作中來(lái)，從而導(dǎo)致CDSS的實(shí)用性不強(qiáng)，推廣度較差。②國(guó)內(nèi)外所研發(fā)的一系列CDSS僅僅局限于一種特定的癥狀或階段，尚缺乏對(duì)于2型糖尿病病人全面的管理系統(tǒng)。③國(guó)內(nèi)外尚未研發(fā)出專屬于護(hù)理的CDSS，大部分護(hù)理相關(guān)CDSS從屬于醫(yī)療CDSS。④大部分CDSS的臨床指南并不權(quán)威，CDSS的科學(xué)性和權(quán)威性存在不足。⑤鑒于技術(shù)、安全等關(guān)系，目前開發(fā)的CDSS只能在本院訪問(wèn)和使用，沒有訪問(wèn)權(quán)限的機(jī)構(gòu)無(wú)法正常使用，信息無(wú)法在醫(yī)院之間共享，不利于信息化建設(shè)的發(fā)展，不利于CDSS的推廣和整合。

4 小結(jié)與展望

21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)開始加快信息化建設(shè)，護(hù)理信息化發(fā)展推動(dòng)了護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，改變了傳統(tǒng)的護(hù)理工作模式，這提高了護(hù)理人員的工作效率，降低了勞動(dòng)力的輸出[32]。CDSS在我國(guó)的研究和應(yīng)用尚處于起步階段，信息資源無(wú)法共享，全面完整的2型糖尿病護(hù)理CDSS有待開發(fā)，因此建立完整的、信息共享的CDSS成為我國(guó)護(hù)理信息系統(tǒng)建設(shè)和發(fā)展的新方向。本文通過(guò)介紹國(guó)內(nèi)外CDSS的研究和應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為開發(fā)更為專業(yè)、系統(tǒng)的2型糖尿病CDSS提供新思路。